Optimization of proper diagnosis of thromboses associated with high risk of embolism in patients with neoplasms

Full Text

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) существенно увеличивает объём смертельных осложнений злокачественных новообразований. Риск венозного тромбоза и ТЭЛА наиболее высок у онкологических больных, получающих активное лечение по поводу злокачественного процесса. Показано, что наличие злокачественной опухоли сопровождается увеличением риска венозного тромбоза в 4 раза, а химиотерапия повышает этот риск более чем 6 раз [5, 9]. Из всех пациентов с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА доля онкологических больных составляет до 20%, из них около 13% получали химиотерапию [7]. При сочетании злокачественного заболевания с венозным тромбозом и/или ТЭЛА годичная летальность онкологических больных увеличивается в 3 раза [10]. У онкологических больных, перенёсших хирургическое лечение, риск фатальной ТЭЛА в 3 раза выше, чем у неонкологических пациентов, перенёсших подобные операции [4]. Кроме того, у онкологических больных венозный тромбоз и ТЭЛА рецидивируют в 3 раза чаще [8]. Источником ТЭЛА в 90% случаев становятся тромбы, локализованные в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных венах и нижней полой вене [1]. Известно, что риск тромбоза вен системы нижней полой вены и развития ТЭЛА выше уже в период установления диагноза злокачественного заболевания и значительно увеличивается после госпитализации онкологического больного в стационар [2, 3, 6]. Онкологические больные, получающие специальное лечение, имеют ещё более высокий риск развития венозного тромбоза и ТЭЛА [5, 9]. В научной литературе широко освещена взаимосвязь развития венозной тромбоэмболии с новообразованиями поджелудочной железы, желудка, головного мозга, яичников, почки, лёгкого (без отдалённых метастазов и с их наличием) и лимфомами [7, 2]. Правильный и своевременный выбор мер профилактики ТЭЛА у онкологических больных может существенно улучшить прогноз и снизить смертность. Цель настоящего исследования - оптимизация диагностики эмболоопасных тромбозов и выбора мер целенаправленной профилактики ТЭЛА у онкологических больных. Был проведён ретроспективный анализ медицинской документации 70 больных, умерших от массивной ТЭЛА в 2009-2012 гг. 58 пациентов умерли после радикальных хирургических вмешательств, 3 - в ходе диагностических мероприятий и предоперационной подготовки, 7 - во время проведения химиотерапии, 2 пациента - в процессе проведения лучевой терапии (табл. 1). Средний возраст умерших составил 66 лет (от 52 до 79). Среди умерших мужчин было 45, женщин 25. Во всех 70 случаях лечащими врачами были предприняты различные меры профилактики ТЭЛА: ранняя активация послеоперационных больных, правильное применение компрессионного трикотажа и т.д. В 64 (91%) случаях причинами ТЭЛА были тромбозы вен нижних конечностей и подвздошных вен, в оставшихся 6 случаях источники ТЭЛА точно не установлены. Согласно сведениям проанализированных медицинских карт 70 умерших, вены нижних конечностей в основном исследовали только визуально. Ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей проводили только в случае клинических признаков тромбоза и тромбофлебита (6 случаев). В протоколах нет системного описания состояния вен, описания проксимальной части тромботических масс (отсутствие или наличие флотации), не были обследованы подвздошные вены и нижняя полая вена. Вероятно, в связи с этим по отношению к данным пациентам не были предприняты адекватные меры профилактики ТЭЛА. Таким образом, всем 70 умершим профилактику ТЭЛА проводили без объективного детального исследования вен нижних конечностей и подвздошных вен: без учёта наличия или отсутствия тромбозов в них. Было проведено проспективное изучение результатов УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены у онкологических больных и пациентов, не имеющих онкологических заболеваний. Основную группу составили 246 больных с диагностированной онкологической патологией (Республиканский клинический онкологический диспансер, 2011-2012 гг.). В неё входили 110 женщин и 136 мужчин, средний возраст 68 лет (от 58 до 73). В контрольную группу были включены 250 пациентов, не имеющих онкологической патологии (Отделенческая больница станции Казань, 2010-2012 гг.). В эту группу вошли 118 (47%) женщин и 132 (53%) мужчин, средний возраст 69 лет (от 60 до 75). Для обеих групп пациенты были отобраны в случайном порядке (с использованием таблицы случайных чисел). Пациентам обеих групп проводили УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены с целью выявления хронических заболеваний вен, эмболоопасных тромбозов и тромбофлебитов. Пациентам контрольной группы УЗИ проводили однократно. В основной группе УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и дистального отдела нижней полой вены выполняли до начала специального лечения (хирургического, химиотерапии, лучевой терапии) по поводу онкологических заболеваний и в период его проведения. При этом непосредственно до начала специального лечения УЗИ проводили однократно, а в период проведения терапии по поводу онкологических заболеваний со следующей последовательностью: - на 2-й день после хирургической операции, а далее каждые 3-4 дня до выписки из стационара; - на 2-й день после начала химиотерапии, затем каждые 3-4 дня до конца курса химиотерапии; - на 2-й день после начала лучевой терапии, а далее каждые 3-4 дня до конца курса лучевой терапии. В тех случаях, когда в период проведения специального лечения у пациентов были выявлены тромбозы, УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и дистального отдела нижней полой вены им выполняли ежедневно. УЗИ проводили на ультразвуковых сканерах «Logiq 7», «Logiq 9», «Vivid 3 Expert» (General Electric). Исследование вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены выполняли по стандартному протоколу (рис. 1). Окончательное заключение выносили только после сопоставления полученных результатов с протоколом предыдущего УЗИ. Обнаружение нового тромба в ранее интактном сегменте системы нижней полой вены расценивали как риск ТЭЛА. Характеристика пациентов контрольной и основной групп в зависимости от результатов УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены, а также возраста представлена в табл. 2. В контрольной группе были диагностированы хронические заболевания вен нижних конечностей у 26 (10,4%) пациентов, из них: варикозная трансформация вен нижних конечностей с клапанной недостаточностью - у 10, хронические последствия перенесённых тромбозов (посттромботическая болезнь, хронический посттромбофлебитический рубец) вен нижних конечностей и подвздошных вен - у 9, сочетание варикозной трансформации и хронических последствий перенесённых тромбозов - у 7. Острый тромбоз и тромбофлебит в контрольной группе были выявлены у 5 (2%) пациентов, из них: тромбоз - у 4, тромбофлебит большой подкожной вены - у 2. В основной группе хронические заболевания вен нижних конечностей отмечены у 31 (12,6%) пациента, из них: варикозная трансформация вен нижних конечностей с клапанной недостаточностью - у 8, хронические последствия перенесённых тромбозов (посттромботическая болезнь, хронический посттромбофлебитический рубец) вен нижних конечностей и подвздошных вен - у 14, сочетание варикозной трансформации и хронических последствий перенесённых тромбозов - у 9. Острые тромбозы и тромбофлебиты в основной группе до начала специального лечения были выявлены у 5 (2,0%) пациентов, из них: тромбоз суральных вен, подколенной вены и дистального отдела поверхностной бедренной вены - у 4, тромбофлебит проксимального отдела большой подкожной вены - у 1. В основной группе в процессе специального лечения по поводу онкологического заболевания острый тромбоз и тромбофлебит диагностированы у 27 (11%) пациентов, из них: тромбоз суральных вен, подколенной вены, дистальной трети поверхностной бедренной вены - у 15 (в 3 случаях с флотацией проксимальной части тромботических масс), илеофеморальные тромбозы - у 9 (в 2 случаях с флотацией проксимальной части тромботических масс), тромбофлебит большой подкожной вены с переходом тромботических масс на сафенофеморальное соустье - у 3. Всего острые тромбозы, эмболоопасный тромбоз и тромбофлебит в основной группе были зарегистрированы у 32 (13%) больных, в контрольной группе - у 6 (2,4%) пациентов. Во всех случаях выявления эмболоопасных тромбозов немедленно предпринимали соответствующие лечебно-профилактические мероприятия (табл. 3). У онкологических больных частота тромбоза, тромбофлебита вен нижних конечностей и подвздошных вен была выше (32 из 246, 13%), чем у пациентов без онкологической патологии (6 из 250, 2,4%, критерий Стьюдента t=7,3). Количество случаев острых тромбозов и тромбофлебитов вен среди онкологических пациентов в процессе специального лечения существенно возрастало: до лечения - 5 (2%), а в процессе лечения - 27 (11%) случаев, критерий Стьюдента t=6,98. В результате своевременной диагностики эмболоопасных тромбозов и целенаправленного выбора мер профилактики летальности от ТЭЛА в основной и контрольной группах (общее количество - 496 пациентов) не было. Самыми частыми источниками ТЭЛА бывают тромбозы вен нижних конечностей и подвздошных вен. При этом острые, недавно сформировавшиеся тромбозы представляют наиболее высокий риск отрыва тромба с ТЭЛА. В связи с этим особое значение имеет определение давности тромбоза, что сложно сделать, опираясь только на эхографическую картину. В нашем исследовании остаточные явления предшествующих эпизодов тромбозов глубоких вен в значительной степени затрудняли УЗИ, поскольку хронические утолщения венозной стенки часто симулировали острый тромбоз, и в ряде случаев невозможно было дифференцировать хронические посттромбофлебитические изменения и свежие тромбы. Наиболее достоверный факт, подтверждающий свежий тромбоз, - появление тромба в ранее интактных сегментах венозной системы. В свете этого принципиально важно составление подробного протокола УЗИ вен нижних конечностей у онкологических больных при каждом исследовании. Существенное значение имеет постоянный объективный инструментальный контроль за персистирующим тромбозом, хроническими последствиями перенесённого тромбоза вен нижних конечностей, подвздошных вен, а также профилактика рецидивирования тромбоза в них. Не представляется возможным только на основании клинических признаков установить наличие тромбозов в системе нижней полой вены. При неокклюзирующем тромбозе венозная гемодинамика существенно не страдает, поэтому часто пациенты с неокклюзирующим тромбозом специфических жалоб не предъявляют, а клинические проявления такого тромбоза бывают незначительным. Эмболоопасные тромбы в ряде случаев обнаруживались случайно в ходе проведения запланированного УЗИ вен нижних конечностей и подвздошных вен. Поскольку неокклюзирующие эмболоопасные тромбозы вен нижних конечностей и подвздошных вен часто протекают бессимптомно, в части случаев их можно обнаружить только при инструментальных исследованиях. Мы полагаем, что показания для проведения УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены (в рамках профилактики ТЭЛА) должны быть очень широкими. Эти исследования необходимо проводить всем онкологическим пациентам (вне зависимости от наличия или отсутствия у них заболеваний вен) до начала специального лечения и в период его проведения. ВЫВОДЫ 1. В большинстве случаев тромбоэмболия лёгочной артерии развивается вследствие миграции тромбов из вен нижних конечностей и подвздошных вен. Количество случаев острых эмболоопасных тромбозов и тромбофлебитов вен нижних конечностей и подвздошных вен среди онкологических больных в процессе специального лечения существенно возрастает. 2. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, подвздошных вен и дистального отдела нижней полой вены у онкологических больных до начала специального лечения и повторные исследования в динамике в период терапии со сравнительным анализом данных позволяют более точно диагностировать эмболоопасные тромбозы. 3. Своевременная ультразвуковая диагностика эмболоопасных тромбозов вен нижних конечностей и подвздошных вен способствует правильному целенаправленному выбору мер профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии и значительному уменьшению летальности от этой патологии среди онкологических пациентов. Таблица 1 Пациенты, умершие вследствие развития массивной тромбоэмболии лёгочной артерии в процессе проведения специального лечения по поводу онкологических заболеваний Локализация патологического процесса Количество умерших Женщины Мужчины Средний возраст Умерли после проведения радикального хирургического вмешательства Умерли на этапе предоперационной подготовки и диагностики Умерли в процессе проведения химиотерапии Умерли в процессе проведения лучевой терапии Лёгкие 14 - 14 66 11 - 1 2 Матка, яичники 9 9 - 61 5 - 4 - Желудок 6 2 4 78 6 - - - Прямая кишка 6 3 3 67 6 - - - Билиопанкреатодуоденальная зона 4 2 2 63 3 1 - - Левая половина ободочной кишки 4 2 2 75 4 - - - Пищевод 3 - 3 71 3 - - - Желудок, кардия 3 - 3 79 2 1 - - Правая половина ободочной кишки 3 1 2 63 3 - - - Молочная железа 3 3 - 62 3 - - - Голова, шея 2 - 2 59 1 - 1 - Вилочковая железа 2 1 1 59 2 - - - Почки 2 1 1 73 2 - - - Мочевой пузырь 2 - 2 60 2 - - - Ректосигмоидное соединение 2 - 2 71 2 - - - Лимфомы 2 1 1 57 1 - 1 - Надпочечник 1 - 1 60 - 1 - - Предстательная железа 1 - 1 70 1 - - - Мягкие ткани нижней конечности 1 - 1 52 1 - - - Всего 70 25 45 66 58 3 7 2 Рис. 1. Образец стандартного протокола ультразвукового исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены. Нижняя полая вена: _ Левые подвздошные вены Левая общая подвздошная вена (ОПВ): _ Левая наружная подвздошная вена: _ Правые подвздошные вены Правая общая подвздошная вена (ОПВ): _ Правая наружная подвздошная вена: _ Левая нижняя конечность Общая бедренная вена (ОБВ): _ Поверхностная бедренная вена (ПБВ): _ Глубокая бедренная вена (ГБВ): _ Подколенная вена (ПКВ): _ Передние большеберцовые вены (ПББВ): _ Задние большеберцовые вены (ЗББВ): _ Малоберцовые вены (МБВ): _ Суральные вены: _ Большая подкожная вена (БПВ): _ Малая подкожная вена (МПВ): _ Перфорантные вены (ПВ): _ Правая нижняя конечность Общая бедренная вена (ОБВ): _ Поверхностная бедренная вена (ПБВ): _ Глубокая бедренная вена (ГБВ): _ Подколенная вена (ПКВ): _ Передние большеберцовые вены (ПББВ): _ Задние большеберцовые вены (ЗББВ): _ Малоберцовые вены (МБВ): _ Суральные вены: _ Большая подкожная вена (БПВ): _ Малая подкожная вена (МПВ): _ Перфорантные вены (ПВ): _ Заключение: _ Таблица 2 Распределение пациентов в контрольной и основной группах Контрольная группа Основная группа Количество пациентов: 250 246 в том числе женщин 118 110 в том числе мужчин 132 136 Средний возраст пациентов 69 68 Хронические заболевания вен нижних конечностей, подвздошных вен 26 31 Острый тромбоз и тромбофлебит вен нижних конечностей, подвздошных вен 6 32 Таблица 3 Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии в контрольной и основной группах Контрольная группа Основная группа Количество пациентов 250 246 Эмболоопасный тромбоз и тромбофлебит 6 32 Кроссэктомия 1 3 Парциальная окклюзия магистральных вен 2 7 Имплантация кава-фильтра 1 9 Перевязка вены выше эмбологенно опасного тромба - 8 Консервативное ведение под динамическими контрольными ультразвуковыми исследованиями вен 2 5

About the authors

I A Kamalov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

Email: ki20@bk.ru

I R Agliullin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

M G Tukhbatullin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files