Rationale for effectiveness of a new method of radial sphincterotomy during obstruction of extrahepatic bile ducts

Full Text

В настоящее время наиболее распространённым методом удаления камней из общих жёлчных путей служит эндоскопическая сфинктеротомия. Сам метод сфинктеротомии в корне не изменился со времени его первого описания [1, 4]. В течение последних 10 лет устоялись принципы и показания к проведению как эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), так и эндоскопической сфинктеротомии [1, 5]. Однако не во всех случаях удаётся успешно завершить ЭРХПГ, и результативность, в зависимости от опыта эндоскописта и анатомических показателей больного, колеблется в пределах 80-95% [3, 8]. При холедохолитиазе в зависимости от размера камня и анатомического строения папиллы размер поперечного сечения при сфинктеротомии может меняться. Достаточно большой разрез при сфинктеротомии вызывает увеличение частоты таких осложнений после ЭРХПГ, как перфорация, холангит, панкреатит. Цель исследования - определение эффективности усовершенствованного метода сфинктеротомии при холедохолитиазе, названного радиальной сфинктеротомией. С октября по декабрь 2013 г. выполнено 38 операций ЭРХПГ у больных с диагнозом «холедохолитиаз». В первой группе (23 пациента) выполняли стандартную сфинктеротомию, во второй группе (15 пациентов) - «радиальную» сфинктеротомию. Исследование было одобрено этическим комитетом госпиталя, все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. В первой группе в соответствии с принятым стандартом, в зависимости от анатомии папиллы и размера камня, выполнен сфинктеротомный разрез в направлении на 11, 12 или 13 ч условного циферблата. Сфинктеротомия выполнена стандартным «pull-type» сфинктеротомом («Olympus Medical System Corp.», Tokyo, Japan). Для удаления камня у 36 больных применяли баллонный экстрактор («Endoflex GmbH», «Olympus»), у 2 больных - корзины для удаления камней (гексоканальные, «Olympus»). Для этого 35 больным потребовался 1 сеанс ЭРХПГ, 3 больным - 2 сеанса. ЭРХПГ выполняли с помощью эндоскопов с боковым полем зрения, использовали дуоденофиброскопы фирмы «Olympus» типа ТJF-150. Придав больным левое боковое положение, во всех случаях до введения дуоденоскопа проводили диагностическую верхнюю гастроинтестинальную эндоскопию. Врачи, специализирующиеся на выполнении ЭРХПГ, очень часто встречаются с проблемой недостаточности сфинктеротомного разреза для освобождения холедоха от камней и завершения лечебного сеанса. Анатомия внутридуоденального отрезка холедоха и большого дуоденального соска позволяет определить безопасность разреза на верхней четверти сегмента соска, как показано на рис. 1. Максимальная протяжённость разреза зависит от длины продольной складки от соска до самой первой к соску поперечной складки и составляет до 10-15 мм [4]. Продолжение разреза выше поперечной борозды чревато перфорацией, а отклонение от продольной борозды - как перфорацией, так и кровотечением. Безопасная граница поля сфинктеротомного разреза изображена на рис. 2. Таким образом, вокруг папиллы существуют естественные безопасные анатомические ограничения, которые при больших (>1,5 см в диаметре) или не расщепляющихся (кальцифицированных) камнях делают стандартный сфинктеротомный разрез недостаточным, как показано на рис. 3. Максимальная площадь, обеспечиваемая стандартным сфинктеротомным разрезом, представлена на рис. 4. Описание предложенной нами усовершенствованной техники сфинктеротомии - радиальной сфинктеротомии. Разработанная нами техника радиальной сфинктеротомии позволяет проводить несколько разрезов по направлению к 11, 12 и 13 ч уловного циферблата. Таким образом, основной разрез можно сделать до поперечной складки, а другие радиальные разрезы необходимо проводить ниже поперечной складки, не выходя за границы предполагаемого хода интрамурального отдела холедоха. Направления разрезов «радиальной» сфинктеротомии показаны на рис. 5. Максимальная площадь, обеспечиваемая при радиальной сфинктеротомии, показана на рис. 6. Таким образом, полное поперечное сечение разреза при наличии дополнительных надрезов при радиальной сфинктеротомии становится больше, чем размер основного разреза при стандартной сфинктеротомии. Это видно из рис. 7, где геометрические формы сечений разрезов стандартной и радиальной сфинктеротомии схематично сравнены. В первом случае мы предполагаем, что поперечное сечение имеет удлинённую (в вертикальном направлении) шестиугольную форму со следующей площадью: S6=SABMENL=SABL+SBMNL+SMEN (1) А в последнем случае поперечное сечение разреза имеет площадь: S8=SABCDEFGL (2) Для того чтобы вычислить отношение этих площадей, R=S8 / S6 (3) нужно прибегнуть к некоторым математическим вычислениям. Обозначая длину отрезка АВ как «а», а длину сегмента BM как «b», для трёх членов в правой части уравнения (1) имеем: , , (4) где , , и угол вычисляется из следующего уравнения: (5) Для R-сфинктеротомии для площади восьмиугольника в уравнении (2) мы получим: (6). Поставляя уравнения (4)-(6) в уравнение (3), мы приходим к конечному результату для фактора эффективности R: (7) или, другими словами, новый размер основания папиллы при «радиальной» сфинктеротомии становится почти в 1,5 раза больше, чем при стандартном разрезе. Таким образом, метод R-сфинктеротомии позволяет безопасным образом увеличить площадь основания рассечённой папиллы для выведения крупных камней из холедоха. Осложнения после процедуры ЭРХПГ отражены в табл. 1 Характеристика конкрементов в холедохе приведена в табл. 2 Камни распределяли следующим образом: ≤5, 5-10, 10-15, 15-20 и >20 мм. В первой группе у 21 больного размер конкрементов составил менее 20 мм, у 2 больных - более 20 мм. Во второй группе камни размером более 20 мм выявлены у 6 пациентов, в остальных случаях размеры составляли 15-20 мм. Размеры камней были определены по результатам ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Данные радиологических замеров сопоставляли с истинными размерами камней (измеренными делениями на стандартном сфинктеротоме интралюминально в двенадцатиперстной кишке) после выведения их из сфинктеротомного разреза. Камни размером больше 20 мм, сразу не поддающиеся выведению, сначала крошили корзиной Дормиа, затем извлекали экстрактерным баллоном. Размер этих камней внутри полости кишки не был измерен, были приняты во внимание радиологические размеры камней. В обеих группах сфинктеротомный разрез проводили с учётом максимального размера камня. При размере камней более 20 мм сначала осуществляли дробление камней, далее извлекали их порциями. Во второй группе всем больным проводили основной сфинктеротомный разрез по основной оси интрамурального отдела холедоха. В зависимости от разреза и формы папиллы, степени выраженности верхней поперечной складки, определяющей безопасное расстояние от отверстия папиллы до неё, проводили боковые радиальные разрезы, тем самым добиваясь увеличения сфинктеротомного разреза в целом (рис. 8). Ни в одной группе не зарегистрировано летального исхода (летальность 0%), осложнения (кровотечение во время процедуры и развитие панкреатита после неё) отражены в табл. 1. Один из актуальных вопросов - извлечение из холедоха крупных камней (>20 мм). В литературе описаны методы их дробления внутри холедоха посредством интракорпоральной электрогидравлической литотрипсии и дробления корзиной [2, 7]. B. Vladimirov приводит данные об успешности литотрипсии у 171 из 236 больных с осложнениями в 11% случаев. [7]. J.H. Heo и соавт. описали методы удаления крупных камней (>15 мм), в том числе с увеличением площади рассечённой папиллы для облегчения прохождения конкрементов [4]. ВЫВОД Метод радиальной сфинктеротомии обоснован с анатомической и математической точки зрения. Предложенная техника - безопасный способ увеличения площади рассечённой папиллы, обеспечивающий эффективность удаления больших камней через этот вид разреза. Рис. 1. Безопасная зона для разрезов (указана стрелкой). 11.tif Рис. 2 Безопасная граница поля сфинктеротомного разреза. Юсиф_4.jpg Рис. 4. Максимальная площадь, обеспечиваемая стандартным сфинктеротомным разрезом. Рис. 6. Максимальная площадь, обеспечиваемая при радиальной сфинктеротомии. Юсиф_6.jpg Юсиф_2.jpg 3.jpg Рис. 3. Стандартный сфинктеротомный разрез меньше размера камня. Рис. 5. Направления разрезов при радиальной сфинктеротомии. Рис. 7. Увеличенная площадь основания рассечённой папиллы (сплошная линия), обычный сфинктеротомный разрез (серая линия). Геометрия этого изображения была использована для расчёта эффективности фактора R в уравнении. Юсиф_7.jpg Юсиф_5.jpg мм мм SABL= Sin(2β) a2 2 ctgβ= - Sinβ -1 β= SMEN= abCosβ Cosγ 2 45 Cosβ 1 S8=2a2 b=a R=1,48 Sinβ ) SBMNL= 2abCosβ Cosβ Sinγ 1 tgβ 1 ) Таблица 1 Осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии Первая группа (n=23) Вторая группа (n=15) Абс. % Абс. % Периампулярный дивертикул 3 13 9 60 Осложнения: - панкреатит - кровотечение 1 2 4,3 8,7 1 - 6,7 - Таблица 2 Распределение конкрементов в холедохе Первая группа (n=23) Вторая группа (n=15) р Кол-во камней 3,39±1,3 2,33±0,98 0,314 Размер камней, мм 10,07±4,93 19,01±3,31 0,172 Юсиф_88.jpg Рис. 8. Радиальная сфинктеротомия по направлениям к 11 и 12 ч условного циферблата.

About the authors

K R Yusifzade

Military Hospital of the State Border Guard Service of the Republic of Azerbaijan; Azerbaijan Medical University, Baku

Email: lyuba.nauchnaya@yandex.ru

References

Supplementary files