Динамика структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом на фоне антигипертензивной терапии

Полный текст

Субклинический гипотиреоз - распространённое состояние, частота которого в популяции достигает 6-17% [10]. Медико-социальное значение этой патологии обусловлено, в первую очередь, отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему [13, 14]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте развития атеросклеротических изменений в сосудах на фоне превышающего референсные границы содержания тиреотропного гормона [9]. Согласно данным A.E. Hak [8], риск развития атеросклероза аорты при субклиническом гипотиреозе увеличивается в 1,7 раза, инфаркта миокарда - в 2,3 раза. Артериальная гипертензия (АГ) - основной фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, встречается при гипотиреозе с частотой 21-50% [5]. Вместе с тем, рекомендации по лечению АГ у больных первичным гипотиреозом отсутствуют [3]. В литературе существуют единичные работы, посвящённые эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных с АГ в сочетании с первичным гипотиреозом [1]. Целью настоящего исследования была оценка динамики структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с АГ и субклиническим гипотиреозом на фоне комбинированной антигипертензивной терапии. В исследование включены 68 пациентов с субклиническим первичным гипотиреозом (повышение концентрации тиреотропного гормона в пределах 5,1-10,0 мЕд/л при нормальном содержании тиреоидных гормонов [4]) в сочетании с АГ. Диагностику АГ проводили в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение АГ» (2010) [3]. С целью оценки эффективности антигипертензивной терапии пациенты были распределены на две группы, их клиническая характеристика представлена в табл. 1. Пациенты первой группы получали комбинированную терапию, включавшую антагонист кальция амлодипин (нормодипин, «GEDEON RICHTER», Венгрия) в суточной дозе 5-10 мг и диуретик индапамид («ХЕМОФАРМ», Югославия) в суточной дозе 1,5 мг 1 раз/сут. Пациенты второй группы получали комбинированную терапию ингибитором ангиотензин-превращающего фермента лизиноприлом (диротоном, «GEDEON RICHTER», Венгрия) в суточной дозе 5,0-10 мг в сочетании с индапамидом. Титрование дозы антигипертензивного препарата проводили с учётом уровня артериального давления (АД). Динамическое наблюдение за состоянием больных осуществляли на протяжении 18 мес. На этапе включения в исследование и через 18 мес лечения проводили антропометрию с расчётом индекса массы тела, лабораторное обследование, включавшее определение содержания тиреотропного гормона методом твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 «УНИПЛАН», липидного спектра, ультразвуковое исследование щитовидной железы и сонных артерий, эхокардиографическое и допплерографическое исследования сердца. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили на сканере «PHILIPS» HD-11 XE (США) с применением линейного многочастотного датчика 7,5-12 МГц по стандартной методике в положении пациента лёжа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком при вытянутой шее. Оценивали структуру щитовидной железы, определяли объём органа, в режиме энергетической допплерографии изучали скорость кровотока в сосудах паренхимы. Одновременно проводили исследование общих и доступных для осмотра участков внутренних и наружных сонных артерий, оценивали величину просвета, прямолинейность хода, наличие атеросклеротических бляшек. Толщину комплекса «интима-медиа» определяли в автоматическом режиме с помощью программного обеспечения аппарата в средней трети общих сонных артерий в месте, свободном от атеросклеротических бляшек, на протяжении 1 см при анализе кинопетли не менее 75 кадров. Эхокардиографическое исследование выполняли по стандартной методике на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD-11 XE (США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц, сканирование осуществляли в В- и М-режимах, а также ре-жиме цветного допплеровского картирования. Для характеристики структурно-геометрических изменений ЛЖ в М-модальном режиме определяли следующие показатели: конечный диастолический размер ЛЖ (КДР, мм), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм), фракцию выброса ЛЖ по модифицированному методу Simpson (%). На основании полученных параметров вычисляли массу миокарда ЛЖ (г) по формуле R. Devereux, S. Alonso и соавт. и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2). Ударный объём ЛЖ (мл) определяли по разнице конечных диастолического и систолического объёмов. Для оценки диастолической функции ЛЖ рассчитывали общепринятые показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (м/с), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (м/с), отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ. По формуле определяли индекс относительной толщины стенок (ИОТС) ЛЖ: ИОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. Этот индекс отражает соответствие толщины стенок миокарда ЛЖ размеру его полости. За повышение ИОТС принимали значения 0,45 и более. Его увеличение при ремоделировании ЛЖ свидетельствует о преобладании процессов дилатации полости ЛЖ. Нормальные значения ИОТС указывают на соответствие степени гипертрофии миокарда размеру его полости. На основании значений ИММЛЖ и ИОТС определяли геометрическую модель ремоделирования ЛЖ [2]: нормальная геометрия - ИММ ≤N, ИОТС <0,45; концентрическое ремоделирование - ИММ ≤N, ИОТС ≥0,45; концентрическая гипертрофия - ИММ >N, ИОТС ≥0,45; эксцентрическая гипертрофия - ИММ >N, ИОТС <0,45. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Ехсеl 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Cтьюдента для зависимых и независимых выборок. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавали достоверными при уровне значимости р <0,05. Исходные структурно-функциональные параметры миокарда ЛЖ у пациентов обеих групп были сопоставимы. Показатели, характеризующие систолическую функцию, находились в пределах нормальных значений (табл. 2). Концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 1 (2,7%) больного первой группы и 1 (3,2%) больного второй группы, эксцентрическая гипертрофия - у 7 (18,9%) пациентов первой группы и 4 (12,9%) больных второй группы. Обследование пациентов в динамике через 18 мес показало, что изучаемые комбинации антигипертензивных препаратов оказали достоверный гипотензивный эффект, в обеих группах были достигнуты целевые значения АД по критериям Всероссийского научного общества кардиологов [3]. Офисное систолическое АД у пациентов первой группы уменьшилось на 20,9% (p=0,0001), офисное диастолическое АД - на 10,8% (p=0,0001). У пациентов второй группы офисное систолическое АД снизилось на 21,6% (p=0,0001), офисное диастолическое АД - на 13,3% (p=0,0001). Достоверных различий в степени снижения АД на фоне применения двух разных схем лечения не выявлено. Частота сердечных сокращений на фоне приёма изучаемых препаратов достоверно не изменилась (5,6 и 1,3% соответственно). За весь период наблюдения отмечена хорошая переносимость проводимой терапии, случаев отмены препаратов не зарегистрировано. Сравнительный анализ морфометрических параметров миокарда ЛЖ не выявил достоверной динамики линейных и объёмных показателей при использовании обеих схем комбинированной антигипертензивной терапии. Вместе с тем, оценка допплерографических показателей диастолической функции ЛЖ выявила положительную динамику показателей трансмитрального кровотока у пациентов обеих групп. Так, у больных первой группы, принимавших амлодипин и индапамид, обнаружены достоверное повышение скорости раннего наполнения ЛЖ на 5,2% (р=0,04), достоверное уменьшение скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ на 11,4% (р=0,001), а также достоверное увеличение отношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения на митральном клапане на 19,7% по сравнению с исходными значениями (р=0,001), что свидетельствует об улучшении диастолической функции ЛЖ. Однонаправлено изменились параметры диастолической функции при использовании комбинации лизиноприла с индапамидом. Отмечены повышение скорости раннего наполнения ЛЖ на 7,0% (р=0,01) и достоверное увеличение отношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения на митральном клапане на 13,9% по сравнению с исходными значениями (р=0,04), что свидетельствует об улучшении диастолической функции ЛЖ под влиянием терапии. Через 18 мес лечения в обеих группах концентрическое ремоделирование ЛЖ не выявлялось, а количество больных с эксцентрической гипертрофией осталось на прежнем уровне. Нами проведено сопоставление параметров комплекса «интима-медиа» сонных артерий на фоне различных схем антигипертензивной терапии, достоверных различий в динамике толщины комплекса «интима-медиа» не выявлено (у больных первой группы до лечения толщина комплекса «интима-медиа» составила 0,81±0,09 мм, после лечения - 0,82±0,07 мм; у больных второй группы - 0,78±0,08 и 0,79±0,15 мм соответственно). Вместе с тем, количество пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки, а также выраженность стеноза сонных артерий на фоне обеих схем терапии также не увеличилось. Улучшение диастолической функции ЛЖ под действием ингибитора ангиотензин-превращающего фермента патогенетически обусловлено ролью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в частности её влиянием на формирование интерстициального фиброза [15]. Блокаторы кальциевых каналов также положительно влияют на диастолическую функцию ЛЖ, что, вероятно, связано с увеличением депонирования кальция в саркоплазматическом ретикулуме с последующим расслаблением миофибрилл, а также снижением постнагрузки [7]. ВЫВОДЫ 1. Комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента лизиноприла с индапамидом и антагониста кальция амлодипина с индапамидом эффективны при лечении артериальной гипертензии у пациентов с субклиническим гипотиреозом. 2. Обе комбинации антигипертензивных препаратов положительно влияют на диастолическую функцию левого желудочка и предотвращают развитие гипертрофии его миокарда. Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных пациентов Показатели Первая группа (n=37), амлодипин+индапамид Вторая группа (n=31), лизиноприл+индапамид Возраст, годы 53,47±8,6 52,10±8,51 ИМТ, кг/м2 32,37±4,15 32,67±4,09 Объём ЩЖ, см3 16,61±8,66 15,67±5,83 V кровотока в ЩЖ, см/с 28,61±11,64 27,34±9,62 ТТГ, мЕд/л 7,12±0,97 7,28±0,91 Стаж АГ, годы 7,17±2,74 7,21±2,67 Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ЩЖ - щитовидная железа; V кровот. - скорость кровотока; ТТГ - тиреотропный гормон; АГ - артериальная гипертензия. Таблица 2 Динамика структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка на фоне приёма исследуемых препаратов Показатели Группы обследованных пациентов (M±SD) Первая группа (n=37), амлодипин+индапамид Вторая группа (n=31), лизиноприл+индапамид исходно через 18 мес исходно через 18 мес Систолическое АД, мм рт.ст. 169,75±3,79 134,28±4,79* 170,03±4,86 133,33±5,29* Диастлическое АД, мм рт.ст. 95,77±2,63 85,42±4,31* 96,79±2,77 83,93±4,35* ЧСС, в минуту 71,04±10,66 67,00±8,30 70,73±10,07 69,78±10,87 ММЛЖ, г 198,44±36,14 205,47±29,95 198,29±98,70 197,68±39,27 ИММЛЖ, г/м2 98,89±13,50 102,41±12,60 98,71±13,09 99,54±13,76 КДР, мм 49,38±3,12 50,10±2,59 49,04±3,40 49,14±2,94 ТМЖП, мм 9,44±0,88 9,45±0,67 9,52±0,89 9,50±0,83 ТЗСЛЖ, мм 9,37±0,80 9,5±0,55 9,34±0,80 9,44±0,81 ФВ,% 65,59±3,55 66,17±3,03 65,5±3,39 64,85±3,25 УО, мл 76,41±12,73 77,44±12,19 75,18±12,43 74,77±9,17 МОК, мл/мин 5439,0±1500,3 5183,9±1223,3 5385,0±1522,3 5237,5±1107,0 VЕ МК, см/с 57,65±6,17 60,65±6,99* 58,91±7,38 63,37±5,87* VА МК, см/с 71,79±8,34 63,62±9,17* 70,95±7,42 70,11±13,52 VЕ/VА 0,81±0,10 0,97±0,20* 0,831±0,077 0,947±0,294* Примечание: *р <0,05; АД - артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; КДР - конечный диастолический размер левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ФВ - фракция выброса левого желудочка по модифицированному методу Simpson; УО - ударный объём левого желудочка; МОК - минутный объём кровообращения; VЕ МК - максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения левого желудочка; VА МК - максимальная скорость в период позднего диастолического наполнения левого желудочка; VЕ/VА - отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения левого желудочка.

Об авторах

Наталья Викторовна Солдатенко

Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар

Email: natalia.soldatenko@mail.ru

Людмила Николаевна Елисеева

Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар

Ольга Ильинична Ждамарова

Краевая клиническая больница №1 им. С.Н. Очаповского, г. Краснодар

Список литературы

Дополнительные файлы