Assessing treatment efficiency in patients with hepatic encephalopathy

Cover Page


Cite item

Abstract

Aim. Comparative analysis of the efficacy of conservative and extracorporeal methods of treatment in patients with hepatic encephalopathy. Methods. The study included 117 patients with chronic liver failure. In all patients hepatic encephalopathy, registered in 100% of cases, was one of the major syndromes, with its severity ranging from stage 2 to 4. All patients were distributed to 4 groups, conservative treatment was continued in all groups. In the 2nd group plasma exchange, in 3rd - plasma exchange + high volume venovenous hemofiltration, in 4th - Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) were added. Treatment effect was assessed by the number of patients with positive changes in mental status (assessed by number connection test) and by the number of patients with varying degrees of hepatic encephalopathy regression (in points). Results. Data analysis showed that both conservative and extracorporeal methods of treatment leaded to the reduction of hepatic encephalopathy severity, as well as better results in number connection test, but the improvement was more significant in patients treated with extracorporeal methods. Among them, better effect was seen in patients treated with Molecular Adsorbent Recirculating System use. At the time of discharge, no signs of deterioration was seen in patients treated by Molecular Adsorbent Recirculating System and plasma exchange + high volume venovenous hemofiltration. Conclusion. Extracorporeal methods of treatment are more effective for hepatic encephalopathy severity reduction compared to conservative therapy, Molecular Adsorbent Recirculating System is the most effective method compared to other extracorporeal methods.

Full Text

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) - нейропсихическое расстройство, возникающее при различных поражениях печени. Печёночная кома является наиболее тяжёлой стадией ПЭ. При хронической печёночной патологии и у больных циррозом печени (ЦП) энцефалопатия частично обусловлена портосистемным шунтированием и печёночно-клеточной недостаточностью. Симптомы ПЭ встречаются приблизительно у 30-45% пациентов с ЦП и у 10-50% после трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования [7]. По литературным данным, начальные проявления ПЭ могут быть обнаружены только при проведении психометрических тестов и регистрируются у 30-84% пациентов с печёночной недостаточностью [10]. Важно отметить, что прогрессирование ПЭ связано с различными провоцирующими факторами [5, 7]. В клинических условиях ПЭ у больных ЦП часто манифестирует после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или проведения форсированного диуреза. У больных с выраженным портосистемным шунтированием (развитие коллатеральной сети или после искусственного наложения шунтов при портальной гипертензии) прогрессирование ПЭ происходит после избыточного потребления пищевых белков [7, 10]. В основе патогенеза ПЭ лежат те или иные метаболические нарушения, подразумевающие обратимость энцефалопатии даже при выраженных ее проявлениях. До настоящего времени ни одна из теорий не может в полной мере объяснить причины возникновения ПЭ. Очевидно, данный факт связан как с наличием нескольких механизмов возникновения интоксикации (снижение клиренса токсических веществ, портосистемное шунтирование), так и с существованием большого количества нейротоксинов и нейромедиаторов [6, 9]. На протяжении длительного времени аммиак рассматривали как основной нейротоксин, который принимает участие в формировании ПЭ [6]. В ряде исследований было установлено, что уровень аммиака повышен у 90% пациентов, имеющих признаки ПЭ [10]. Прогрессирование ПЭ может сопровождаться возникновением отёка мозга и повышением внутричерепного давления с последующим вклинением ствола головного мозга [4, 10]. В связи с тем, что при ПЭ повреждаются все отделы головного мозга, клиническая картина представляет собой комплекс симптомов, таких как расстройства сознания, личности, интеллекта и речи. Эти симптомы могут сохраняться в течение длительного времени или прогрессировать за короткий промежуток, приводя к развитию комы и смерти пациента [2]. Терапия ПЭ включает устранение факторов, способствующих развитию энцефалопатии, и снижение образования и абсорбции аммиака и других токсических веществ, образующихся в толстой кишке. Клинический опыт лечения больных с ПЭ, основанный на проведении комплекса консервативной терапии (КТ), на первом этапе работы показал, что у пациентов с тяжёлыми проявлениями ПЭ данный вид лечения не приносил желаемых результатов. Недостаточная эффективность КТ, с нашей точки зрения, обусловлена тем, что в организме больного накапливается большое количество токсических веществ, которые не нейтрализуются в печени и не элиминируются почками [3]. На протяжении более чем 50 лет экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) применяют в комплексном лечении больных печёночной недостаточностью. В частности, ЭМЛ используют для снижения степени ПЭ и отёка головного мозга. Для поддержания функций печени и детоксикации в настоящее время широко используют такие методы ЭМЛ, как плазмаферез, плазмосорбция, гемодиафильтрация, гемодиализ и молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС) [8, 11]. Целью исследования была сравнительная оценка эффективности КТ и ЭМЛ пациентов с синдромом ПЭ. Исследования проводили на 117 выживших пациентах с хронической печёночной недостаточностью, которые были распределены на четыре группы в зависимости от методов применявшегося лечения (табл. 1). Этиологическими факторами хронической печёночной недостаточности у пациентов были приём алкоголя, вирусный гепатит (В и С) и сочетание приёма алкоголя с вирусным гепатитом. У всех находившихся под наблюдением одним из ведущих синдромов являлась ПЭ, которую регистрировали в 100% случаев, а тяжесть ПЭ варьировала от II до IV стадии. Для того чтобы наглядно судить об эффективности каждого метода, нами для количественной оценки тяжести энцефалопатии были введены баллы от 0 до 4, которые соответствовали стадиям энцефалопатии (0-IV). На фоне КТ у пациентов применяли ЭМЛ, позволяющие удалять токсические вещества в широком диапазоне. В сравнительном аспекте была изучена эффективность плазмообмена (ПО), комбинация ПО и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации (ВОВВГФ) и применения МАРС. Оценка эффективности проводимой терапии основывалась на показателях шкалы West Haven. Распределение пациентов с ПЭ, в лечении которых использовали ПО и комбинацию ПО+ВОВВГФ, было асимметричным в отличие от нормального распределения в группе пациентов с ПЭ, для лечения которых использовали КТ и МАРС (см. табл. 1). В связи этим для статистической оценки значимости различий результатов исследования применяли непараметрические методы (критерий соответствия χ2) и корреляция рангов (rs - коэффициент Спирмена) [1]. Эффективность различных методов лечения оценивали, во-первых, по количеству пациентов с положительными изменениями показателя ментального статуса (тест связи чисел - ТСЧ) и, во-вторых, по количеству пациентов с различной степенью регресса ПЭ (в баллах). Сравнение эффективности различных методов терапии ПЭ проводили на всех этапах динамического наблюдения за пациентами (при поступлении в стационар, на 2-е, 7-е, 14-е сутки пребывания в стационаре и при выписке). При поступлении в стационар у пациентов, как правило, отмечали замедленные реакции, невозможность сосредоточиться, апатию, заторможённость, неадекватное поведение, инверсию сна и бодрствования, что свидетельствовало о тяжёлом токсическом поражении головного мозга. Кроме клинической картины, у пациентов объективно отмечалось увеличение времени выполнения или даже неспособность закончить ТСЧ. В группе пациентов, получавших КТ, положительная динамика была зарегистрирована только у части пациентов, которые могли за более короткое время (в среднем на 20 с и более по сравнению с моментом поступления в стационар) завершить выполнение ТСЧ. Фактически к моменту выписки только у 3 (18,7%) из 16 пациентов было отмечено заметное снижение времени выполнения предложенного теста (табл. 2). ЭМЛ более отчётливо и быстро влияли на количество пациентов, у которых снижалось время выполнения данного теста. Количество пациентов с уменьшением затраченного времени на выполнение ТСЧ при лечении ПО и комбинации ПО и ВОВВГФ превышало таковое при использовании КТ на всех этапах наблюдения. При проведении ПО количество пациентов, у которых появлялась способность осмысленно и быстро выполнить ТСЧ, составляло на 2-е сутки 4 (10,5%) из 38 человек и увеличивалась до 30 (78,9%) на момент выписки из стационара (см. табл. 2). При комбинированном лечении ПО и ВОВВГФ количество таких пациентов в аналогичные сроки составляло уже 7 (19,4%) и 31 (86,1%) из 36 соответственно (см. табл. 2). Подобный эффект мог быть достигнут благодаря применению комбинации методик, обладающих возможностью потенцировать эффекты каждого отдельного метода. Разница в количестве пациентов, которые затрачивали меньше времени на выполнение ТСЧ, между 2-ми сутками и моментом выписки из стационара при использовании для лечения КТ, ПО и комбинации ПО и ВОВВГФ была статистически значимой (χ2 от 3,31 до 36,0, р <0,05). Эффект применения МАРС был ещё более выраженным: уже на 2-е сутки у 24 (88,9%) из 27 пациентов отмечалось снижение времени выполнения ТСЧ. В последующем число таких пациентов увеличивалось и составило на момент выписки из стационара 25 (92,6%) из 27 (см. табл. 2). Влияние МАРС в полной мере отразилось и на клиническом течении ПЭ, у пациентов этой группы более отчётливо и в более короткие сроки были отмечены нормализация сна, улучшение памяти и снижение астенического синдрома. Преимущество в эффективности ЭМЛ (ПО, комбинация ПО и ВОВВГФ, МАРС) перед КТ подтверждено статистически (р <0,05). Наряду с оценкой эффективности применявшихся методов лечения в отношении динамики тяжести ПЭ был проведён анализ структуры пациентов по степени тяжести ПЭ на момент выписки из стационара. С этой целью определяли количество пациентов с различными градациями реакции на проводимое лечение: - отрицательная динамика (увеличение степени тяжести ПЭ); - отсутствие какой-либо реакции на терапию; - положительная динамика (снижение тяжести ПЭ на 1-2 балла). Представленные на рис. 1 результаты анализа свидетельствуют о том, что в группах КТ и ПО были пациенты, у которых даже на момент выписки из стационара было зарегистрировано увеличение степени тяжести ПЭ [1 (6,3%) из 16 и 2 (5,3%) из 38 пациентов], тогда как в группах ПО+ВОВВГФ и МАРС на момент выписки из стационара пациенты с отрицательной динамикой тяжести ПЭ отсутствовали. Количество пациентов, у которых отсутствовал какой-либо прогресс в динамике тяжести ПЭ, уменьшалось в зависимости от метода лечения. Так, при использовании КТ количество таких пациентов составляло 6 (37,5%) из 16, ПО - 8 (21,0%) из 38, комбинации ПО и ВОВВГФ - 6 (16,7%) из 36, МАРС - только 2 (7,4%) из 27. Разница между показателями в группах КТ и МАРС была статистически значимой (р <0,05). Снижение тяжести ПЭ на 1 балл на 7-е сутки было достигнуто как при применении КТ (7 из 16 пациентов, 43,7%), так и при использовании всех ЭМЛ: ПО - 25 (65,8%) из 38, комбинация ПО и ВОВВГФ - 23 (63,9%) из 36, МАРС-терапия - 11 (40,7%) из 27 пациентов. При использовании КТ, ПО и комбинации ПО и ВОВВГФ у части пациентов происходило также снижение тяжести ПЭ на 2 балла по сравнению с уровнем ПЭ при поступлении в стационар [2 (12,5%) из 16, 3 (7,9%) из 38 и 7 (19,4%) из 36 больных соответственно], однако более выраженный результат был получен при использовании МАРС - 14 (51,9%) из 27. Вышеуказанная разница в количестве этих пациентов между МАРС, с одной стороны, и КТ, ПО и комбинацией ПО и ВОВВ ГФ, с другой стороны, была статистически значимой (χ2 от 6,67 до 15,78, p <0,05). Следует отметить, что в группе пациентов, у которых использовали МАРС, снижение тяжести ПЭ на 2 балла по сравнению с уровнем при поступлении в стационар наблюдалось уже к 7-му дню лечения, тогда как при применении остальных методов - только к моменту выписки из стационара. При сравнении применявшихся методов лечения пациентов с хронической печёночной недостаточностью экстракорпоральные методы детоксикации оказались статистически значимо эффективнее, чем КТ (р <0,05), причём МАРС-терапия была более эффективной по влиянию на динамику ПЭ в сравнении с комбинацией ПО и ВОВВГФ (р <0,05). Разница в эффективности ПО и комбинации ПО и ВОВВГФ не была статистически значимой (р >0,05, табл. 3). Количество положительно отреагировавших (снижение тяжести ПЭ на 1 и 2 балла) на лечение мужчин было меньше, чем количество женщин: КТ - 5 (45,5%) из 11 и 4 (80,0%) из 5, ПО - 18 (69,2%) из 26 и 10 (83,3%) из 12, ПО+ВОВВГФ - 19 (79,2%) из 24 и 11 (91,7%) из 12 человек соответственно (для всех методов р >0,05). Эффективность МАРС как у мужчин, так и у женщин также была практически одинаковой: 15 (93,4%) из 16 и 10 (90,1%) из 12. Известно, что при применении ПО, комбинации ПО и ВОВВГФ и МАРС происходит элиминация широкого спектра токсичных веществ, включая низкомолекулярные водорастворимые соединения. В процессе использования ЭМЛ было установлено, что у ряда пациентов после сеансов лечения наблюдается положительная динамика, обусловленная удалением из организма этих токсичных веществ, в частности аспартатаминотрансферазы, что приводит к уменьшению степени выраженности ПЭ и улучшению ментального статуса пациентов. Статистический анализ подтвердил, что между тяжестью ПЭ в баллах, ментальным статусом (ТСЧ) и содержанием в крови аспартатаминотрансферазы существует статистически значимая корреляция: тяжесть ПЭ и скорость выполнения ТСЧ - rs=0,854 (р <0,05), тяжесть ПЭ и содержание в крови аспартатаминотрансферазы - rs=0,772 (р <0,05), скорость выполнения ТСЧ и содержание в крови аспартатаминотрансферазы - rs=0,593 (р <0,05). ВЫВОДЫ 1. В отношении снижения тяжести печёночной энцефалопатии экстракорпоральные методы лечения (плазмообмен, комбинация плазмообмена и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации, лечение с использованием молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы) более эффективны по сравнению с консервативной терапией. 2. Из экстракорпоральных методов лечения наиболее эффективным оказалось применение молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы - не в отношении количества пациентов с положительной динамикой, но по степени снижения тяжести печёночной энцефалопатии. Таблица 1 Распределение пациентов по тяжести печёночной энцефалопатии (ПЭ) Метод лечения Количество пациентов в группе Стадии ПЭ (количество пациентов, %) II III IV Консервативная терапия 16 25 62,5 12,5 Плазмообмен 38 65,8 26,3 7,9 Комбинация плазмообмена и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации 36 69,4 26,6 8,3 Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система 27 7,4 77,8 14,8 © 32. «Казанский мед. ж.», №4. Таблица 2 Количество пациентов (%) с положительной динамикой скорости выполнения теста связи чисел при использовании различных методов лечения Метод лечения Время наблюдения, сутки На момент выписки из стационара 2-е 7-е 14-е Консервативная терапия 0 0 0 18,7 Плазмообмен 10,5 42,1 68,4 78,9 Комбинация плазмообмена и высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации 19,4 72,2 83,3 86,1 Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система 88,9 92,6 92,6 92,6 Рис. 1. Распределение пациентов по тяжести печёночной энцефалопатии (%) при различных методах лечения на момент выписки из стационара. МАРС - лечение с применением молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы; ПО - плазмообмен; ВОВВГФ - высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация; КТ - консервативная терапия. Kutepov.tif Таблица 3 Оценка статистической значимости различий в эффективности методов лечения печёночной энцефалопатии (ПЭ) Метод лечения Критерий соответствия (χ2) КТ ПО ПО+ВОВВГФ МАРС КТ ♦ р <0,05 р <0,05 р <0,05 ПО р <0,05 ♦ р >0,05 р <0,05 ПО+ВОВВГФ р <0,05 р >0,05 ♦ р <0,05 МАРС р <0,05 р <0,05 р <0,05 ♦ Примечание: КТ - консервативная терапия; ПО - плазмообмен; ВОВВГФ - высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация; МАРС - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система.
×

About the authors

D E Kutepov

Clinical hospital №1 of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: eml@volynka.ru

References

  1. Ардашев В.Н., Калёнова И.Е., Ляпкова Н.Б. и др. Доказательная медицина: обзор современных математических методов анализа / Под ред. В.В. Бояринцева. - М.: АВН УНМД Президента РФ, 2013. - 224 с.
  2. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. - М.: М-Вести, 2005. - 536 с.
  3. Brusilow S.W., Koehler R.C., Traystman R.J., Cooper A.J.L. Astrocyte glutamine synthetase: importance in hyperammonemic syndromes and potential target for therapy // Neurotherapeutics. - 2010. - Vol. 7. - P. 452-470.
  4. Felipo V., Urios A., Montesinos E. et al. Neutrobiology of ammonia // Metabol. Brain Dis. - 2012. - Vol. 27. - P. 51-58.
  5. Guevara M., Baccaro M.E., Ríos J. et al. Risk factors for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis and refractory ascites: relevance of serum sodium concentration // Liver Int. - 2010. - Vol. 30, N 8. - P. 1137-1142.
  6. Häussinger D. Hepatic encephalopathy // Acta Gastro-Enterologica Belgica. - 2010. - Vol. 73. - P. 457-464.
  7. Laleman W., Wilmer A., Evenepoel P. et al. Review articale: non-biological liver support in liver failure // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 23. - P. 351-363.
  8. Méndez M., Méndez-López M., López L. et al. Portosystemic hepatic encephalopathy model show reversal learning impairment and dysfunction of neural activity in the prefrontal cortex and regions involved in motivated behavior // J. Clin. Neuroscience. - 2011. - Vol. 18, N 1. - P. 690-694.
  9. Montgomery J.Y., Bajaj S.J. Advanced in the evaluation and management of minimal hepatic encephalopathy // Cur. Gastroenterol. Reports. - 2011. - Vol. 13. - P. 26-33.
  10. Sen S., Williams R., Jalan R. The pathohysiological basis of acute-on-chronic liver failure // Liver. - 2002. - Vol. 22, N 2. - P. 5-13.

© 2014 Kutepov D.E.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies