The effectiveness of ursodeoxycholic acid and «Uvinskaya» mineral water in the treatment of cholelithiasis and concomitant motor-tonic disturbances of the gallbladder

Full Text

Патогенетическую коррекцию холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта препаратами урсодезоксихолевой кислоты на современном этапе рассматривают в качестве одного из приоритетных направлений современной медицины. Вместе с тем её эффективность напрямую зависит от вида патологии и длительности проводимого лечения [4]. С учётом того, что для формирования билиарного сладжа при холелитиазе, а в последующем и жёлчных конкрементов, необходимое условие - снижение эвакуаторной функции жёлчного пузыря и воспаление в нём, эффективные лечебные мероприятия должны быть направлены на активизацию процессов качественного желчеобразования и желчевыделения [1, 5, 10]. Цель настоящего исследования - поиск дополнительных консервативных методов по оптимизации лечения пациентов с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). Проведено комплексное обследование и лечение 87 больных холелитиазом на стадии билиарного сладжа (до образования камней). Среди пациентов были 13 мужчин и 74 женщины. Средний возраст мужчин составил 52,6±3,72 года, женщин - 48,4±1,8 лет. У большинства обследованных в анамнезе было указание на сопутствующие заболевания пищеварительной системы: в 91% случаев хронический гастрит, 15,8% - хронический панкреатит, 5,3% - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 1,3% - синдром раздражённой кишки. Сократительную функцию жёлчного пузыря оценивали по данным ультразвукового исследования натощак и через 15, 30 и 60 мин после желчегонного завтрака, в качестве которого использовали сорбитол, а также по данным многофракционного дуоденального зондирования. В 100% случаев у больных выявлены моторно-тонические нарушения функций жёлчного пузыря в виде его гипокинезии. Верификацию диагноза «желчнокаменная болезнь» проводили по данным ультразвукового исследования (выявление билиарного сладжа) и показателям холестерина, жёлчных кислот и холатохолестеринового коэффициента, полученным при исследовании жёлчи. Определение суммарного содержания жёлчных кислот и холестерина в жёлчи осуществляли спектрофотометрическим методом, а количества микроэлементов в ней - методом атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой на спектрометре «Spectroflame Modula D» («Spectro Analytical Instruments GmBH», Германия). Спектр жёлчных кислот в жёлчи определяли методом матричной лазерной десорбционной ионизации на масс-спектрометре «ULTRAFLEX III» («Bruker», Германия). Исследования осуществляли на базе физико-технического института (Уральское отделение РАН, г. Ижевск) и института органической и физической химии им. Арбузова (Казанский научный центр РАН). Кислотообразующую функцию желудка изучали с помощью интрагастральной рН-метрии на аппарате «Гастроскан» («Исток-Система», г. Фрязино). При эндоскопическом исследовании осуществляли прицельную биопсию слизистой оболочки передней и задней стенок тела желудка с последующим морфологическим исследованием. В лечении 62 больных группы наблюдения использовали сульфатную натриево-кальциевую минеральную воду «Увинская» с одновременным приёмом препарата урсодезоксихолевой кислоты (урсосана). Минеральную воду, согретую до температуры 45 °С, назначали внутрь на фоне диеты №5 по М.И. Певзнеру с учётом кислотообразующей функции желудка: при пониженной кислотности водолечение проводили за 30 мин до приёма пищи, а при нормальной или повышенной кислотности - за 1,5 ч до еды. Начальная доза минеральной воды составляла 50 мл 3 раза в день в течение 2 дней (во избежание бальнеологической реакции), после чего дозу увеличивали до 200 мл 3 раза в день. Курс лечения минеральной водой составлял 24 дня. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначали из расчёта 15 мг/кг массы тела. В группу сравнения вошли 25 пациентов с холелитиазом, которым проводили монотерапию урсодезоксихолевой кислотой в дозе 15 мг/кг массы тела. Водолечение в группе наблюдения осуществляли 24 дня, а медикаментозное лечение в обеих группах больных продолжалось в течение 2 мес. Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц. Результаты исследований представлены в международных единицах СИ. Результаты подвергали статистической обработке с вычислением средних величин (М), средних ошибок (m), критерия достоверности разности показателей Стьюдента (t), уровня значимости (р) и считали статистически значимыми при p <0,05. При сборе анамнеза жалобы на боли в правом подреберье предъявляли 48% больных, в эпигастральной области - 40%, на тошноту - 34%, отрыжку - 29%, изжогу - 12%, вздутие живота - 25%. При объективном обследовании обложенность языка беловато-серым налетом выявлена у 81 (93,1%) пациента, при пальпации живота болезненность в эпигастральной области отмечена у 44 (50,5%) больных, в области правого подреберья - у 82 (94,3%), локальное напряжение мышц брюшной стенки - у 20 (22,9%). Болезненность в точке Кача зарегистрирована у 22 (25,3%) больных, в точке Поргеса - у 26 (29,8%). При ультразвуковом исследовании у всех больных выявлена эхо-взвесь в жёлчном пузыре. При этом объём жёлчного пузыря пациентов на 34% превышал его средний размер группы здоровых. При исследовании жёлчи больных группы наблюдения до лечения во всех её порциях были обнаружены четыре фракции жёлчных кислот: первичная (свободная) холевая, гликодеоксихолевая, гликохолевая и таурохолевая. Наиболее интенсивные линии в масс-спектрах соответствовали отношению массы к заряду холевой кислоты. В жёлчи здоровых выявлялись линии отношения массы к заряду, соответствующие гликохолевой и таурохолевой кислотам, а холевая кислота была обнаружена не у всех обследуемых контрольной группы. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, отмечавших увеличение содержания холевой кислоты в жёлчи при желчнокаменной болезни [9]. Показатель холатохолестеринового коэффициента у 72% пациентов был снижен, причём его снижение по сравнению со здоровыми выявлено у пациентов как в пузырной (1,7±0,12 и 8,6±1,4; p <0,001), так и в печёночной (1,53±0,06 и 6,3±1,8; p <0,001) порциях жёлчи. У 27 (31,03%) больных в пузырной жёлчи обнаружены микроскопические признаки воспаления (наличие в ней слизи, большого количества лейкоцитов, эпителиальных клеток). В последние годы подчёркивается особая роль микроэлементов в формировании жёлчных камней [4, 11]. Между тем, существующая информация по изучению изменений концентрации микроэлементов в жёлчи носит противоречивый характер. По данным ряда авторов, у пациентов с желчнокаменной болезнью в жёлчи наблюдается увеличение содержания хрома, свинца и никеля [2]. В результатах других исследований отмечено увеличение в жёлчи содержания натрия, магния, циркония, кальция и кремния, снижение количества калия, меди и фосфора [3]. При качественном анализе микроэлементов в жёлчи обследуемых установлено присутствие калия, магния, натрия, кальция, железа, титана, кремния, бария, а у 25% пациентов дополнительно выявлена медь, у 17% - марганец, у 17% - алюминий, у 8,5% - молибден. При количественной оценке наибольшие значения составляли концентрации натрия (0,186±0,012 м%), марганца (0,0874±0,003 м%), калия (0,0174± ±0,0026 м%), кальция (0,00272±0,0013 м%), кремния (0,00019±0,0002 м%), железа (0,000155±0,00002 м%) и титана (0,0000096 м%). Содержание меди и алюминия определялось в незначительных концентрациях. У пациентов с желчнокаменной болезнью, по сравнению с контрольной группой, в жёлчи содержалось меньшее количество кальция (в группе наблюдения 0,00272±0,0013 м%, в контрольной группе 0,04±0,0023 м%; p <0,05), калия (в группе наблюдения 0,0174±0,0026 м%, в группе контроля 0,021±0,0011 м%; p >0,05) и железа (у пациентов 0,000155±0,00002 м%, в группе контроля 0,009±0,0007м%; p >0,05). В процессе проводимого лечения у всех больных уменьшился болевой синдром в области правого подреберья. Однако если снижение болевого синдрома в группе наблюдения происходило на 5-7-й (4,8±1,2) день от начала терапии, то в группе сравнения - на 16-20-й (17,5±4,5) день лечения урсодезоксихолевой кислотой. К 24-му дню монотерапии урсодезоксихолевой кислотой у 16,3% больных сохранялись боли в эпигастральной области и изжога, а у пациентов группы наблюдения эпигастралгия и диспептические явления полностью исчезали. Курсовое лечение комплексом бальнеотерапия + урсодезоксихолевая кислота способствовало исчезновению и уменьшению диспептических жалоб. Наиболее быстро при этом исчезали и уменьшались тошнота и отрыжка. Так, тошнота исчезла у 24 (33,3%) пациентов, уменьшилась - у 31 (43,1%), а у 17 (23,6%) исчезла отрыжка. Благоприятное действие совместного приёма минеральной воды и урсодезоксихолевой кислоты сопровождалось уменьшением метеоризма и исчезновением мышечного напряжения брюшной стенки, выявляемого при пальпации до лечения. При этом у 13,2% пациентов группы сравнения сохранялись положительные пузырные симптомы. При ультразвуковом исследовании у всех больных группы наблюдения установлены исчезновение эхо-взвеси в жёлчном пузыре и усиление его сократительной способности на 25,12±2,1% в сравнении с исходным уровнем. В группе сравнения, наряду с исчезновением эхо-взвеси у 34% больных, сократительная способность жёлчного пузыря увеличилась лишь на 11,3%. При проведении многофракционного дуоденального зондирования после лечения в группе наблюдения зарегистрировано уменьшение времени истечения пузырной жёлчи и её количества, а также исчезновение в ней признаков воспаления. При этом у больных группы сравнения уменьшение времени истечения жёлчи было недостоверным (p >0,05), а признаки воспаления в ней сохранялись. Важно отметить, что показатель холатохолестеринового коэффициента у пациентов группы наблюдения увеличивался как в пузырной (с 1,7±0,12 до 5,4±1,4; p <0,05), так и в печёночной (с 1,53±0,06 до 5,6±1,2; p <0,05) жёлчи. При этом у больных группы сравнения динамика холатохолестеринового коэффициента была достоверной лишь в печёночной жёлчи (с 1,53±0,06 до 5,9±1,25; p <0,05), тогда как в пузырной жёлчи увеличение этого коэффициента было недостоверным (с 1,7±0,12 до 3,1±0,8; p >0,05). К 24-му дню лечения в группе наблюдения была отмечена благоприятная динамика содержания в жёлчи микроэлементов: увеличилось содержание магния (с 0,106±0,011 м% до 0,38±0,027 м%; p <0,05), железа (с 0,000155±0,00002 м% до 0,0022± ±0,0007 м%; p <0,001) и калия (с 0,0174± ±0,0021 м% до 0,038±0,003 м%; p <0,05). При этом незначительно возросла концентрация кальция и натрия. В концентрации алюминия, меди, бария, марганца и молибдена существенных изменений не было, а бор, кремний и титан не найдены. При исследовании микроэлементного состава жёлчи в процессе монотерапии урсодезоксихолевой кислотой существенных изменений не отмечено. ВЫВОДЫ 1. Сочетанное применение минеральной воды «Увинская» и урсодезоксихолевой кислоты при лечении больных холелитиазом на стадии билиарного сладжа с сопутствующей гипокинезией жёлчного пузыря способствует наиболее быстрой ликвидации клинических симптомов заболевания, улучшает функциональное состояние жёлчного пузыря, снижает литогенные свойства жёлчи и нормализует содержание микроэлементов в ней. 2. Положительный клинический эффект обусловлен, на наш взгляд, в первую очередь приёмом урсодезоксихолевой кислоты, которая тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином, содержащимся в перенасыщенной жёлчи, а минеральная вода «Увинская» в свою очередь, будучи сложным солевым раствором, оказывает выраженное холекинетическое и противовоспалительное действие, способствует достаточно эффективному опорожнению жёлчного пузыря и уменьшает воспалительные процессы в нём.

About the authors

A Yu Gorbunov

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia

Email: gor-a@udmnet.ru

Ya M Vakhrushev

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia

D S Rybin

Physical-Technical Institute, Izhevsk, Russia

D R Sharafutdinova

Institute of Organic and Physical Chemistry named after A.E. Arbuzov, Kazan, Russia

E V Suchkova

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia

References

Supplementary files