Change of the main parameters of 24-hour ekg monitoring in patients with myocardial infarction associated with ventricular arrhythmias

Full Text

По прогнозу экспертов Всемирной Организации Здравоохранения к 2020 г. ишемическая болезнь сердца выйдет на первое место среди причин инвалидизации и смертности мирового населения [12]. В Российской Федерации ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний остаётся неблагоприятной: смертность мужчин моложе 65 лет в 2005 г. составляла 242 случая на 100 000 населения [5]. Как известно, структурные нарушения в миокарде приводят к его электрической негомогенности и провоцируют возникновение желудочковых нарушений ритма (ЖНР) [6]. В качестве пускового механизма ЖНР при инфаркте миокарда рассматривают вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатической нервной системы, что отражается в снижении вариабельности сердечного ритма. Общеизвестен факт удлинения интервала QT на электрокардиограмме у больных инфарктом миокарда, однако значимость этого изменения по-прежнему представляет весьма сложную и актуальную проблему. Появились публикации о высокочастотных низкоамплитудных сигналах - поздних потенциалах желудочков как о предикторах внезапной сердечной смерти у больных, перенёсших инфаркт миокарда [3]. Весьма перспективным, но требующим дальнейшего изучения, является феномен турбулентности сердечного ритма - краткосрочных колебаний продолжительности синусового цикла, возникающих после желудочковой экстрасистолы. По некоторым данным у больных, перенёсших инфаркт миокарда, наличие патологической турбулентности свидетельствует о высоком риске аритмических осложнений [4, 10]. Таким образом, в настоящее время при инфаркте миокарда предложено достаточное количество тестов для выделения больных с высоким риском нарушений ритма. Однако нет единого мнения по взаимосвязи градации ЖНР с морфофункциональными показателями сердца, вариабельностью и турбулентностью сердечного ритма у больных инфарктом миокарда как в ближайшем, так и в отдалённом периоде заболевания. Цель работы - изучить динамику основных параметров холтеровского мониторирования электрокардиограммы у больных инфарктом миокарда с ЖНР различных градаций. В открытое проспективное рандомизированное исследование были включены 70 мужчин трудоспособного возраста (средний возраст 52,6±1,3 года) с острым инфарктом миокарда с зубцом Q давностью 10-14 дней и ЖНР 1-5-й градации (по Lown В. в модификации Ryan M., 1975). Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании. По степени тяжести аритмического синдрома больные были разделены на три группы. В группу А1 (n=29) включены пациенты с ЖНР 1-2-й градации, в группу А2 (n=23) - с ЖНР 3-4-й градации, группу А3 (n=18) составили пациенты с пароксизмальной желудочковой тахикардией. Критериями исключения из исследования были несинусовый ритм, брадиаритмия, проведённый тромболизис, необходимость в реваскуляризации миокарда. Все больные получали базисную терапию инфаркта миокарда (нитраты, β-адреноблокаторы, антиагреганты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, амиодарон - по показаниям). Контрольная группа представлена 40 мужчинами без признаков ишемической болезни сердца (средний возраст 52,5±1,7 года). Обследование проводили на 10-14-й день заболевания и повторяли через 6 мес. Комплекс обследований включал анализ электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях, суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы, на основании которого исследовали поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма, турбулентность сердечного ритма, корригированный интервал QТ (QTс). Пациентам проводили стандартное эхокардиографическое исследование на ультразвуковом сканере «Acuson» («Simens», США-Германия) с расчётом основных показателей структуры и функций сердца в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Biostat» и «Statistica for Windows 7,0». Для установления статистической значимости различий в группах сравнения применяли t-критерий Стьюдента и критерий согласия Пирсона (χ2). Для первичного сравнения данных между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ с применением множественных сравнений в случае выявления достоверных различий. Попарную взаимосвязь между непрерывными и независимыми признаками определяли методом корреляционного анализа по Пирсону, а также использовали регрессионные модели с определением для значимых предикторов отношения шансов (ОШ, odds ratio) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р <0,05. При анализе результатов эхокардиографии исходная частота выявления сниженной фракции выброса (менее 40%) у обследованных больных была высокой: в группе А1 - 13 (44,8%) пациентов, в А2 - 16 (69,6%), в А3 - 14 (77,8%) человек. Причём по мере усугубления тяжести ЖНР частота систолической дисфункции увеличивалась (в группах А1-А3 фракция выброса оказалась на уровне 47,2±1,1, 45,5±1,2 и 42±1,1% соответственно; А1/А3: ОШ=4,30; 95% ДИ от 1,14 до 16,30; р=0,031). Индекс массы миокарда в группах А1-А3 составлял 132,2±6,4, 133,1±4,3 и 133,6±5,8 г/см2 соответственно. У больных, перенёсших инфаркт миокарда, было проанализировано влияние симпатического отдела нервной системы на возможность развития опасных для жизни аритмий (табл. 1). При этом установлена низкая вариабельность сердечного ритма при временном анализе показателей. Так, показатель SDANN (стандартное отклонение величин усреднённых интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделён период наблюдения) в группе А3 был наиболее высоким (191,5±2,7 мс) по сравнению с группой А1 (ОШ=6,00; 95% ДИ от 1,57 до 22,89; р=0,008). Через 6 мес после инфаркта параметры SDANN улучшились в группе больных с ЖНР 1-2-й градации (группа А1, р <0,001) и достоверно не изменялись при более тяжёлых ЖНР (группы А2 и А3). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что низкие значения спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, оценённые в подостром периоде заболевания, указывают на повышенный риск внезапной сердечной смерти [8]. Мы установили увеличение низкой мощности спектра в зависимости от электрической нестабильности миокарда. Так, в группе А3 мощность волн низкой частоты LF=1154,2±25,6 мс2; А3/А1 (ОШ=4,94; 95% ДИ от 1,13 до 17,65; р=0,014). Показатели, отражающие парасимпатическую активность, оказались наиболее низкими в группах А2 и А3. RMSSD (квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR) в группе А3 составил 18,1±3,2 мс (А3/А1: ОШ=5,75; 95% ДИ от 1,62 до 20,43; р=0,006). Через 6 мес восстановление защитного (вагусного) действия отмечено только у больных с ЖНР 1-2-й градаций (группа А1), оно изменялось недостоверно в группе больных c выраженными ЖНР. При острой ишемии известен факт удлинения интервала QT [7]. Синдром удлинённого QT считают предшественником пароксизмальных желудочковых тахикардий [9, 11]. В нашем исследовании также установлена негомогенность реполяризации миокарда, выражающаяся в исходном удлинении интервала QTс и дисперсии QTс у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией по сравнению с интервалом QTс и дисперсией QTс у больных с ЖНР 1-2-й и 3-4-й градаций (р <0,001 и р <0,05 соответственно, табл. 2). Полагаем, что выявленные нарушения являются одним из механизмов дисбаланса вегетативной иннервации, что подтверждается прямой корреляцией между дисперсией QTс и SDАNN (r1=0,61, r2=0,64, r3=0,64; р <0,001), LF (r1=0,51, r2=0,54, r3=0,61; р <0,001). Подтверждается зависимость состояния процессов реполяризации от степени структурных изменений в миокарде: дисперсия QTс обратно коррелировала с фракцией выброса левого желудочка (r1=-0,69, r2=-0,61, r3=-0,63; р <0,001) и прямо - с индексом массы миокарда (r1=0,58, r2=0,59, r3=0,62; р <0,001). Одним из неблагоприятных признаков, по-видимому, является отсутствие положительной динамики QTc и дисперсии QTc через 6 мес после инфаркта миокарда во всех группах больных. Частота регистрации поздних потенциалов желудочков в стадию заживления в группах А1, А2 и А3 составляла соответственно 41,4, 60,9 и 72,2% (см. табл. 2). Таким образом, у пациентов с наличием поздних потенциалов регистрация ЖНР высоких градаций встречалась достоверно чаще, чем у больных без признаков замедленной фрагментированной активности (А1/А3: χ2=5,8; р <0,05). Через 6 мес достоверная положительная динамика отмечена у больных постинфарктным кардиосклерозом только в группе А1. У больных с ЖНР высоких градаций (группы А2 и А3) достоверной положительной динамики в отношении уменьшения регистрации поздних потенциалов не было. У больных с рубцующимся инфарктом миокарда наличие патологической турбулентности сердечного ритма исходно констатировано в группах А1, А2 и А3 соответственно в 24,1, 39,1 и 61,1% случаев (р <0,001 по отношению к группе здоровых). При этом показатель начала турбулентности повышался по мере наличия злокачественных ЖНР: от 0,88±0,02% (группа А1) до 1,15±0,03% (группа А3, р <0,001), а показатель наклона турбулентности снижался от 3,6±0,3 мс/RR (группа А1) до 2,6±0,1 мс/RR (группа А3, р <0,01). Через 6 мес у больных с ЖНР высоких градаций (группы А2 и А3) достоверной положительной динамики показателей турбулентности не выявлено (см. табл. 2). По результатам корреляционного анализа показатели турбулентности и поздних потенциалов желудочков оказались взаимосвязаны с параметрами эхокардиографии и вариабельности сердечного ритма. Прослеживалась отрицательная корреляция между SDАNN и показателем наклона турбулентности (р <0,01). Сила связи возрастала в зависимости от тяжести ЖНР, что указывало на заинтересованность симпатического звена вегетативной нервной системы в формировании аритмогенного субстрата в миокарде и развитии злокачественных ЖНР. При регрессионном анализе установлена зависимость между фракцией выброса и наклоном турбулентности (r12=0,26, r22=0,29, r32=0,38; р <0,05), а также между индексом массы миокарда и началом турбулентности (r12=0,38, r22=0,41, r32=0,44; р <0,01). Необходимо подчеркнуть, что поздние потенциалы желудочков и патологическая турбулентность сердечного ритма не исчезали через 6 мес после инфаркта миокарда у больных с ЖНР высоких градаций. ВЫВОДЫ 1. У больных в остром периоде инфаркта миокарда наличие поздних потенциалов желудочков и патологической турбулентности сердечного ритма свидетельствует о более тяжёлом аритмическом статусе. Отсутствие положительной динамики изучаемых показателей через 6 мес после инфаркта миокарда у больных с 3-5-й градацией желудочковой аритмии указывает на высокий риск аритмических осложнений. 2. Желудочковые нарушения ритма ассоциируются с ослаблением парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и выраженной симпатикотонией. Повышенная активность симпатической нервной системы коррелирует с наличием поздних потенциалов и патологической турбулентности. Установлена прямая связь между фракцией выброса левого желудочка, массой миокарда и показателями турбулентности сердечного ритма. Сила связи возрастает в соответствии с тяжестью аритмии. 3. Удлинение интервала QTс, дисперсию QTс можно рассматривать как дополнительный предиктор тяжёлых нарушений ритма сердца у больных инфарктом миокарда. Один из неблагоприятных моментов - отсутствие через 6 мес наблюдения положительной динамики параметров, отражающих негомогенность миокарда и свидетельствующих о независимой прогностической значимости нарушения процессов реполяризации миокарда в развитии возможных сердечно-сосудистых осложнений. Таблица 1 Динамика вариабельности сердечного ритма у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда Показатели Группа А1 (n=29) Группа А2 (n=23) Группа А3 (n=18) Здоровые (n=40) Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес SDANN, мс 162,4±4,3⌂⌂### 146,2±5,8*** 178,7±2,4⌂⌂⌂## 166,1±6,2 191,5±2,7⌂⌂⌂ 179,7±5,2 143,4±11,9 RMSSD, мс 23,6±2,7⌂ 28,1±2,9 20,2±2,6⌂⌂ 25,9±2,3 18,1±3,2⌂⌂ 25,0±2,4 32,7±3,5 LF, мс2 1082,3±27,5⌂⌂⌂# 989,2±26,8* 1137,4±23,4⌂⌂⌂ 1052,3±27,5* 1154,2±25,6⌂⌂⌂ 1123,4±23,5 935,7±21,7 HF, мс2 96,4±4,1⌂⌂⌂### 109,8±2,3** 82,5±3,8⌂⌂⌂# 98,6±4,8* 71,7±2,4⌂⌂⌂ 80,4±4,1 257,9±32,1 Примечание: SDANN - стандартное отклонение средних значений интервалов RR за все 5-минутные фрагменты; RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR; LF - мощность волн низкой частоты; HF - мощность волн высокой частоты; *р <0,05, **р <0,01, ***р <0,001 - статистическая значимость различий по сравнению с исходными показателями; #р <0,05, ##р <0,01 - статистическая значимость различий групп А1 и А2 в сравнении с группой А3; ⌂р <0,05, ⌂⌂р <0,01, ⌂⌂⌂р <0,001 - статистическая значимость различий групп А1, А2 и А3 по сравнению с группой здоровых. Таблица 2 Показатели реполяризации, поздних потенциалов желудочков и турбулентности сердечного ритма у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда Показатели Группа А1 (n=29) Группа А2 (n=23) Группа А3 (n=18) Здоровые (n=40) Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес QTc >450 мс, мин 347,4±10,6###⌂⌂ 325,3±12,4 384,1±11,8##⌂⌂⌂ 365,8±13,1 397,4±12,7⌂⌂⌂ 369,1±11,3 22,5±16,8 Дисперсия QTс, мс 28,4±1,6⌂⌂## 24,5±1,7 31,4±1,3⌂⌂⌂# 27,8±1,5 35,3±1,2⌂⌂⌂ 31,5±1,6 18,1±1,7 Поздние потенциалы желудочков, чел/% 12/41,4#⌂⌂⌂ 10/34,4 12/60,9⌂⌂⌂ 11/47,8 13/72,2⌂⌂⌂ 12/66,7 3/7,5 Патологическая ТСР, чел/% 7/24,1###⌂⌂⌂ 6/20,7 9/39,1#⌂⌂⌂ 9/39,1 11/61,1⌂⌂⌂ 12/66,7 1/2,5 Начало турбулентности, % 0,88±0,02###⌂⌂⌂ 0,079±0,05 1,05±0,04#⌂⌂⌂ 0,99±0,02 1,15±0,03⌂⌂⌂ 1,08±0,04 0,08±0,01 Наклон турбулентности, мс/RR 3,6±0,3##⌂⌂ 4,3±0,2 3,1±0,2#⌂⌂⌂ 3,4±0,3 2,6±0,1⌂⌂⌂ 3,2±0,4 6,3±0,7 Примечание: QTc - корригированный интервал QT; ТСР - турбулентность сердечного ритма; *р <0,05, **р <0,01, ***р <0,001 - статистическая значимость различий по сравнению с исходными показателями; #р <0,05, ##р <0,01 - статистическая значимость различий групп А1 и А2 по сравнению с группой А3; ⌂р <0,05, ⌂⌂р <0,01, ⌂⌂⌂р <0,001 - статистическая значимость различий групп А1, А2 и А3 по сравнению с группой здоровых.

About the authors

I V Logacheva

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia

Email: logiv@udm.ru

N G Barantseva

Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk, Russia

References

Supplementary files