The problem of concomitant diseases with a focus on the cardiovascular system condition in patients with arterial hypertension and acid-related diseases

Full Text

Одной из главных особенностей современной клинической медицины является тот факт, что различные заболевания всё более утрачивают свой мононозологический характер, приобретая статус коморбидности. Термин «коморбидность» (лат. со - вместе, morbus - болезнь) в 1970 г. ввёл американский эпидемиолог Alvan Feinstein, который вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него [43]. Однако принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность как сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени, вне зависимости от активности каждого из них [16, 51]. Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами, факторами риска и неспецифическими патофизиологическими механизмами. В последнее время всё чаще появляются указания на такие комбинации, как язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), хронический гастродуоденит и дислипидемии, сахарный диабет и ЯБ ДПК, бронхиальная астма и ЯБ ДПК, артериальная гипертензия (АГ) и кислотозависимые заболевания (КЗЗ) [11, 34, 37]. АГ - одна из актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По материалам исследования, проведённого в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространённость АГ за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [24, 26]. АГ характеризуется отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25-27% [49]. Однако при этом в рекомендациях различного уровня нет сведений об особенностях ведения больных с АГ при её сочетании с КЗЗ, хотя даны положения о её сочетании с сахарным диабетом, аденомой предстательной железы и пр. В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), к ним причисляют и такие КЗЗ, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ЯБ ДПК и др. [16]. Частота сочетания АГ и КЗЗ, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% [16, 35-37]. Такой разброс может свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы. Исследования, посвящённые этой теме, можно разделить на две группы: клинические наблюдения, констатирующие частое сочетание АГ с патологическими изменениями желудочно-кишечного тракта, и немногочисленные работы, направленные на выяснение механизмов дисфункции желудка при АГ [1, 9, 45, 52]. Около 20 лет назад впервые началось изучение сочетанного течения АГ и КЗЗ, выявлен ряд общих этиологических факторов. Так, Ю.В. Смирнов и соавт. [32] установили следующие возможные этиологические факторы: наследственная предрасположенность, частые стрессовые ситуации, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиперхолестеринемия, возраст, низкая физическая активность, возбудимый тип нервных процессов, нарушение клеточных мембран, что в свою очередь свидетельствует о многофакторности указанных видов патологии. Следует отметить, что ассоциированное течение АГ и КЗЗ может иметь тесные патогенетические взаимосвязи: системные нарушения на уровне артериол, нейроэндокринные сдвиги, изменения гемостаза [16]. Так, гемодинамические нарушения, свойственные АГ, играют существенную роль в патогенезе язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны (ЯЭПГДЗ) [29]. Известно, что при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе при АГ, структурные изменения крупных сосудов лежат в основе уменьшения податливости и повышения ригидности сосудистой стенки, которые вызывают прогрессирование поражения органов-мишеней. Процесс ремоделирования сосудов включает две стадии: стадию функциональных изменений сосудов, которая начинается обычно как адаптивный процесс в ответ на изменение условий гемодинамики или активности тканевых и циркулирующих гуморальных факторов, и морфологическую стадию, характеризующуюся структурным уменьшением просвета сосудов вследствие утолщения их медиального слоя. Вместе с гипертрофией гладкомышечных клеток сосудов увеличивается содержание компонентов экстрацеллюлярного матрикса - преимущественно эластина и коллагена. В стенках сосудов развиваются дистрофические и некробиотические изменения в виде набухания и некроза эндотелия, слущивания и разрыхления базальной мембраны, плазматического пропитывания. Нарушение тонуса крупных сосудов, уменьшение сердечного выброса, преобладание спастического типа микроциркуляции при АГ обусловливают уменьшение количества мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка и ДПК, способствуют облитерации части внутриорганных артерий и шунтов, сокращению площади капиллярного русла [23]. В результате развиваются межклеточный отёк, истончение, укорочение, извилистость желудочных желёз, снижение слоя ямочного эпителия и общего количества клеток в железе [4, 20]. Существует ряд исследований, свидетельствующих о нарушении регионарного кровотока и микроциркуляции в фазе обострения ЯБ желудка и ДПК, которое проявляется периваскулярным отёком, спазмом сосудов, капиллярным стазом, агглютинацией эритроцитов и тромбозом артериол, повышением проницаемости сосудистой стенки, в результате чего уменьшаются просвет и внешний диаметр сосуда, что в конечном итоге затрудняет диффузию кислорода из сосудистого русла в клетки и создаёт условия для развития тканевой гипоксии. Таким образом, одна из причин язвообразования в гастродуоденальной зоне - нарушение микроциркуляции, на которое оказывает значительное влияние сократительная способность миокарда [29]. Гемостатические факторы играют решающую роль в формировании тромба в повреждённых участках сосудистой системы. Тромбоциты выделяют биологически активные агенты, не только играющие центральную роль при тромбозе, но и обусловливающие утолщение интимы. Длительный стаз в капиллярной системе в сочетании с характерным для АГ повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов в местах сужения сосудов. В результате существенно снижается энергообеспечение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в связи со структурными изменениями митохондрий и падением активности дыхательных ферментов. На фоне тромбоза, затруднения притока крови и веностаза развивается ишемический некроз вплоть до язвенного поражения желудка и ДПК [18]. Иначе говоря, образование язв слизистой оболочки желудка и ДПК у больных с АГ связано со снижением локального кровообращения и защитного барьера, а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [3, 10]. Приблизительно у трети больных с АГ формируется хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, наиболее частым проявлением которой бывают язвенные поражения слизистой оболочки желудка [28]. Тканевая гипоксия и ацидоз слизистой оболочки активируют тканевую калликреин-кининовую систему, что способствует усугублению расстройств микроциркуляции. Повышение АД сопровождается нарушением функций эндотелия сосудов, характер этих нарушений зависит от моделей артериального давления (АД) и сосудистого бассейна [2]. Крайне немногочисленны исследования, посвящённые изучению особенностей нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при ассоциированном течении ЯЭПГДЗ и АГ. Рядом авторов было продемонстрировано, что морфологические изменения слизистой оболочки желудка при АГ у больных с ЯЭПГДЗ достоверно нарастают при усилении АГ от 1-й степени ко 2-й и 3-й. Следовательно, не только сам факт сочетания ЯЭПГДЗ с АГ, но и выраженность последней влияет на особенность течения гастродуоденальной патологии, в том числе и на степень морфологических изменений в слизистой оболочке желудка [30]. С патогенетической точки зрения обнаружен важный механизм взаимного отягощения, при котором системные циркуляторные нарушения, свойственные АГ, усугубляют воспалительно-деструктивные процессы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Другое эпидемиологическое исследование продемонстрировало наличие связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и хеликобактерной инфекцией, ведущая роль которой в патогенезе ЯЭПГДЗ считается доказанной. Существуют единичные исследования, посвящённые анализу сочетанной патологии Helicobacter pylori-ассоциированных КЗЗ с АГ [42]. При изучении клинико-эндоскопических параметров у 160 больных ЯЭПГДЗ без АГ (контрольная группа) и у 442 пациентов с АГ (основная группа) было продемонстрировано, что при наличии АГ чаще выявлялись инфицирование H. pylori, увеличение тяжести язвенного процесса, развитие осложнённых и атипичных форм заболевания [31]. Известно, что большую роль в патогенезе АГ играют изменения ионной проницаемости плазматической мембраны. В.Н. Ослопов и соавт., изучая уровень Na-Li-противотранспорта в эритроцитах у пациентов с АГ и ЯБ ДПК, обнаружили, что его интенсивность у больных только АГ повышена в 46% случаев, у больных только ЯБ - в 45%, у практически здоровых - в 25%, а при сочетании ЯБ и АГ - в 75% случаев. Используемый для диагностики тест по определению мембранной проницаемости может указывать на возможность развития синтропии сосудистой и пищеварительной патологии, так как мембранные нарушения часто выявляют на ранних стадиях заболевания [25]. Заслуживает внимания точка зрения Я.М. Вахрушева и соавт. [5], согласно которой эрозия желудка и ДПК - самостоятельная нозологическая форма даже при ЯБ. В России, согласно данным официальной статистики, доля больных с впервые выявленной ЯБ ДПК за последние годы возросла с 18 до 26%, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находятся около 3 млн человек [19, 21]. Присоединение патологии сердечно-сосудистой системы к нарушениям в системе пищеварения (в частности, к ЯБ) способно изменить соотношение основных патогенетических факторов и характер клинического течения гастроэнтерологического заболевания. Так, Г.А. Папикян и соавт. [27] пришли к заключению, что продолжительность АГ и гипертрофия левого желудочка определяют и характер течения ЯБ. Кроме того, гипертрофия миокарда левого желудочка - один из факторов риска перфорации желудка при ЯБ, а уменьшение процентного содержания натрия и кальция в сыворотке крови - пусковой фактор патологического повышения концентрации норадреналина у чувствительных людей. Представляют интерес наблюдения, согласно которым хронические эрозии желудка могут быть ранним доклиническим маркёром развития гипертонической болезни и ИБС [8], обострение ЯБ приводит к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей [6], а иммунологическая реактивность организма зависит от состояния липид-транспортной системы, что может влиять на течение и прогноз как ЯБ, так и гипертонической болезни [39]. При изучении клинико-морфологических особенностей обнаружено, что ЯБ, сочетающаяся с АГ, чаще (64%), чем в отсутствие АГ (43%), протекала на фоне эрозивных поражений желудка и/или ДПК [29]. В.В. Щекотовым и соавт. проведена оценка клинического течения ЯБ на фоне АГ. Во всех группах больных ЯБ преобладала классическая форма: чётко выраженная сезонность и чередование периодов обострений и ремиссий, характерный болевой синдром, типичные диспептические расстройства. Вместе с тем, в случае первичного возникновения ЯБ и присоединения к ней АГ была тенденция к нарастанию интенсивности симптомов, увеличению тяжести обострений. В то же время, при первичном развитии АГ некоторые больные отмечали слабо выраженные симптомы обострения ЯБ, отсутствие чётких периодов обострений и ремиссий [38]. Особенностью показателей суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с ЯБ была меньшая степень гипертонической нагрузки, что выражалось в значительно более низких значениях средних величин индекса времени гипертензии, систолического АД в дневные часы и величины утреннего подъёма систолического и диастолического АД. Выявлялось недостаточное ночное снижение систолического АД (nondipper). Сочетание недостаточного ночного снижения с повышением средних значений АД может стать сильным и независимым предиктором смертности от сердечно-сосудистых осложнений [12]. Сочетание ГЭРБ и АГ также представляет несомненный интерес. Уже в силу своей распространённости ГЭРБ и АГ должны были бы довольно часто встречаться вместе. Однако в зарубежной литературе существуют единичные данные о частоте данного коморбидного состояния. Так, бразильские авторы [48] представили результаты исследования, в котором изучали частоту и структуру сопутствующих ГЭРБ заболеваний у пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Было установлено, что АГ была наиболее частым сопутствующим заболеванием и встречалась у пациентов с ГЭРБ в 21% случаев. Эндоскопическая картина ГЭРБ при сопутствующей АГ была неоднородной, эндоскопически негативная форма ГЭРБ встречалась у 29% пациентов, эрозивный эзофагит выявлен в 21% случаев [11, 14, 36]. В связи с увеличением распространённости ГЭРБ в развитых странах интерес клиницистов к изучению данной патологии неуклонно растёт. Заболевание обнаруживают приблизительно у 40% взрослого населения, причём такая ситуация стабильно сохраняется на протяжении последних десятилетий [22, 47, 48]. Заметим, что ГЭРБ выделена в самостоятельную нозологию сравнительно недавно, а как нозологическая единица официально утверждена Международной рабочей группой по изучению её диагностики и лечения в октябре 1997 г. в г. Генвале (Бельгия). В том же году на VI Европейской неделе гастроэнтерологии в Бирмингеме было сказано, что «XXI век - век ГЭРБ» [44]. В 1998 г. ГЭРБ была отнесена к пяти состояниям, которые в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [40, 41, 46, 50]. Что касается исследований сочетанного течения ГЭРБ и патологии сердечно-сосудистой системы, то нужно отметить, что большинство работ посвящено исключительно сочетанию ГЭРБ и ИБС. Распространённость обеих нозологических форм сопоставима, при этом установлено, что у больных ИБС поражение эзофагогастродуоденальной зоны встречается в 35% случаев [33]. Действительно, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может запускать каскад патогенетических механизмов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда, нарушения сердечного ритма. Ранее было установлено, что наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса ассоциировано с увеличенной продолжительностью и асинхронностью процессов реполяризации миокарда, снижением показателей вариабельности ритма сердца, которые, как известно, являются маркёрами повышенного риска фатальных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [13]. Выявлены взаимосвязи глубины воспалительно-деструктивных изменений нижней трети пищевода и маркёров электрической нестабильности миокарда у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ. В исследовании, проведённом Л.В. Кокаровцевой и соавт. [14], по изучению показателей суточного мониторирования АД у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и АГ чаще встречались пациенты «nondipper» (недостаточное ночное снижение систолического АД), а по диастолическому АД в 14% случаев выявлены «overdipper» (чрезмерное ночное снижение); величина утреннего подъёма систолического и диастолического АД при сочетании АГ и ГЭРБ оказалась выше, чем при изолированной АГ. Было установлено, что сочетанное течение АГ и ГЭРБ проявлялось более «мягким» течением АГ, о чём свидетельствовали данные о величинах гипертензивной нагрузки, вариабельности АД в течение суток, а также значения скорости утреннего подъёма АД у больных с сочетанной патологией. Ассоциация АГ с эндоскопически негативной ГЭРБ характеризовалась более тяжёлым течением АГ - большей частотой возникновения нарушений ритма сердца и большей величиной гипертонической нагрузки. Сочетание АГ с эндоскопически позитивной ГЭРБ более благоприятно для больных в плане переносимости АГ из-за значимо низкой гипертонической нагрузки [34]. Безусловно, взаимодействие между желудочно-кишечным трактом и сердечно-сосудистой системой представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем и общность иннервации способны при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ИБС. Патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему. Дисфункцию вегетативного отдела нервной системы рассматривают как фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [7]. Принято считать, что на развитие АГ большое влияние оказывает симпатическое звено регуляции, а на формирование КЗЗ - парасимпатическое [15]. Известно, что предпосылкой к КЗЗ могут быть не только поражения блуждающего нерва, но и нарушение сбалансированного влияния на желудочно-кишечный тракт обоих отделов вегетативной нервной системы. Более того, существуют данные о том, что при лёгком и среднетяжёлом течении заболеваний отмечено снижение влияния симпатического звена, а при тяжёлом - увеличение [17]. В исследовании, посвящённом изучению вариабельности ритма сердца у пациентов с АГ и ЯБ [31], показано, что при данной синтропии в сравнении с изолированным течением показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, свидетельствуя о существенном ослаблении адаптационных возможностей организма. Сопутствующая АГ не только усугубляет присутствующие у пациентов с ЯБ вегетативные расстройства, но и видоизменяет их в сторону относительной симпатикотонии, сочетающейся с парасимпатической недостаточностью. Указанные сдвиги усиливаются по мере увеличения степени АГ, отражая возможность неблагоприятного развития как самой АГ, так и ЯБ, а одновременное снижение pNN50 (процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более чем на 50 мс) более 1% и SDNN (среднее значение стандартных отклонений интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи) менее 50 мс при кардиоинтервалографии свидетельствует об опасности аритмии и диагностируется при ЯБ с АГ в 6 раз чаще (36%), чем при изолированно протекающей ЯБ, возрастая у пациентов с АГ 3-й степени до 54%. В недавно опубликованной работе Е.А. Китаевой и соавт. [11] было установлено, что при ассоциированном течении КЗЗ и АГ временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также с появлением рефлюкс-эзофагита. У больных с сочетанием АГ и КЗЗ в сравнении с пациентами с изолированной АГ происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД в дневные и ночные часы, индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. Кроме того, выявлены взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и клинико-эндоскопическими вариантами заболеваний, что будет влиять на прогноз и течение обеих нозологических форм [34]. Исходя из изложенного, можно заключить, что КЗЗ и АГ следует рассматривать как многоуровневые, многофакторные и гетерогенные заболевания, которые закономерно сочетаются между собой. Общность патогенетических и этиологических процессов позволяет предположить, что их сочетанное течение не является случайным и может усугублять развитие основного патологического процесса, приводя к срыву адаптивных механизмов. Патогенетическим триггером декомпенсации следует считать вегетативную дисфункцию с последующим усугублением патологии сердечно-сосудистой системы. Решение медицинских проблем обеих нозологических форм невозможно без совместного участия специалистов кардиологического и гастроэнтерологического профиля в связи с высокой распространённостью и тяжестью поражения органов при данной синтропии, а также отсутствием возможности адекватного лечения и профилактики без учёта специфики основного заболевания.

About the authors

O V Khlynova

Perm State Medical Academy, Perm, Russia

A V Tuev

Perm State Medical Academy, Perm, Russia

L N Beresneva

Perm State Medical Academy, Perm, Russia

Email: beresneva_ln@mail.ru

A V Agafonov

Perm State Medical Academy, Perm, Russia

References

Supplementary files