Clinical and epidemiologic characteristics of lyme borreliosis and tick-borne encephalitis mixed infections in Krasnoyarsk kray

Full Text

Красноярский край - крупнейший природный очаг клещевых инфекций, заболеваемость которыми превышает общероссийскую в 5-6 раз. Особый интерес ввиду полиморфизма клинической симптоматики и трудностей клинико-серологической диагностики представляют различные формы клещевого боррелиоза (КБ), в частности микст-инфекция КБ с клещевым энцефалитом (КЭ) [1, 3, 5]. В структуре клинических форм острой боррелиозной инфекции в Красноярском крае микст-инфекция КБ с КЭ имеет значительный удельный вес. Так, за период 2005-2010 гг. из общего числа пациентов с КБ случаи микст-инфекции составили 38,9%. Это связано с высокой численностью микст-заражённых иксодовых клещей, циркулирующих в природном очаге [4, 7]. Поздний иммунный ответ, затрудняющий своевременную верификацию диагноза, обусловливает отсутствие адекватного лечения [5, 6]. Склонность боррелиозной инфекции к хронизации, развитие глубоких органных поражений, приводящих в некоторых случаях к инвалидности больных, заставляют определять ранние клинико-диагностические критерии микст-инфекции [5, 8]. Клинические наблюдения выполнены на 226 пациентах с установленным диагнозом микст-инфекции КБ с КЭ, из них 129 (57,1%) мужчин и 97 (42,9%) женщин, средний возраст 43,7±1,0 год, эти пациенты составили исследуемую группу. Для сравнительной характеристики клинических проявлений сформирована контрольная группа больных с КЭ (n=88, из них 56,8% мужчин и 43,2% женщин, средний возраст 43,9±1,8 года). Исследуемая и контрольная группы сопоставимы по возрасту (F=0,01, р >0,1), полу (χ2=5,81, р >0,05) и частоте регистрации клинических форм КЭ (χ2=1,58, р >0,1). Клинический диагноз подтверждали выявлением специфических иммуноглобулинов классов M и G иммуноферментным методом с применением тест систем «Вектор-Бест» (г. Кольцово, Новосибирская область). В 57,1% случаев диагноз микст-инфекции в отношении КБ был подтверждён на диспансерном этапе через 1,5, 3, 6 мес после манифестации заболевания. Критериями исключения были беременность, лактация, тяжёлые соматические заболевания в анамнезе, способные повлиять на чистоту эксперимента (вирусные гепатиты, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, туберкулёз, онкологические заболевания, ревматоидный артрит, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, хронический токсоплазмоз, хронический бруцеллёз, дерматовенерические заболевания, тяжёлые нарушения ритма и сердечной проводимости в анамнезе, гипертоническая болезнь III степени). Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с применением пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0». Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±m). Анализ таблиц сопряжённости выполняли с использованием критерия согласия χ2. Качественную связь признаков оценивали по F-критерию однофакторного дисперсионного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05 [2]. Из числа пациентов исследуемой группы в структуре клинических форм КЭ превалировала лихорадочная форма (66,4%), реже регистрировали менингеальную (20,8%) и менингоэнцефалитическую (12,8%) формы (χ2=169,74, р <0,001). Эритемная форма КБ присутствовала у 22,6% пациентов, безэритемная - у 77,4% (χ2=133,89, р <0,001; рис. 1). Анализ эпидемиологических сведений продемонстрировал развитие заболевания после укуса клеща у 46,0% пациентов. Контактный путь заражения зарегистрирован в 10,2% случаев. Отмечено развитие заболевания при отсутствии патогномоничных эпидемиологических сведений: не снимали с себя клеща, но пребывали в лесных массивах в эпидемический сезон 20,37% пациентов, не выезжали за пределы города 23,5%. Развитие заболевания в случаях отсутствия эпидемиологических сведений возможно при укусе клеща-самца, присасывание которого зачастую остаётся незамеченным, а также в черте города, что связано с миграцией клещей. Исследование инфицированности клещей проведено в 32 (14,2%) случаях. Результат полимеразной цепной реакции выявил микст-инфицированность клещей вирусом клещевого энцефалита и боррелиями, что позволило при поступлении верифицировать микст-инфекцию КБ с КЭ. Длительность инкубационного периода определена у 56,2% пациентов с трансмиссивным и контактным путями передачи. Средняя продолжительность инкубации при микст-инфекции составила 8,4±0,4 дня и была однозначной с продолжительностью инкубации в контрольной группе, в которой средние сроки инкубации составили 8,1± ±0,7 дня (U=2583,0; р >0,1). Для микст-инфекции КБ с КЭ характерно острое начало заболевания, которое регистрировали в 4,4 раза чаще, чем постепенное. Степень тяжести течения заболевания определялась интенсивностью общеинфекционного синдрома, глубиной органных поражений, главным образом со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Лихорадочная форма КЭ в сочетании как с эритемной (р <0,05), так и с безэритемной (р <0,001) формой КБ чаще протекала со средней тяжестью. При микст-инфекции эритемной или безэритемной формы КБ в сочетании с менингеальной формой заболевание чаще протекало тяжело (р <0,01 и р <0,001 соответственно). Кроме того, тяжёлое течение заболевания чаще регистрировали при сочетании менингоэнцефалитической формы КЭ и безэритемной формы КБ (р <0,001). Следовательно, тяжесть течения микст-инфекции во многом обусловлена инфекционным процессом со стороны КЭ, в особенности его менингеальными и менингоэнцефалитическими формами. Общеинфекционный синдром при микст-инфекции КБ с КЭ сопровождался выраженной лихорадочной реакцией. Средняя интенсивность лихорадки в исследуемой группе, рассчитанная по максимальным цифрам, составила 38,7±0,04 °С, продолжительность лихорадочного периода - 7,6±0,2 дня. Клиническая форма КЭ определяла интенсивность и продолжительность лихорадки. Так, при лихорадочной форме КЭ в исследуемой группе пациентов высота лихорадки составила 38,4±0,04 °С длительностью 7,3±0,2 дня, при менингеальной форме - 39,2±0,09 °С в течение 8,2±0,3 дня, при менингоэнцефалитической форме - 39,5±0,09 °С продолжительностью 8,3±0,4 дня. Наибольшая интенсивность лихорадки наблюдалась при менингоэнцефалитической форме КЭ (р <0,001 в сравнении с лихорадочной формой, р <0,05 в сравнении с менингеальной формой КЭ), а также при менингеальной форме КЭ (р <0,001 в сравнении с лихорадочной формой КЭ). Наибольшая продолжительность лихорадочного периода отмечена при менингеальной и менингоэнцефалитической формах КЭ (р >0,1) в сравнении с таковой при лихорадочной форме КЭ (р <0,05) при микст-инфекции КБ с КЭ. Мигрирующая эритема в исследуемой группе пациентов зарегистрирована у 51 (22,6%) пациента, из них у 15 (29,4%) - кольцевидная эритема, у 36 (70,6%) - сплошная эритема. При микст-инфекции КБ с КЭ сплошную эритему отмечали в 2,4 раза чаще, чем кольцевидную (р <0,05). Реакция со стороны лимфатических узлов при микст-инфекции присутствовала у 137 (60,6%) пациентов. Регионарная лимфаденопатия (40,7%) была сопряжена с местом присасывания клеща и локализацией мигрирующей эритемы. В 19,9% случаев развивалась генерализованная лимфаденопатия. Поражение ЦНС при микст-инфекции включало менингит, менингоэнцефалит, синдром Баннварта. Поскольку и КЭ, и КБ могут сопровождаться менингеальной симптоматикой, важный аспект - дифференциальная диагностика поражения ЦНС в зависимости от инфекционного агента. При исследовании ликвора с помощью полимеразной цепной реакции у пациентов с менингеальной (20,8%) и менингоэнцефалитической (12,4%) формами КЭ обнаружена рибонуклеиновая кислота (РНК) вируса КЭ, а также дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) боррелий (4,0%); следовательно, у 12,0% больных поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита было обусловлено ассоциацией вируса КЭ и боррелий. При лихорадочной форме КЭ также регистрировали поражения в виде серозного менингита (6,2%) и менингоэнцефалита (4,9%). Поскольку при полимеразной цепной реакции не выявлена РНК вируса КЭ, а ДНК боррелий определяли только у 2,2% больных, поражение ЦНС в данных случаях расценено как клинические проявления боррелиоза. Синдром Баннварта, характеризующийся серозным менингитом, монопарезом лицевого нерва и поясничным корешковым синдромом, зарегистрирован у 3,1% пациентов. Менингит и менингоэнцефалит, обусловленные боррелиозом, протекали на фоне эритемной (44,0%) и безэритемной (56,0%) форм КБ, тогда как синдром Баннварта - только на фоне безэритемной формы КБ. Цитологическое исследование ликвора проведено 47,3% пациентов с синдромом Баннварта, менингеальной и менингоэнцефалитической формами КЭ, менингитом и менингоэнцефалитом боррелиозной этиологии. Выявлены лимфоцитарный цитоз во всех случаях и незначительная белково-клеточная диссоциация у 13,1% больных с поражением ЦНС по типу менингоэнцефалита. Патология соматической нервной системы характеризовалась мононевритом лицевого нерва (2,7%), мононевритом бедренного нерва (3,1%), полирадикулоневритическим синдромом (11,5%). Разгар заболевания сопровождался вегетативными реакциями. Преобладание тонуса симпатической нервной системы присутствовало чаще (55,8% пациентов, χ2=5,53, р <0,05), чем преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, установленное у 44,2% больных. Поражение опорно-двигательного аппарата происходило редко. В основном преобладал артралгический вариант поражения суставов (16,4%): регистрировали моноартралгии коленного (9,7%), голеностопного (2,7%), локтевого (0,9%), лучезапястного (0,4%) суставов. Продолжительность артралгического синдрома при моноартралгиях составила 9,6±0,5 дня. Наблюдались олигоартралгии коленного и голеностопного суставов (1,8%), локтевого и лучезапястного суставов (0,9%), причём олигоартралгии носили односторонний характер. Длительность олигоартралгического синдрома составила 10,0± ±1,1 дня. Артритический вариант поражения суставов регистрировали редко (2,2%), он характеризовался моноартритом коленного сустава, что подтверждено результатом ультразвукового исследования, где выявлен выпот в суставной полости без изменения эхо-структуры суставных поверхностей костей. Олигоартритов при микст-инфекции не выявлено. Полимиалгический синдром сопровождал клиническое течение микст-инфекции КБ с КЭ в период разгара в 15,5% случаев. Нарушения сердечно-сосудистой системы отмечали на высоте общеинфекционного синдрома, они не носили органического характера. Кардиалгия длительностью 3,6±0,3 дня, прямо коррелировавшая с длительностью общеинфекционного синдрома, зарегистрирована у 3,5% больных. Нарушение сердечного ритма клинически и по данным электрокардиографии характеризовалось синусовой тахикардией (11,5%), синусовой брадикардией (5,8%), синусовой аритмией (4,4%). Нарушения сердечной проводимости характеризовались прежде всего атриовентрикулярной блокадой I-II степени (6,2%), а также замедлением реполяризации левого желудочка (1,3%) и замедлением проведения импульса по проводящей системе сердца (1,8%). Проанализированы отдалённые результаты исследования. Хроническое течение КБ после ранее перенесённой микст-инфекции зарегистрировано у 30,1% пациентов. Случаев прогредиентного течения КЭ не выявлено. Клиническая картина микст-инфекции КБ с КЭ характеризуется коротким инкубационным периодом (8,4±0,4 дня), острым началом заболевания (81,4%). Наиболее частый вариант микст-инфекции КБ с КЭ - лихорадочная форма КЭ и безэритемная форма КБ (48,7%). Эритемная форма КБ в сочетании с КЭ присутствует в 22,5% случаев, что позволяет в первые дни правильно верифицировать заболевание. Малая доля патогномоничных клинических синдромов боррелиоза и большой удельный вес безэритемного КБ в структуре клинических форм микст-инфекции обусловливает в большинстве случаев (71,2%) верификацию заболевания после серодиагностики. Клиническими признаками, позволяющими заподозрить микст-инфекцию со стороны КБ, служат серозный менингит и менингоэнцефалит, подтверждённые выявлением ДНК боррелий методом полимеразной цепной реакции, синдром Баннварта, полирадикулоневрит, поражения опорно-двигательного аппарата (чаще по артралгическому варианту), полимиалгический синдром, а также кратковременные нарушения сердечного ритма и сердечной проводимости на высоте общеинфекционного синдрома. ВЫВОДЫ 1. Наиболее частый клинический вариант микст-инфекции - безэритемная форма клещевого боррелиоза в сочетании с лихорадочной формой клещевого энцефалита. 2. Хроническое течение клещевого боррелиоза после перенесённой микст-инфекции развивается в 30,1% случаев. 3. Прогредиентного течения клещевого энцефалита не зарегистрировано. Рис. 1. Клинические формы микст-инфекции клещевого энцефалита (КЭ) и клещевого боррелиоза (КБ). 18,1% Мин_1.tif 11,1% χ2=240,57, р <0,001 1,3% 48,7% 17,7% 3,1%

About the authors

N S Minoranskaya

Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia

Email: bacinf@mail.ru

E I Minoranskaya

Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia

References

Supplementary files