Rationale for effectiveness of a new method of radial sphincterotomy during obstruction of extrahepatic bile ducts

Cover Page

Abstract


Aim. Determination of the effectiveness of the improved method of sphincterotomy in choledocholithiasis, called radial sphincterotomy. Methods. Analyzed were results of 38 operations performed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with a diagnosis of choledocholithiasis. In the first group (23 patients) performed a standard sphincterotomy, in the second group - radial sphincterotomy. 21 patients of the first group had gallstones up to 20 mm, 2 patients - more than 20 mm; in 6 patients (out of 15) of a second group gallstones sizes exceeded 20 mm, the other patients had stones sizes 15-20 mm. Results. The technique developed radial sphincterotomy allows multiple incisions towards 11, 12 and 13 hour clock directions. Thus, the main incision can be made to the transverse folds, and other radial incisions should be carried out below it, not going beyond the proposed location of the intramural common bile duct. Anatomical and mathematical justifications of the method of radial sphincterotomy were presented. Depending on the cut and shape of papillae, the severity of the upper transverse folds defining a safe distance from the hole until it papillae, performed lateral radial incisions, thereby achieving an increase of sphincterotomy cut altogether. Neither group registered death. In 2 (8.7%) patients of the first group bleeding occurred during the procedure, after the operation pancreatitis has developed in 1 (4.3%) patients in first group and in 1 (6.7%) patients in the second group. Conclusion. The proposed technique of radial sphincterotomy is a safe way to increase the area of dissected papillae to provide high efficiency for removal of large gallstones.

Full Text

В настоящее время наиболее распространённым методом удаления камней из общих жёлчных путей служит эндоскопическая сфинктеротомия. Сам метод сфинктеротомии в корне не изменился со времени его первого описания [1, 4]. В течение последних 10 лет устоялись принципы и показания к проведению как эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), так и эндоскопической сфинктеротомии [1, 5]. Однако не во всех случаях удаётся успешно завершить ЭРХПГ, и результативность, в зависимости от опыта эндоскописта и анатомических показателей больного, колеблется в пределах 80-95% [3, 8]. При холедохолитиазе в зависимости от размера камня и анатомического строения папиллы размер поперечного сечения при сфинктеротомии может меняться. Достаточно большой разрез при сфинктеротомии вызывает увеличение частоты таких осложнений после ЭРХПГ, как перфорация, холангит, панкреатит. Цель исследования - определение эффективности усовершенствованного метода сфинктеротомии при холедохолитиазе, названного радиальной сфинктеротомией. С октября по декабрь 2013 г. выполнено 38 операций ЭРХПГ у больных с диагнозом «холедохолитиаз». В первой группе (23 пациента) выполняли стандартную сфинктеротомию, во второй группе (15 пациентов) - «радиальную» сфинктеротомию. Исследование было одобрено этическим комитетом госпиталя, все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. В первой группе в соответствии с принятым стандартом, в зависимости от анатомии папиллы и размера камня, выполнен сфинктеротомный разрез в направлении на 11, 12 или 13 ч условного циферблата. Сфинктеротомия выполнена стандартным «pull-type» сфинктеротомом («Olympus Medical System Corp.», Tokyo, Japan). Для удаления камня у 36 больных применяли баллонный экстрактор («Endoflex GmbH», «Olympus»), у 2 больных - корзины для удаления камней (гексоканальные, «Olympus»). Для этого 35 больным потребовался 1 сеанс ЭРХПГ, 3 больным - 2 сеанса. ЭРХПГ выполняли с помощью эндоскопов с боковым полем зрения, использовали дуоденофиброскопы фирмы «Olympus» типа ТJF-150. Придав больным левое боковое положение, во всех случаях до введения дуоденоскопа проводили диагностическую верхнюю гастроинтестинальную эндоскопию. Врачи, специализирующиеся на выполнении ЭРХПГ, очень часто встречаются с проблемой недостаточности сфинктеротомного разреза для освобождения холедоха от камней и завершения лечебного сеанса. Анатомия внутридуоденального отрезка холедоха и большого дуоденального соска позволяет определить безопасность разреза на верхней четверти сегмента соска, как показано на рис. 1. Максимальная протяжённость разреза зависит от длины продольной складки от соска до самой первой к соску поперечной складки и составляет до 10-15 мм [4]. Продолжение разреза выше поперечной борозды чревато перфорацией, а отклонение от продольной борозды - как перфорацией, так и кровотечением. Безопасная граница поля сфинктеротомного разреза изображена на рис. 2. Таким образом, вокруг папиллы существуют естественные безопасные анатомические ограничения, которые при больших (>1,5 см в диаметре) или не расщепляющихся (кальцифицированных) камнях делают стандартный сфинктеротомный разрез недостаточным, как показано на рис. 3. Максимальная площадь, обеспечиваемая стандартным сфинктеротомным разрезом, представлена на рис. 4. Описание предложенной нами усовершенствованной техники сфинктеротомии - радиальной сфинктеротомии. Разработанная нами техника радиальной сфинктеротомии позволяет проводить несколько разрезов по направлению к 11, 12 и 13 ч уловного циферблата. Таким образом, основной разрез можно сделать до поперечной складки, а другие радиальные разрезы необходимо проводить ниже поперечной складки, не выходя за границы предполагаемого хода интрамурального отдела холедоха. Направления разрезов «радиальной» сфинктеротомии показаны на рис. 5. Максимальная площадь, обеспечиваемая при радиальной сфинктеротомии, показана на рис. 6. Таким образом, полное поперечное сечение разреза при наличии дополнительных надрезов при радиальной сфинктеротомии становится больше, чем размер основного разреза при стандартной сфинктеротомии. Это видно из рис. 7, где геометрические формы сечений разрезов стандартной и радиальной сфинктеротомии схематично сравнены. В первом случае мы предполагаем, что поперечное сечение имеет удлинённую (в вертикальном направлении) шестиугольную форму со следующей площадью: S6=SABMENL=SABL+SBMNL+SMEN (1) А в последнем случае поперечное сечение разреза имеет площадь: S8=SABCDEFGL (2) Для того чтобы вычислить отношение этих площадей, R=S8 / S6 (3) нужно прибегнуть к некоторым математическим вычислениям. Обозначая длину отрезка АВ как «а», а длину сегмента BM как «b», для трёх членов в правой части уравнения (1) имеем: , , (4) где , , и угол вычисляется из следующего уравнения: (5) Для R-сфинктеротомии для площади восьмиугольника в уравнении (2) мы получим: (6). Поставляя уравнения (4)-(6) в уравнение (3), мы приходим к конечному результату для фактора эффективности R: (7) или, другими словами, новый размер основания папиллы при «радиальной» сфинктеротомии становится почти в 1,5 раза больше, чем при стандартном разрезе. Таким образом, метод R-сфинктеротомии позволяет безопасным образом увеличить площадь основания рассечённой папиллы для выведения крупных камней из холедоха. Осложнения после процедуры ЭРХПГ отражены в табл. 1 Характеристика конкрементов в холедохе приведена в табл. 2 Камни распределяли следующим образом: ≤5, 5-10, 10-15, 15-20 и >20 мм. В первой группе у 21 больного размер конкрементов составил менее 20 мм, у 2 больных - более 20 мм. Во второй группе камни размером более 20 мм выявлены у 6 пациентов, в остальных случаях размеры составляли 15-20 мм. Размеры камней были определены по результатам ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Данные радиологических замеров сопоставляли с истинными размерами камней (измеренными делениями на стандартном сфинктеротоме интралюминально в двенадцатиперстной кишке) после выведения их из сфинктеротомного разреза. Камни размером больше 20 мм, сразу не поддающиеся выведению, сначала крошили корзиной Дормиа, затем извлекали экстрактерным баллоном. Размер этих камней внутри полости кишки не был измерен, были приняты во внимание радиологические размеры камней. В обеих группах сфинктеротомный разрез проводили с учётом максимального размера камня. При размере камней более 20 мм сначала осуществляли дробление камней, далее извлекали их порциями. Во второй группе всем больным проводили основной сфинктеротомный разрез по основной оси интрамурального отдела холедоха. В зависимости от разреза и формы папиллы, степени выраженности верхней поперечной складки, определяющей безопасное расстояние от отверстия папиллы до неё, проводили боковые радиальные разрезы, тем самым добиваясь увеличения сфинктеротомного разреза в целом (рис. 8). Ни в одной группе не зарегистрировано летального исхода (летальность 0%), осложнения (кровотечение во время процедуры и развитие панкреатита после неё) отражены в табл. 1. Один из актуальных вопросов - извлечение из холедоха крупных камней (>20 мм). В литературе описаны методы их дробления внутри холедоха посредством интракорпоральной электрогидравлической литотрипсии и дробления корзиной [2, 7]. B. Vladimirov приводит данные об успешности литотрипсии у 171 из 236 больных с осложнениями в 11% случаев. [7]. J.H. Heo и соавт. описали методы удаления крупных камней (>15 мм), в том числе с увеличением площади рассечённой папиллы для облегчения прохождения конкрементов [4]. ВЫВОД Метод радиальной сфинктеротомии обоснован с анатомической и математической точки зрения. Предложенная техника - безопасный способ увеличения площади рассечённой папиллы, обеспечивающий эффективность удаления больших камней через этот вид разреза. Рис. 1. Безопасная зона для разрезов (указана стрелкой). 11.tif Рис. 2 Безопасная граница поля сфинктеротомного разреза. Юсиф_4.jpg Рис. 4. Максимальная площадь, обеспечиваемая стандартным сфинктеротомным разрезом. Рис. 6. Максимальная площадь, обеспечиваемая при радиальной сфинктеротомии. Юсиф_6.jpg Юсиф_2.jpg 3.jpg Рис. 3. Стандартный сфинктеротомный разрез меньше размера камня. Рис. 5. Направления разрезов при радиальной сфинктеротомии. Рис. 7. Увеличенная площадь основания рассечённой папиллы (сплошная линия), обычный сфинктеротомный разрез (серая линия). Геометрия этого изображения была использована для расчёта эффективности фактора R в уравнении. Юсиф_7.jpg Юсиф_5.jpg мм мм SABL= Sin(2β) a2 2 ctgβ= - Sinβ -1 β= SMEN= abCosβ Cosγ 2 45 Cosβ 1 S8=2a2 b=a R=1,48 Sinβ ) SBMNL= 2abCosβ Cosβ Sinγ 1 tgβ 1 ) Таблица 1 Осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии Первая группа (n=23) Вторая группа (n=15) Абс. % Абс. % Периампулярный дивертикул 3 13 9 60 Осложнения: - панкреатит - кровотечение 1 2 4,3 8,7 1 - 6,7 - Таблица 2 Распределение конкрементов в холедохе Первая группа (n=23) Вторая группа (n=15) р Кол-во камней 3,39±1,3 2,33±0,98 0,314 Размер камней, мм 10,07±4,93 19,01±3,31 0,172 Юсиф_88.jpg Рис. 8. Радиальная сфинктеротомия по направлениям к 11 и 12 ч условного циферблата.

About the authors

K R Yusifzade

Military Hospital of the State Border Guard Service of the Republic of Azerbaijan; Azerbaijan Medical University, Baku

Email: lyuba.nauchnaya@yandex.ru

References

  1. Baron T.H., Mallery J.S., Hirota W.K. et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreatobiliary malignancy // Gastrointest. Endosc. - 2003. - Vol. 58. - P. 643-649.
  2. Fukino N., Takatsugu O., Kawasaki A. et al. Impaction of a lithotripsy basket during endoscopic lithotomy of a common bile duct stone // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 16, N 22. - P. 2832-2834.
  3. Gastroenterological endoscopy / Ed. by M.Classen et al. - Grammlich Pliezhausen, 2002. - 619 p.
  4. Heo J.H., Kang D.H., Jung H.J. et al. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile-duct stones // Gastrointest. Endosc. - 2007. - Vol. 66, N 4. - P. 720-771.
  5. Maple J.T., Ben-Menachem T., Anderson M.A. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis // Gastrointest. Endosc. - 2010. - Vol. 71. - P. 1-9.
  6. Minami A. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation in patients with billroth II gastrectomy // Digest. Endoscop. - 2008. - Vol. 20. - P. 130-133.
  7. Vladimirov B. The endoscopic treatment of large calculi in the choledochus. The preliminary results with intracorporeal electrohydraulic shock-wave lithotripsy // Khirurgiia (Sofiia). - 1990. - Vol. 43, N 6. - P. 64-70.
  8. Xin-Jian W., Zheng-Jie X., Feng Z., Lei L. Success rate and complications of endoscopic extraction of common bile duct stones over 2 cm in diameter // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2011. - Vol. 10, N 4. - P. 403-407.

Statistics

Views

Abstract - 224

PDF (Russian) - 114

Cited-By


PlumX

Dimensions


© 2014 Yusifzade K.R.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies