Prevention of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and papillosphincterotomy

Full Text

Проблема диагностики и лечения механической желтухи в настоящее время приобрела особую актуальность. Происходит неуклонный рост количества больных с этой патологией, особенно за счёт лиц пожилого и старческого возраста. Стремительное развитие эндоскопической хирургии значительно расширило показания и увеличило количество эндоскопических вмешательств на терминальном отделе желчевыводящих протоков [1, 2, 6, 9]. При механической желтухе наиболее достоверным методом диагностики (79-98%) служит эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) [5]. При необходимости ЭРПХГ сопровождается эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) - операцией выбора, которая уже доказала свои преимущества (низкая летальность, малая травматичность, отсутствие последствий общего обезболивания, вскрытия и травмирования брюшной полости) [4, 10]. Наряду с этим ЭРПХГ и ЭПСТ, являясь инвазивными методами, могут вызвать серьёзные осложнения. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с механической желтухой на основе анализа причин осложнений после ЭРПХГ И ЭПСТ. Был проведён анализ историй болезни 703 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в отделениях абдоминальной и эндоскопической хирургии Республиканской клинической больницы МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Мужчин было 250 (35,6%), женщин - 453 (64,4%). Возраст больных варьировал от 26 до 89 лет, причём более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощённые сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. Причинами механической желтухи у 17,5% (n=123) больных были заболевания опухолевого генеза, а у 82,5% (n=580) - неопухолевого (табл. 1). В течение первых 2 сут всем больным проводили клинические и биохимические исследования, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопию с осмотром зоны БДС. При наличии наружного жёлчного свища (75 случаев) сразу выполняли фистулохолангиографию (рис. 1). При подозрении на желтуху опухолевого генеза (по клинико-анамнестическим и сонографическим данным) сразу выполняли компьютерную томографию, что позволило подтвердить диагноз опухоли. В последнее время появилась возможность выполнения магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (рис. 2). Наиболее информативным методом диагностики причин механической желтухи служит прямое контрастирование жёлчных путей. Метод выбора - ЭРПХГ (рис. 3), позволяющая поставить правильный диагноз в 79-98% случаев [5-7]. Показаниями к нему считаем расширение общего жёлчного протока по данным ультразвукового исследования более 7-8 мм, желтуху в анамнезе, повышение содержания билирубина более 30 мкмоль/л. Всего за период с 2006 по 2010 гг. было выполнено 542 ЭРПХГ. Затрудняют исследование патология и анатомические особенности в терминальном отделе общего жёлчного протока и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки (инфильтраты, свищи, парафатериальные дивертикулы, состояние после резекции желудка по способу Бильрот-II). У 22 (4,06%) больных не удалось провести ЭРПХГ. В таких случаях, а также при наличии «высокого блока» жёлчных протоков (опухоль, стриктура) производили антеградное чрескожное чреспечёночное пункционное дренирование жёлчных протоков под ультразвуковым наведением (с последующей фистулохолангиографией), что дало возможность подготовить больного к радикальной операции или в некоторой степени улучшить качество жизни в некурабельных случаях. Всего выполнено 114 чрескожных чреспечёночных пункционных дренирований жёлчных протоков: в 28 (24,6%) случаях при доброкачественной желтухе, в 86 (75,4%) - при злокачественной. При необходимости ЭРПХГ сопровождалась ЭПСТ. Всего выполнено 488 ЭПСТ, в том числе неоднократно (от 2 до 4 раз) - 186 больным, с литоэкстракцией - 265 больным. По нашим данным, при ЭРПХГ и ЭПСТ как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде общая частота осложнений составила 8,5% (46 случаев), а летальность - 1,1% (6 случаев). Самое частое осложнение ЭРПХГ и ЭПСТ - острый панкреатит. Предполагают, что в основе этого осложнения лежит механическое, химическое, гидростатическое, ферментное и тепловое воздействия на протоки и паренхиму поджелудочной железы. По разным литературным данным, частота панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ варьирует от 2 до 10%, а летальность составляет 0,2-1,5% [8, 10-14]. 1. Панкреонекроз развился в 7 (1,3%) случаях, из них 3 (0,5%) закончились летальным исходом. Незначительная болевая реакция с транзиторной амилаземией встречалась часто, купировалась в течение 1-2 сут консервативной терапией. Эффективными мерами профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ считаем следующие: а) правильная подготовка к исследованию - голодание накануне исследования, ингибиторы протонной помпы для снижения желудочной секреции, октреотид (сандостатин) для подавления секреции поджелудочной железы; б) адекватная и эффективная премедикация, направленная на снижение моторной активности двенадцатиперстной кишки и седацию больного; в) щадящая техника ЭРПХГ и вмешательств на БДС - использование низких концентраций (30%) контрастных веществ, нагретых до температуры тела, предпочтительны низкомолекулярные контрастные препараты (ультравист, омнипак); селективное контрастирование жёлчных протоков, заполнение протока поджелудочной железы по показаниям, аспирационная проба и аспирация контрастного вещества после окончания исследования, адекватный разрез БДС с обязательным рентгенологическим контролем положения папиллотома; использование для канюляции устья БДС канюли с атравматическим дистальным концом; исключение грубых манипуляций; г) адекватная и рациональная терапия после исследования и операции - в послеоперационном периоде обязательны лечебные меры (голод, спазмолитические средства, октреотид, десенсибилизирующая и противоотёчная терапия, ингибиторы протонной помпы, антибиотики по показаниям). 2. Кровотечение у 28 (5,7%) больных из области разреза при ЭПСТ было незначительным и прекращалось после местной и общей гемостатической терапии. Местная терапия состояла из обкалывания зоны кровотечения и аргоно-плазменной коагуляции. Профилактика кровотечения заключается в подготовке больного (перед вмешательством необходимы исследование коагулограммы и свёртываемости крови, введение гемостатиков накануне операции) и поэтапной ЭПСТ в сложных случаях с интервалом 3-6 дней. 3. Перфорация двенадцатиперстной кишки катетером с развитием забрюшинной флегмоны и летальным исходом произошла в 1 (0,2%) случае. С целью профилактики необходимо использовать для канюляции устья БДС канюли с атравматическим дистальным концом и исключить грубые манипуляции. 4. Заклинивание корзинки Дормиа возникло у 10 (3,77%) больных при экстракции крупного плотного камня, что стало показанием к лапаротомии. В этой группе зарегистрировано 2 (0,4%) летальных случая (у больных старческого возраста с длительной желтухой и тяжёлой сопутствующей патологией). Для профилактики этого осложнения необходима тщательная диагностика (магнитно-резонансная панкреатохолангиография, эндосонография), при обнаружении плотных крупных конкрементов на фоне стеноза терминального отдела общего жёлчного протока на протяжении следует отказаться от литоэкстракции. Также немаловажную роль играет хорошее техническое оснащение. В случае протяжённого рубцового стеноза терминального отдела общего жёлчного протока, при технических сложностях, кровотечении, лучевой перегрузке ЭПСТ можно выполнять в два и более этапов с неоднократной ревизией и санацией протоков с интервалом 3-6 дней, что было проведено в 186 (38%) случаях. ВЫВОД ЭРПХГ и ЭПСТ при адекватном выполнении в условиях специализированных эндохирургических отделений позволяют повысить качество диагностики, снизить частоту осложнений и улучшить результаты лечения больных с механической желтухой. Таблица 1 Причины механической желтухи Причины Количество % Механическая желтуха злокачественного генеза 123 17,5 - Новообразования поджелудочной железы 63 8,9 - Холангиокарцинома 19 2,7 - Опухоль большого дуоденального сосочка (БДС) и терминального отдела общего жёлчного протока 19 2,7 - Опухоль Клацкина 17 2,4 - Рак жёлчного пузыря с метастазами в печень 5 0,7 Механическая желтуха доброкачественного генеза 580 82,5 - Холедохолитиаз (в том числе синдром Мириззи): 375 (4) 53,3 в том числе со стенозом БДС 84 в том числе с холангитом 89 - Стеноз БДС 170 24,2 - Панкреатит (в том числе киста поджелудочной железы) 22 (4) 3,1 - Стриктура общего жёлчного протока 11 1,6 - Дивертикул двенадцатиперстной кишки 2 0,3 Итого 703 100 Красильников-1.tif Рис. 1. Фистулохолангиограмма. Опухоль большого дуоденального сосочка. Дренаж установлен в d. hepaticus. Красильников-2.tif Рис. 2. Магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма. Множественные крупные конкременты в расширенном общем жёлчном протоке (холедохе). Красильников-3.tif Рис. 3. Холангиограмма. Холецистолитиаз в сочетании с опухолью головки поджелудочной железы.

About the authors

D M Krasilnikov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

R Sh Safin

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

D Z Vasil’ev

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

A V Zakharova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

D M Mirgasimova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: d.mirgasimova@yandex.ru

A F Yusupova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files