Диагностика и лечение при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови

Аннотация

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови - достаточно сложная патология, сопровождающаяся разнонаправленными сдвигами в общем гемостазе. В статье приведены диагностический алгоритм и тактика лечения в зависимости от стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови.

Полный текст

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) - неспецифическая общебиологическая реакция организма, возникающая в ответ на изменения гемо- и гомеостаза организма вследствие шока, кровопотери, травмы, инфекций и других воздействий, проявляющаяся тяжёлыми прогрессирующими нарушениями гемостаза. ДВС протекает в четыре стадии: I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; II - нарастающая коагулопатия и тромбоцитопения, сопровождающаяся разнонаправленными сдвигами в общем гемостазе; III - глубокая гипокоагуляция; IV - восстановление. II стадию ДВС нередко трудно диагностировать в связи с разнонаправленностью сдвигов в гемостазе. Повышение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибрина (ПДФ) свидетельствует о гиперкоагуляции, в то время как увеличение времени свёртывания крови, тромбинового, протромбинового времени и содержания фибриногена - о гипокоагуляции. Одним из достоверных диагностических показателей гемостаза и фибринолиза служит интегральный индекс тромбоэластографии (ИИТ), позволяющий чётко дифференцировать гипо- и гиперкоагуляционные процессы. Вычисляют ИИТ по формуле: ИИТ= R (мин) × К (мин) mA (мм) где R - время свёртываемости крови, К - время образования сгустка, mA - плотность сгустка. В норме ИИТ колеблется в пределах от 0,88 до 1,28. При склонности к гиперкоагуляции индекс уменьшается, при гипокоагуляции - увеличивается. По нашим данным, величина ИИТ при сепсисе и полиорганной недостаточности колеблется в пределах от 3,5 до 14. Показатели гемостаза при ДВС приведены в табл. 1. Программа лечения при ДВС зависит от его стадии. Мероприятия при I стадии ДВС Необходимо снизить гемостатический потенциал крови, агрегацию, улучшить реологические свойства. - Гепарин: 1-е сутки (инфузомат) - 400-450 ЕД/ч или подкожно 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день, другой вариант - эноксапарин натрия (низкомолекулярный гепарин) в дозе 0,5 мг/кг (или 50 МЕ/кг) каждые 12 ч до 10 дней. - Свежезамороженная плазма (СЗП) при дефиците АТ III (1-2 дозы/сут). - Курантил 0,5% 10,0 мл 2 раза/сут в 250,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе декстрозы (глюкозы). - Пентоксифиллин 5 мл (0,1 г) 2 раза/сут. - Инфузионно-трансфузионная терапия коллоидными растворами: гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин, желатин (желатиноль) 200-400 мл 2 раза/сут с антиагрегантами. Предпочтение следует отдавать гидроксиэтилкрахмалу (инфукол ГЭК, 6 и 10% растворы). Следует подчеркнуть два момента. (1) Переливание СЗП сопряжено с высоким риском передачи реципиенту вирусов гепатита и иммунодефицита человека. (2) Желатин снижает способность фибронектина к образованию ковалентных перекрёстных связей, ингибирует агрегацию тромбоцитов, может содержать возбудители трансмиссивной спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого скота (болезни Кройтцфельдта-Якоба), не инактивируемого при обычной стерилизации. Мероприятия при II и III стадиях ДВС 1. СЗП (карантинизированная): массивное струйное введение в дозе 20-30 мл/кг (такой объём и темп позволяют в короткий срок восстановить состояние плазменного гемостаза и подавить геморрагический синдром, стабилизировать гемодинамику и функционирование внутренних органов). Криоплазмотерапию повторить через 10-12 ч и в течение последующих 3-4 сут (дозирование индивидуальное). 2. Восстановление антипротеазной активности плазмы (препараты, ингибирующие активность калликреина, плазмина и других протеаз): апротинин внутривенно 200-300 тыс. ЕД одномоментно медленно с суммарной суточной дозой до 600 тыс. ЕД. 3. Гидрокортизон внутривенно, суточная доза 1000-1500 мг, либо его заменители: преднизолон (600-800 мг/сут), дексаметазон (200-300 мг/сут). В экстренной ситуации всю суточную дозу вводят сразу (пульс-терапия). 4. Энерготерапия: 500 мл 10-20% раствора декстрозы (глюкозы) + 10-20 ед. инсулина 1-2 раза/сут (в зависимости от состояния). 5. Коррекция электролитного состава крови: 40-60 мл 7,5% калия хлорида 2 раза/сут, солевые растворы для инфузий до 1 л/сут. 6. Коррекция клеточного дефицита крови: эритроцитная масса, тромбоцитная масса, тромбоконцентрат. Эритроцитная масса показана при (1) содержании гемоглобина менее 60-80 г/л; (2) количестве эритроцитов менее 2,5×1012/л; (3) гематокрите ниже 22-25%. Тромбоцитная масса и тромбоконцентрат показаны при содержании тромбоцитов 40-50×109/л и ниже в сочетании с кожными геморрагиями: вводят 6-8 доз тромбоцитной массы или 1 дозу тромбоконцентрата. 7. Лечебный плазмаферез: 1000 мл плазмы и более с замещением (СЗП + кристаллоиды). Это позволяет быстро деблокировать микроциркуляторное русло, купировать геморрагический синдром. 8. Искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением в конце выдоха в ранний период для устранения гипоксии при (1) тяжёлой массивной кровопотере; (2) геморрагическом синдроме; (3) анемии с нестабильной гемодинамикой; (4) респираторном дистресс-синдроме взрослых. 9. Ингаляция этилированного кислорода. Необходимо отметить, что только по индивидуальным показаниям назначают надропарин кальция (фраксипарин) или эноксапарин натрия (клексан), реополиглюкин, желатин (желатиноль), тромболитические средства (урокиназу и др.), аминокапроновую кислоту, фибриноген, так как они стимулируют тромбогеморрагический синдром и полиорганную недостаточность, ухудшают течение и прогноз. Отдавать предпочтение следует низкомолекулярным гепаринам, так как они меньше связываются с эндотелием сосудов и плазменными белками, характеризуются более длинным периодом полувыведения, меньше влияют на тромбоциты, уменьшают риск развития гепариновых тромбоцитопений и геморрагических осложнений, имеют лучшую прогнозируемость антикоагулянтных эффектов. Вне зависимости от стадии ДВС обязательное условие - устранение первопричины, вызвавшей его. Таблица 1 Программа диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) Стадии ДВС Диагностические показатели I (гиперкоагуляция) ИИТ менее 0,88 ед. Время кровотечения по Дюке менее 2 мин Время свёртывания крови по Ли-Уайту менее 5-8 мин Спонтанная агрегация тромбоцитов менее 20 с Время рекальцификации цитратной плазмы менее 80-90 с Концентрация фибриногена более 4 г/л (гиперфибриногенемия) Концентрация прокальцитонина 2 нг/мл ПДФ и Д-димер - отрицательный тест иммунопреципитации Толерантность плазмы к гепарину ниже 6 мин Уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) менее 37 с Увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов Количество антитромбина (АТ) III 85-110% II (нарастающая коагулопатия) ИИТ от 1,29 до 3,5 ед. Тромбоцитопения 150×109/л и менее Протромбиновое время (ПВ) - больше 14 с АЧТВ более 37 с (норма 25-37 c) Гипофибриногенемия 1,5 г/л и менее Содержание ПДФ более 20 мкг/мл (норма 2-10 мкг/мл) Наличие Д-димеров Количество АТ III 75-30% III (глубокая гипокоагуляция) ИИТ от 3,5 до 10,0 ед. Тромбоцитопения 60×109/л и менее Время кровотечения по Дюке более 2 мин Время свёртывания крови по Ли-Уайту более 8 мин ПВ более 15 с Гипофибриногенемия 1,5 г/л и менее Содержание ПДФ более 20 мкг/мл Количество АТ III 30% и менее Примечание: ИИТ - интегральный индекс тромбоэластографии; ПДФ - продукты деградации фибрина.