The organization of medical care for patients with chronic viral hepatitis in the Republic Sakha (Yakutia)

Full Text

Республику Саха (Якутия) [РС (Я)] считают гиперэндемичным регионом Российской Федерации по распространённости гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D [6]. Уровень регистрации хронических вирусных гепатитов не имеет тенденции к снижению, показатель поражённости в 2011 г. составил 1502,5 на 100 тыс. населения и является, по данным Референс-центра по надзору за вирусными гепатитами, самым высоким в Российской Федерации. При сопоставлении показателей заболеваемости раком печени среди населения РС (Я) и России за период с 2000 по 2012 гг. выявлено их превышение в 4-5 раз в Якутии по сравнению с Российской Федерацией. Оценка и ранжирование факторов риска формирования цирроза и первичного рака печени у больных хроническими вирусными гепатитами В, С и D в РС (Я) является серьёзной медицинской проблемой. Её актуальность несомненна, что требует незамедлительной разработки организационной модели лечения и профилактики вирусных гепатитов и первичного рака печени, так как эта патология представляет собой одну из угроз национальной безопасности. Цель работы - на основании анализа многолетней заболеваемости вирусными гепатитами В, С и D и их исходов среди населения РС (Я) определить факторы риска развития первичного рака печени у инфицированной популяции и разработать организационную модель лечения и профилактики вирусных гепатитов и первичного рака печени. Изучена динамика многолетней заболеваемости вирусными гепатитами В, С и D и их исходов среди населения РС (Я) за период с 1996 по 2011 гг. Использованы материалы официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора РС (Я), данные Якутского республиканского онкологического диспансера и отделения вирусных гепатитов ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница», изучены выписки пациентов, прошедших трансплантацию печени в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова и в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна Федерального медицинского биологического агентства. Исследуемым пациентам проводили комплекс общеклинических, серологических и молекулярно-биологических методов исследования с определением генотипов вирусов гепатита В, С и D. С сентября 2012 г. в практику здравоохранения РС (Я) начато внедрение электронного регистра больных хроническими вирусными гепатитами, разработанного Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами в рамках пилотного проекта Минздрава Российской Федерации. В электронный регистр вносят данные всех пациентов с хроническим вирусными гепатитами В, С и D, в том числе с исходами в цирроз и первичный рак печени. На рис. 1 представлена заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В, С, D и их исходами (цирроз и рак печени) по медико-географическим зонам республики на основании данных регистра «Хронические вирусные гепатиты в РС (Я)». На декабрь 2013 г. по данным популяционного регистра по республике на учёте состоят 13 098 человек без учёта вирусоносителей вируса гепатита В, из них с хроническими гепатитами - 12 609 (В - 6109, С - 5008, D - 671, микст - 624, неуточнённой этиологии - 197), с циррозом печени состоят на учёте по РС (Я) 422 пациента, с гепатоцеллюлярной карциномой - 67 человек. Наиболее неблагополучными территориями РС (Я) по данным регистра являются центральная, заполярная и западная зоны, сравнительно низкие показатели наблюдаются в зоне крупных городов и зоне Восточной Якутии, что совпадает с официальной статистикой. Это обусловлено недостаточным обеспечением коренного сельского населения, проживающего в этих регионах, квалифицированной медико-санитарной и лечебно-профилактической помощью. Нами получены статистически значимые коэффициенты ранговой корреляции (p <0,05) между уровнем заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В, С и D в целом с исходами в цирроз (rsp=+0,94) и рак (rsp=+0,83) печени, а также между хроническим гепатитом D с циррозом (rsp=+0,94) и раком печени (rsp=+0,89). Отдельно по хроническим гепатитам С и В статистически значимой связи не выявлено. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составило 1,7:1,0. Наиболее высокие показатели среди мужского населения зарегистрированы в зонах Центральной (31,4±2,6 на 100 тыс.) и Заполярной (30,1±2,5 на 100 тыс. населения) Якутии. Они статистически значимо отличались от средних значений по РС (Я) (p <0,05). Максимальный показатель заболеваемости первичным раком печени в женской популяции отмечен в зоне Центральной Якутии (19,6±2,0 на 100 тыс.). Соотношения стандартизованных показателей заболеваемости мужского и женского населения отдельных зон колебались от 1,6:1,0 в Центральной до 4:1 в Восточной Якутии [2, 6]. На протяжении наблюдаемого периода заболеваемость раком печени у сельских жителей была выше по отношению к показателю городских жителей. Соотношение заболеваемости раком печени в 1996 г. горожан и сельчан было 1:2 - соответственно 12,9±1,4 и 27,4±2,8 на 100 тыс. населения, а в 2007 г. составило 1:1 - соответственно 12,9±1,4 и 18,9±2,4 на 100 тыс., что предположительно обусловлено миграцией сельского населения в город. В среднем заболеваемость раком печени у коренного населения была в 2 раза выше, чем среди некоренных жителей. Среди больных хроническими вирусными гепатитами В в стадии цирроза печени (n=354) выявлено 53 случая первичного рака печени, 95% доверительный интервал, рассчитанный на основе углового преобразования Фишера, составил 11,2÷18,9%. Частота развития рака печени при хроническом гепатите D составила 18,9%, что значимо выше (р <0,05), чем при хронических гепатитах В и С, - 14,7 и 11,2% соответственно. Всего было выявлено 24 случая репликации вирусов, что составило 45,3%; 95% доверительный интервал, рассчитанный на основе углового преобразования Фишера, - 32,2÷58,7%. Анализ молекулярно-биологической структуры вирусов показал, что у 38 обследованных больных на фоне первичного рака печени сохранялась репликация вирусов. Более чем у половины из 17 обследованных с хроническим гепатитом D репликативную активность проявляла рибонуклеиновая кислота (РНК) вируса гепатита D (HDV) - 64,7% (11 человек), в трети случаев микст-репликация РНК HDV и дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) вируса гепатита В (HBV) обнаружена у 35,3% (6 человек). Среди пациентов с хроническим гепатитом В (n=13) ДНК HBV в полимеразной цепной реакции обнаружена в 76,9% случаев (10 человек). Репликация РНК HCV была сохранена у всех 8 обследованных больных раком печени при хроническом гепатите С. Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита в цирротической стадии с исходом в первичный рак печени является обоснованной как при выполнении трансплантации, так и после неё. Проведённые в нашей клинике наблюдения свидетельствуют о возможности длительного сохранения жизни больных при её назначении [1, 4, 5]. Генотипирование HBV показало, что в 66,7% случаев обнаруживался генотип D, у 33,3% больных - генотип A HBV. При вирусном гепатите D из 6 обследованных с микст-репликацией HBV и HDV у 4 больных вирусным гепатитом В HBV представлен генотипом D, у 2 больных - генотипом А, и в этой группе больных изоляты вируса D принадлежали в 4 случаях к I, в 2 случаях - ко II генотипу HDV. Из 6 больных с репликацией ДНК HBV изоляты вируса у 4 пациентов принадлежали к генотипу D, у 2 больных - к генотипу А. Исследование изолятов HCV показало, что у 4 пациентов с хроническим гепатитом С в 100% случаев был обнаружен Ib генотип HCV. У коренных жителей РС (Я) c хроническим гепатитом В в стадии цирроза печени уровень ацетальдегиддегидрогеназы (АльДГ) составил 0,85±0,03 мкмоль/л×мин, что существенно отличается от активности АльДГ среди европеоидов с аналогичным диагнозом - 1,05±0,19 мкмоль/л×мин (p <0,01). Соотношение активности алкогольдегидрогеназы (АДГ) и АльДГ в обеих группах также значимо различается (p <0,01). В группе контроля наблюдаются статистически значимые различия активности АДГ (p <0,001) и АльДГ (p <0,001), а также соотношения активности АДГ и АльДГ (p <0,01) у европеоидов (1,0±0,03) и лиц коренной национальности (1,3±0,2), что подтверждает данные о наличии изначально изменённых изоферментных спектров АДГ и АльДГ среди коренного населения республики. При этом соотношение активности АДГ и АльДГ направлено в сторону увеличения концентрации в организме выше нормы ацетальдегида, который, подвергая ковалентной модификации белки организма, провоцирует аутоиммунные процессы. Кроме того, известно, что ацетальдегид оказывает генотоксическое действие [11], и его избыточное накопление ассоциируется с повышенным риском злокачественного перерождения печени [10]. На рис. 2 представлена организационная модель профилактики и лечения хронического вирусного гепатита с циррозом и первичным раком печени в РС (Я). Модель предусматривает три основных звена профилактики, ведущих к основной цели проводимых мероприятий - снижению заболеваемости первичным раком печени в республике. Основным компонентом организационной модели служит Республиканский гепатологический центр, который будет координировать работу службы на территории Якутии посредством современных информационных средств связи с региональными филиалами в межрайонных центрах РС (Я). В рамках создания гепатологического центра крайне необходимо развитие лабораторной службы с созданием центральной лаборатории, организационно и методически объединяющей различные скрининговые лаборатории лечебно-профилактических учреждений РС (Я). Нарастание числа случаев тяжёлых осложнений хронических вирусных гепатитов с циррозом и раком печени определяет необходимость улучшения оснащения инфекционных стационаров с оборудованными палатами интенсивной терапии. Индикаторами эффективности функционирования организационной модели служат показатели заболеваемости всеми формами парентеральных вирусных гепатитов, качество медицинской помощи в республике и уровень защищённости всего населения и групп риска от вирусных гепатитов с обеспечением выезда мобильных бригад в центральные районные больницы. Общий охват вакцинацией населения РС (Я) составил к 2013 г. 88,2%. На фоне проводимых мероприятий по специфической профилактике заболеваемость острым вирусным гепатитом В сократилась с 2000 г. в 21 раз к 2011 г. В отдалённых зонах Якутии, таких как Заполярная, Западная и Восточная, не зарегистрировано ни одного случая острого гепатита В. Кроме этого, отмечено снижение уровня регистрации хронических форм гепатита В (носительство и хронический гепатит), несмотря на превышение их по сравнению с общероссийскими показателями. К 2012 г. уровень носительства HВSAg в РС (Я) снизился в 11,2 раза (24,3 на 100 тыс. населения) по сравнению с 2000 г. (272,6 на 100 тыс. населения), а заболеваемость хроническим гепатитом В с 63,2 на 100 тыс. населения в 2003 г. сократилась в 2,3 раза - до 27,8 на 100 тыс. в 2011 г. С 2003 г. в РС (Я) внедрено проведение противовирусной терапии с использованием современных препаратов, лечение проводят по федеральным программам (дополнительное льготное обеспечение, национальный приоритетный проект «Здоровье») за счёт муниципальных средств и в рамках клинических исследований. Благодаря проведению ежегодных гепатологических школ с приглашением ведущих специалистов из Москвы и Санкт-Петербурга сегодня на отдалённых территориях республики проводится противовирусная терапия современными лекарственными средствами. Мониторирование терапии в РС (Я) отработано, часть лабораторных исследований, которые нельзя проводить в районных больницах, по договору осуществляют в лабораториях столицы республики - г. Якутске. Проведена модернизация алгоритмов подготовки пациентов к пересадке печени и ведения больных с циррозом и раком печени в исходе хронических вирусных гепатитов, обоснована трансплантация печени от родственного донора с высоким уровнем специфических антител больному первичным раком печени, а также этапность проводимых лечебно-диагностических и организационно-методических мероприятий. Реализация мероприятий оказания высокотехнологичной помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами (внедрение родственной трансплантации печени) также позволила повысить выживаемость среди группы больных циррозом и раком печени. В 2013 г. в РС (Я) проведена первая успешная пересадка родственной печени. Таким образом, создана новая организационная модель профилактики и лечения хронического вирусного гепатита с циррозом/раком печени, основанная на комплексном медико-социальном мониторировании населения мультидисциплинарной группой специалистов, для отбора лиц, нуждающихся в противовирусной терапии и социальной поддержке, а также в высокотехнологичной медицинской помощи. ВЫВОДЫ 1. Изучение многолетней заболеваемости вирусными гепатитами В, С и D в Республике Саха (Якутия) позволило уточнить частоту различных нозологических форм болезни (хронических гепатитов, цирроза и рака печени). 2. Один из наиболее важных факторов риска развития первичного рака печени - одновременная репликация вирусов гепатитов В, С и D в сочетании с генетически обусловленным нарушенным соотношением активности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы у лиц коренной национальности, преимущественно мужского пола, злоупотребляющих алкоголем. 3. Введение многокомпонентной организационной модели республиканского гепатологического центра на базе ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница» и её филиалов в крупных городах республики с обеспечением доступности для отдалённых регионов мобильными бригадами с мини-лабораториями и на основе телекоммуникационных связей будет способствовать снижению количества больных первичным раком печени в республике. Рис. 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В, С, D и их исходы (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) по медико-географическим зонам Республики Саха (Якутия); ХГ - хронический гепатит. рис.1.jpg Рис. 2. Организационная модель профилактики и лечения хронического вирусного гепатита с циррозом и раком печени; HBV - вирус гепатита В; HDV - вирус гепатита D; HCV - вирус гепатита С; анти-HBS-антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В; УЗИ - ультразвуковое исследование; АФП - альфа-фетопротеин; ПЦР - полимеразная цепная реакция; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография.

About the authors

S S Sleptsova

North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia

Email: sssleptsova@yandex.ru

N N Tihonova

Yakut City Clinical Hospital, Yakutsk, Russia

V K Semenova

North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia

A G Rahmanova

Healthcare Committee of the Government of St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files