For the 30th anniversary of laparoscopic cholecystectomy: problems remain

Full Text

В 1987 г. Филипп Муре, французский гинеколог из Лиона, выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). В последующие годы операция завоевала весь мир. Её преимущества перед традиционной открытой холецистэктомией хорошо известны: снижение травматичности вмешательства, уменьшение частоты и тяжести осложнений, сокращение сроков реабилитации и длительности нахождения в стационаре, косметический эффект [1, 2]. Лапароскопия стала золотым стандартом выполнения холецистэктомии с момента её внедрения 30 лет назад и одной из наиболее часто выполняемых процедур в абдоминальной хирургии [3].

Тем не менее, несмотря на преимущества метода, в начале эры ЛХЭ сообщали о 5-кратном увеличении частоты ятрогенных повреждений внепечёночных жёлчных протоков (ВЖП) в сравнении с открытой хирургией [4]. Проблема снижения частоты ятрогенных повреждений ВЖП при ЛХЭ остаётся важной задачей, так как это самое опасное осложнение, возникающее при доброкачественной патологии в хирургии желчевыводящих путей.

Наиболее серьёзным исследованием, в котором проанализированы результаты ЛХЭ в конце ХХ века, был обзор, опубликованный в 1996 г. Shea и соавт. [5]. Работа объединила данные о 78 747 пациентах из 98 исследований. Общая частота повреждений ВЖП варьировала в диапазоне от 0,36 до 0,47%. Последующие публикации показали умеренное снижение зарегистрированных повреждений ВЖП за последние 30 лет. Однако относительно высокий уровень этих осложнений сохраняется и в последние годы, причём их частота, по данным различных авторов, составляет 0,2–1,5% [6–9], что весьма неблагоприятно в сравнении с эпохой открытой хирургии, где вероятность повреждений ВЖП 0,1–0,2% была общепринята на протяжении ХХ века. Об этом сообщали на заре лапароскопической эры более четверти века назад [4].

Ятрогенные повреждения жёлчных протоков — «ахиллесова пята» ЛХЭ — оказывает негативное влияние на выживаемость пациентов [10], приводит к ухудшению качества жизни [11] и представляет собой основной источник судебных издержек во многих странах [12]. В целом общий диапазон для любого повреждения жёлчных путей при ЛХЭ составляет 0,32–0,52%, а частота осложнений и смертность — 1,6–5,3 и 0,08–0,14% соответственно [13].

Кроме того, сравнение ЛХЭ и открытой холецистэктомии не совсем корректно, поскольку группы существенно различаются по характеристикам пациентов. Традиционным способом чаще оперируют больных с осложнениями желчнокаменной болезни (острый холецистит, механическая желтуха, билиодигестивные свищи), а лапароскопически — в более простых и благоприятных в прогностическом плане случаях. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после открытой холецистэктомии (0,08–0,14 и 0,2–0,4% соответственно), более половины смертей после лапароскопических операций при желчнокаменной болезни обусловлено самим методом. Тогда как при открытой операции 90% летальных исходов связано с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем.

Зарегистрированные показатели повреждений ВЖП несколько снизились за последнее десятилетие, но остаются достаточно высокими. В ­1994–1999 гг. они составляли 0,52–0,84% по сравнению с 2010–2015 гг. — 0,02–0,40% (р=0,011) [13].

Хорошо известно, что больные, перенёсшие полное пересечение общего печёночного протока, становятся «жёлчными калеками» на всю жизнь. Рецидивирующие холангиты, стриктуры анастомозов с возможным исходом в цирроз печени — вполне вероятны на поздних сроках после повреждения ВЖП [14–16].

Когда Heuer описывал результаты традиционной холецистэктомии в 30-е годы ХХ века, он установил, что основной причиной летальности были хронические заболевания печени и дефекты хирургической техники, периоперативная смертность составляла 6,6% [17]. В 40-е годы Glenn и Hays установили, что основной причиной летальности стала печёночная недостаточность [18]. В 50-е годы на первое место вышли кардиоваскулярные осложнения, смертность от них составляла 0,6% [19]. Успехи кардиологии в 70–80-е годы позволили снизить смертность до 0,2% [20].

Произошло удивительное. Основной причиной летальности в эпоху ЛХЭ вновь стали технические погрешности. Хотя смертность после ЛХЭ составляет 0,08–0,14%, как правило, это связано с повреждением ВЖП.

Популяризация и широкое распространение лапароскопии не обошлись без неудач. Выполненная в 1985 г. доктором Эрихом Мюхе ЛХЭ (без видеосистемы) сопровождалась лёгочными осложнениями [21]. Реализация технического чуда в начале 90-х было наполнено опасными ЛХЭ с разочарованием для хирургов и больных. Многие осложнения были специфичны для процедуры.

К сожалению, академическое изучение нежелательных последствий сложно и зачастую некорректно. К примеру, желчеистечение из пузырного протока и повреждённого общего печёночного протока нередко объединяют в одну группу протоковых повреждений, хотя их морфология, лечение и прогноз различны. Другое осложнение, такое как ожог латеральной стенки жёлчного протока, может проявиться через несколько лет поздней ожоговой стриктурой. Кроме того, отсутствуют надёжные проспективные исследования. Одни авторы описывают ранения преимущественно на 13-й, 30-й и 100-й операции, выполненной одним хирургом. Другие отмечают, что 90% ранений приходится на первые 50 ЛХЭ [22, 23].

Во многих работах последних лет подтверждается известный факт, согласно которому ЛХЭ достаточно безопасна и может выполняться с минимальной частотой осложнений (1,6–5,3%) и смертностью (0,08–0,14%). При этом коэффициент конверсии составляет 4,2–6,2% [24].

Публикуемые данные различаются в разных странах. Так, шведские хирурги в недавнем исследовании проанализировали более 51 000 ЛХЭ, при этом сообщают о значительном уровне повреждений ВЖП (0,3%) и вероятности желчеистечения (1,5%.) Только в одних Соединённых Штатах Америки ежегодно проводят почти 1 млн холецистэктомий [13], а медицинское, психологическое и социально-­экономическое бремя в результате повреждений ВЖП остаётся значительным [25]. Японские хирурги опубликовали данные национального опроса, предполагающие незначительное изменение показателей повреждений общего жёлчного протока за последнее десятилетие со средней частотой 0,66% [26].

Технологические усилия по улучшению результатов ЛХЭ продолжаются. Тем не менее, несмотря на растущее количество методов, предназначенных для снижения частоты этих осложнений, доказательства их эффективности остаются ограниченными. В систематическом обзоре был выявлен ряд методов и процедур для профилактики повреждений ВЖП, включая рутинное использование интраоперационной холангиографии, но убедительных данных об их эффективности продемонстрировать не удалось [27, 28]. Новейшие методы, такие как инфракрасная флюоресцентная холангиография, представляют значительный интерес как способ улучшения идентификации анатомии зоны треугольника Кало во время ЛХЭ, но их эффективность следует оценить путём дальнейших исследований на значительном количестве пациентов, прежде чем будут даны какие-либо рекомендации [29].

Недавнее обзорное исследование статистики, связанной с осложнениями после ЛХЭ, проиллюстрировало влияние опыта и объёма работы хирурга на результаты операций. Выяснилось, что у молодых, менее опытных врачей частота повреждений ВЖП в 3 раза выше, чем у их более опытных коллег [30]. Европейское популяционное исследование показало, что в госпиталях с большим количеством операций (более 250 ЛХЭ в год) частота повторных операций, вероятность осложнений и смертность значительно ниже [31].

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных эндоскопических хирургов (SAGES) были определены наиболее важные факторы безопасности при ЛХЭ:
1) знание анатомии;
2) адекватное воздействие при использовании электрохирургии;
3) психологическая готовность вовремя пригласить старшего коллегу за помощью;
4) умение распознать ситуацию, требующую конверсии и отказа от лапароскопии.

Следует помнить, что если состояние пациента быстро не улучшается после лапароскопической операции, необходимо искать осложнения [32]. Кроме того, весьма вероятно, что о многих осложнениях при ЛХЭ врачи не сообщают, данные не публикуют, следовательно, истинная распространённость повреждений ВЖП в большинстве стран мира точно не известна и может быть выше, чем описано в литературе.

По мнению многих авторов, образование, обучение и наставничество с акцентом на безопасность будут и впредь оставаться основой хирургической экспертизы [33–37].

Таким образом, вероятность повреждений ВЖП при ЛХЭ по-прежнему остаётся выше, чем при открытой холецистэктомии. Учитывая высокую распространённость желчнокаменной болезни, тысячи пациентов в год переносят повреждения ВЖП, что имеет серьёзные и долгосрочные последствия для их здоровья, ещё раз подчёркивает необходимость продолжения исследований в этой области, а также важность информирования и обучения молодых хирургов относительно риска и последствий осложнений лапароскопии.

 

Авторы заявляют об отсутствии интересов по представленной статье.

About the authors

I V Fedorov

Kazan State Medical Academy

Email: valdamedmed@gmail.com
Kazan, Russia

A N Chugunov

Kazan State Medical Academy

Email: valdamedmed@gmail.com
Kazan, Russia

L E Slavin

Kazan State Medical Academy

Email: valdamedmed@gmail.com
Kazan, Russia

D A Slavin

Kazan State Medical Academy

Email: valdamedmed@gmail.com
Kazan, Russia

V I Fedorov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center

Author for correspondence.
Email: valdamedmed@gmail.com
Kazan, Russia

References

Supplementary files