Transfistula antegrade interventions in the treatment of benign biliary strictures
- Authors: Kovalevskii A.D.1,2
-
Affiliations:
- Ural State Medical University
- City Clinical Hospital No. 14
- Section: Original research
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/114729
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ114729
Cite item
Open Access
Access granted
Subscription or Fee Access
Abstract
Background. Primary reconstructive operations aimed at restoring the passage of bile are rather complicated due to the cicatricial process and in 15–30% lead to a distant recurrence of the disease.
Aim. To present the results of combined X-ray surgery and endoscopic transfistula antegrade interventions in the treatment of benign bile duct strictures.
Material and methods. For the period from 2011 to 2019 31 patients with benign bile duct strictures were treated in the surgical departments of the City Clinical Hospital No. 14 in Yekaterinburg. The mean age of the patients was 60.3±12.7 years, the comorbidity index was 2.6. As follows from the presented data, in 13 patients the stricture developed in the area of biliodigestive anastomoses. Another 17 patients had stricture after surgery for cholelithiasis. In 1 case, there was a persistent narrowing of the lumen of the choledochus against the background of indurative pancreatitis. In 25 (80.6%) cases, the first step was percutaneous transhepatic cholangiostomy under ultrasound guidance. Another 6 (19.4%) patients had a T-shaped drainage of the choledochus.
Results. For the treatment of strictures of the bile ducts, 97 operations were performed: an average of 3.1 operations per 1 patient. Lithoextraction with a wire basket was performed in 17 patients with calculi. 5 patients with stones larger than 10 mm required contact lithotripsy. Stricture was confirmed in 25 patients. Balloon dilatation was performed in 21 cases. In 8 cases, dilatation was supplemented with papillosphincterotomy. In 6 patients with deformation of the anastomosis zone, framed drainage was installed for 12 months. In 3 patients, bilioduodenal stenting with a nitinol stent was performed. It was not possible to recanalize the stricture in 4 (13%) cases. Complications were registered in 1 (3.2%) patient (IIIB degree according to Clavien–Dindo).
Conclusion. Transfistula cholangioscopy is an effective endoscopic technology in the treatment of patients with benign bile duct strictures.
Full Text
Актуальность
В последнее время одной из самых частых операций в общей хирургии стала холецистэктомия [1, 2]. Использование лапароскопических методик при этой операции привело к снижению травматичности, но, вместе с тем, ограничило манипуляционные возможности хирурга и вызвало увеличение количества повреждений внепечёночных жёлчных протоков [1, 2]. Так, при открытой холецистэктомии этот показатель составляет 0,15%, а при лапароскопических технологиях достигает 1% [1, 2]. Следствием травмы жёлчных протоков довольно часто становится развитие рубцовой стриктуры в отдалённом послеоперационномпериоде [3].
Стриктурой считают органическое сужение полого органа, сосуда или протока, сопровождающееся частичным или полным нарушением его проходимости. Задача лечения билиарной стриктуры — восстановление пассажа жёлчи через суженный участок [4].
Актуальность хирургического лечения доброкачественных стриктур жёлчных протоков остаётся высокой. Первичные реконструктивные операции, направленные на восстановление тока жёлчи, достаточно сложны из-за рубцового процесса и в 15–30% случаев приводят к отдалённому рецидиву заболевания. [5]. Повторные операции по поводу стриктур — одни из наиболее сложных в хирургии жёлчных путей, имеют высокую послеоперационную летальность — 5–10%. Повторное рубцевание анастомоза в послеоперационном периоде превышает 20% [6, 7].
Ретроградные эндоскопические методики, заключающиеся в дилатации стриктур с помощью баллонов или пластиковых стентов, малоинвазивны и эффективны в 73,8% случаев, но ограничены возможностью трансдуоденального доступа к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и невыполнимы при наличии гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки [8–11].
В качестве решения данной проблемы предложено применение рентгенохирургических вмешательств, создающих антеградный доступ для лечения рубцовых стриктур жёлчных протоков. Они обладают малой травматичностью и позволяют почти в 100% случаев осуществить доступ в жёлчные протоки [8, 9, 12]. Однако большинство авторов указывают только на манипуляции под контролем рентгеноскопии, дающие высокую лучевую нагрузку на пациента и врача и такой недостаток, как двухмерность получаемого изображения [8–13].
Цель
Цель настоящей работы — представить результаты применения сочетанных рентгенохирургических и эндоскопических чресфистульных антеградных вмешательств в лечении доброкачественных стриктур жёлчных протоков в хирургических отделениях Городской клинической больницы №14 г. Екатеринбурга за период с 2011 по 2019 г.
Материал и методы исследования
В исследование включён 31 пациент с доброкачественными стриктурами жёлчных протоков: 22 женщины и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 60,3±12,7 года, индекс коморбидности — 2,6.
Локализация и характер стриктур представлена в табл. 1.
Таблица 1. Локализация и характер стриктур жёлчных протоков
Локализация и характер стриктуры жёлчных протоков | Количество пациентов, абс. (%) |
Стриктура билиодигестивного анастомоза | 12 (38,8) |
Стриктура билиобилиарного анастомоза | 1 (3,2) |
Рубцовая стриктура проксимальных отделов холедоха, из них: «+1» «0» «–1» | 9 (29)
4 (12,9) 2 (6,4) 3 (9,7) |
Рубцовая стриктура дистальных отделов холедоха | 8 (25,8) |
Хронический индуративный панкреатит с дистальным блоком холедоха | 1 (3,2) |
Итого | 31 |
Как следует из представленных данных, у 13 пациентов стриктура развилась в области билиодигестивных или билиобилиарных анастомозов. Из них у 6 больных гепатикоеюноанастомоз был сформирован по поводу интраоперационной травмы жёлчных протоков, причём у 1 из них первично наложен бигепатикоеюноанастомоз, в 5 случаях оперативное лечение выполняли по поводу сформированной билиарной стриктуры. Ещё у 1 пациента стриктура сформировалась на уровне гепатикоеюноанастомоза после панкреатогастродуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы, по данным мультиспиральной компьютерной томографии рецидива злокачественного поражения выявлено не было. Стриктура билиобилиарного анастомоза ещё в 1 наблюдении развилась после трансплантации печени.
Нарушение проходимости в проксимальных отделах внепечёночных жёлчных протоков локализовалось у 9 больных: стриктура «+1» (4), стриктура «0» (2) и стриктура «–1» (3) [3]. У 8 из этих 9 пациентов нарушение проходимости было вызвано перенесённой ранее операцией по поводу желчнокаменной болезни, причём у 1 — на фоне наложенных на две трети диаметра холедоха клипс во время лапароскопической холецистэктомии. Ещё в 1 случае стриктура возникла вследствие синдрома Мириззи.
Дистальный уровень нарушения проходимости зарегистрирован у 9 больных: из них в 5 случаях — в терминальном отделе холедоха при отсутствии данных за холедохолитиаз. У 3 пациентов стриктура была локализована на уровне средней трети холедоха и вызвана перенесённой холецистэктомией. Ещё у 1 пациента протяжённая стриктура в средней трети холедоха была вызвана экстраорганной компрессией на фоне хронического индуративного панкреатита.
В 17 (55%) из представленных наблюдений выявлен холангиолитиаз в расположенных выше стриктуры жёлчных протоках, причём у 10 больных он был множественным.
Антеградный доступ в жёлчные протоки формировали на установленных ранее дренажах. В 25 (80,6%) случаях первым этапом была выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия под ультразвуковым контролем. Ещё у 6 (19,4%) пациентов при проведении первичной трансабдоминальной или лапароскопической операции был установлен Т-образный дренаж холедоха.
Операцию начинали с осмотра проксимальных жёлчных протоков. При наличии конкрементов выполняли их литоэкстракцию. Камни размером до 5 мм захватывали корзинками непосредственно под визуальным контролем и извлекали через свищ. При крупных конкрементах выполняли контактную электрогидравлическую или лазерную литотрипсию под контролем холангиоскопии. Полученные отломки извлекали корзинкой (рис. 1).
Рис. 1. Эндоскопическая санация холангиолитиаза. А. Первичная холангиограмма больной К. Множественные крупные конкременты в правых долевом и сегментарных протоках. Б. Холангиограмма больной К. после литотрипсии и литоэкстракции. Конкременты извлечены. Контраст поступает в кишку. Зона анастомоза сужена
После удаления всех конкрементов осматривали слизистую оболочку в зоне стриктуры. При подозрении на наличие злокачественного заболевания проводили биопсию с морфологической верификацией характера поражения протоков. Выполняли визуализацию «воронки» стриктуры. Далее под контролем рентгеноскопии в нижележащие отделы заводили проводник.
По проводнику устанавливали реканализирующий дренаж. При необходимости зону стриктуры бужировали полыми бужами нарастающего диаметра. Диаметр и протяжённость стриктуры оценивали при контрольной чрездренажной холангиографии.
Следующим этапом проводили баллонную дилатацию стриктуры баллонными катетерами фирмы COOK или BOSTON Scientific. Операцию выполняли с медикаментозной седацией. Баллон позиционировали на уровне стриктуры под контролем рентгеноскопии и раздували до 10 мм с экспозицией 5–10 мин (до полного расправления «талии» баллона). После удаления баллона в зоне стриктуры оставляли перекрытый наружновнутренний дренаж диаметром 16 Fr (рис. 2).
Рис. 2. Холангиограмма больного со стриктурой бигепатикоеюноанастомоза. После баллонной дилатации обеих стриктур проведены наружновнутренние дренажи
При необходимости транспапиллярного проведения дренажа выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию по методике «Рандеву». В ряде наблюдений осуществляли билиодуоденальное стентирование нитиноловым стентом фирмы M.I.Tech на срок 4–6 мес. Стент удаляли эндоскопически трансдуоденально.
Результаты дилатации оценивали через 3 мес. Подтянув дренаж выше уровня стриктуры, через 24–48 ч выполняли чрездренажную холангиографию, при которой оценивали пассаж водорастворимого контраста по жёлчным протокам, и чресфистульную холангиоскопию с целью оценки стенки жёлчного протока в области стриктуры и способности свободного прохождения аппарата ниже уровня стриктуры. При сохранении признаков стриктуры сеанс баллонной дилатации повторяли ещё раз (рис. 3).
Рис. 3. Контрольная холангиография через 3 мес после 2 сеансов баллонной дилатации стриктуры холедоха. Зона стриктуры свободно проходима для контраста
При положительном результате наружновнутренний дренаж восстанавливали в прежнем положении. Срок каркасного дренирования стриктуры составлял 12 мес. Перед удалением дренажа выполняли контрольную холангиоскопию с санацией протоков от билиарного сладжа и визуальной оценкой зоны стриктуры. У всех больных зарегистрирована полная эпителизация участка протока, отмечено свободное проведение холедохоскопа через зону стриктуры. Затем дренаж удаляли, наружный свищ закрывался самостоятельно в течение 1–2 сут.
Результаты
Основными требованиями к формированию надёжного свища считали срок наблюдения после первичного дренирования не менее 28 сут, исходный диаметр дренажа ≥16 Fr, что близко к параметрам манипуляционного фиброхолангиоскопа OLYMPUS (диаметр вводимой части 4,9 мм), и расположение дренажа в брюшной полости без избыточных петель и острых углов. У 27 пациентов для формирования антеградного доступа выполняли поэтапную дилатацию свищевого хода до диаметра 16 Fr по проводнику под контролем рентгеноскопии. Ещё у 2 больных потребовалось выпрямление свищевого хода на более жёстком дренаже.
Для лечения доброкачественных стриктур жёлчных протоков у 31 пациента было выполнено 97 операций: в среднем 3,1 операции на 1 больного (в анализ не включены замены дренажей в амбулаторных условиях при их закупорке или дислокации). Виды антеградных чресфистульных вмешательств представлены в табл. 2.
Таблица 2. Виды оперативных вмешательств
Название операции | Количество |
Холангиоскопия, литоэкстракция | 17 |
Холангиоскопия, контактная литотрипсия | 9 |
Баллонная дилатация стриктуры | 25 |
Холангиоскопия, реканализация стриктуры | 7 |
Антеградно ассистированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия | 8 |
Реканализация, наружновнутреннее дренирование жёлчных протоков | 24 |
Билиодуоденальное стентирование холедоха | 3 |
Холангиоскопия, биопсия | 4 |
Всего | 97 |
Литоэкстракция проволочной корзинкой выполнена у 12 пациентов при конкрементах от 2 до 8 мм. При наличии камней более 10 мм 5 больным потребовалось 9 сеансов контактной литотрипсии, из которых в 3 случаях использовали лазерный литотриптор AURIGA-XL фирмы Boston Scientific, в 6 случаях — электрогидравлическую литотрипсию аппаратами Olympus EL-27, Cirсon ACMI. Фрагментация камня достигнута у всех пациентов.
Стриктура подтверждена у 25 пациентов. Выполнена её баллонная дилатация по описанной выше методике. После дилатации через зону стриктуры проводили каркасный наружновнутренний дренаж диаметром 16 Fr.
В 8 наблюдениях, при наличии протяжённой стриктуры (более 10 мм) терминального отдела холедоха, дилатация была применена как дополнение к выполненной ранее эндоскопической папиллосфинктеротомии. Ещё в 1 наблюдении у пациента со стриктурой в зоне билиобилиарного анастомоза эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена для проведения каркасного наружновнутреннего дренажа. Во всех 9 случаях папиллотомию выполняли с антеградной ассистенцией с использованием различных методик типа «РАНДЕВУ».
Ещё у 6 больных холедохоскоп свободно проходил через билиодигестивный анастомоз. Причиной нарушения пассажа жёлчи была грубая деформация зоны анастомоза. Проблема нарушения эвакуации решена установкой каркасного наружновнутреннего дренажа сроком на 12 мес. При контрольном исследовании деформация расправилась, эвакуация через анастомоз восстановлена.
Билиодуоденальное стентирование нитиноловым стентом диаметром 8 мм (1) или 10 мм (2) на срок 4–6 мес вместо наружновнутреннего каркасного дренирования выполняли у 3 пациентов. У 2 из 3 больных после расправления зоны стриктуры стент самостоятельно мигрировал в кишечник. Ещё у 1 пациента он был удалён трансдуоденально при дуоденоскопии.
Реканализировать стриктуру из-за сложной траектории доступа и грубых изменений в зоне стриктуры билиодигестивного анастомоза не удалось в 4 (13%) случаях. Больным была выполнена трансабдоминальная реконструктивная операция.
Осложнения зарегистрированы у 1 (3,2%) больного (IIIB степени по Clavien–Dindo). После стентирования зоны стриктуры покрытым нитиноловым стентом развился острый панкреатит. Стент был удалён, проведена интенсивная консервативная терапия с положительной динамикой. В последующем пациенту были выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия и успешное повторное стентирование стриктуры. Летальных исходов не было.
Отдалённые результаты исследованы у 18 больных. В течение 5 лет рецидивов стриктуры не отмечено.
Обсуждение
Методика эндоскопического чресфистульного антеградного лечения доброкачественных стриктур жёлчных протоков оказалась успешной в 87% наблюдений при низком уровне осложнений (3,2%) и летальности (0%). Полученные данные сопоставимы с результатами исследований других авторов, хотя в литературе встречаются противоречивые данные об эффективности антеградных методик лечения билиарных рубцовых стриктур: от 40% [14] до 94,2% [15]. В основном этот показатель колеблется на уровне 80–84% [12, 16].
Формирование антеградного свища на чрескожном чреспечёночном дренаже создаёт надёжный эндоскопический доступ в жёлчные протоки для выполнения большого спектра оперативных приёмов. Это особенно важно в ситуациях, когда применение ретроградных эндоскопических методик невозможно. При этом сохраняются все преимущества малоинвазивных способов лечения.
Чресфистульная холангиоскопия в сочетании с методиками контактной литотрипсии позволяет успешно визуализировать и удалить все конкременты независимо от их размеров. Небольшая длина свищевого хода даёт возможность максимально точно позиционировать дилатационный баллон для выполнения дилатации стриктуры без повреждения окружающих тканей. Наличие короткого и широкого свища делает возможной первичную установку каркасного дренажа большого диаметра (16–18 Fr) после баллонной дилатации.
Применение чресфистульного антеградного лечения не требует частых госпитализаций: все случаи контрольные диагностические исследования и замены обтурированных дренажей можно выполнять в амбулаторном порядке.
Небольшое количество наблюдений отражает общую тенденцию в лечении данной патологии и не позволяет провести достоверный статистический анализ для определения роли и места, а также недостатков антеградного чресфистульного лечения пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков.
Выводы
- Чрескожное чреспечёночное дренирование для создания доступа в билиарный тракт применимо в большинстве случаев рубцовых стриктур жёлчных протоков, особенно у больных, перенёсших операции с наложением высоких билиодигестивных анастомозов.
- Чресфистульная холангиоскопия служит достаточно эффективной (87%) эндоскопической технологией в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами жёлчных протоков.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
About the authors
Aleksei D. Kovalevskii
Ural State Medical University; City Clinical Hospital No. 14
Author for correspondence.
Email: alexkov1968@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2725-9130
M.D., Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Depart. of Surgery, Coloproctology and Endoscopy; Head, Depart. of Radiology
Russian Federation, Yekaterinburg, Russia; Yekaterinburg, RussiaReferences
- Maystrenko NA, Romashchenko PN, Aliyev AK, Emel’yanov AA, Feklyunin AA. Surgical treatment of poologenic damage to the bile ducts. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2016;175(3):83–85. (In Russ.)
- Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Ardito F, D’Acapito F, Vellone M, Murazio M, Capelli G. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. Arch Surg. 2005;140(10):986–992. doi: 10.1001/archsurg.140.10.986.
- Galperin EI, Chevokin AYu, Dyuzheva TG. Features of symptomatology and surgical treatment of various types of cicatricial biliary strictures. Annals of surgical hepatology. 2009;14(1):49–56. (In Russ.) doi: 10.16931/1995-5464.2017319-28.
- Bol’shaya meditsinskaya entsiklopediya. (Big medical encyclopedia.) V 30 t. Gl. red. B.V. Petrovskiy. Akad. med. nauk SSSR. 3-e izd. Т. 24. Moskva: Sovetskaya entsiklopediya, 1974–1989. (In Russ.)
- Shalimov AA, Kopchak VM, Serdyuk VP, Khomyak IV, Dronov AI. Benign bile ducts strictures: Our experience of the management. Annals of surgical hepatology. 2000;5(1):85–89. (In Russ.)
- Rybachkov VV, Medvedev AM, Razdrogin VA, Kiriljuk AA. Surgical treatment benign stricture of extrahepatic biliary tracts iatrogenic origin. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2013;8(1):29–31. (In Russ.) EDN: SIBYVR.
- Tarasenko SV, Natal’skii AA, Zaitsev OV, Peskov OD, Aftaev VB, Lun’kov IA, Markov OV. Tetrahepaticojejunostomy for the treatment of the high biliary strictures. Khirurgiya. Zurnal im NI Pirogova. 2013;(10):18-21. (In Russ.)
- Kulezneva YuV, Melekhina OV, Kurmanseitova LI, Efanov MG, Tsvirkun VV, Alikhanov RB, Patrushev IV. X-ray surgical treatment of benign strictures of biliodigestive anastomosis: questions for discussion. Annals of surgical hepatology. 2017;22(3):45–54. (In Russ.) doi: 10.16931/1995-5464.2017345-54.
- Lindquester WS, Prologo JD, Krupinski EA, Peters GL. Structured protocol for benign biliary anastomotic strictures: Impact on long-term clinical effectiveness. AJR Am J Roentgenol. 2018;210(2):447–453. doi: 10.2214/AJR.17.18236.
- Shapoval’yants SG, Pan’kov AG, Mylnikov AG, Budzinsky SA, Orlov SYu. Potentials of endoscopic bilioduodenal stenting in treatment of neoplastic and fibrotic strictures of extrahepatic bile ducts. Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology. 2008;(6):57–64. (In Russ.)
- Zepeda GS, Baron TN. Benign biliary strictures: current endoscopic management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(10):573–581. doi: 10.1038/nrgastro.2011.154.
- Kucukay F, Okten RS, Yurdakul M. Long-term results of percutaneous biliary balloon dilation treatment for benign hepaticojejunostomy strictures: Are repeated balloon dilations necessary? J Vasc Interv Radiol. 2012;23(10):1347–1355. doi: 10.1016/j.jvir.2012.07.004.
- Okhotnikov OI, Yakovleva MV, Grigoriev SN. Antegrade endobiliary interventions in undilated bile ducts. Khirurgiya. Zurnal im NI Pirogova. 2016;(12):42–47. (In Russ.) doi: 10.17116/hirurgia20161242-47.
- Ramos-De La Medina A, Misra S, Leroy AJ, Sarr MG. Management of benign biliary strictures by percutaneous interventional radiologic techniques (PIRT). HPB (Oxford). 2008;10:428–432. doi: 10.1080/13651820802392304.
- Im BS, Gwon DI, Chu HH, Kim JH, Ko GY, Yoon HK. Percutaneous transhepatic treatment of benign bile duct strictures using retrievable covered stents: Long-term outcomes in 148 patients. Korean J Radiol. 2022;23(9):889–900. doi: 10.3348/kjr.2022.0204.
- Thomas RP, Köcher M. Percutaneous treatment of benign biliary strictures and biliary manometric perfusion test. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2007;151(1):85–90. doi: 10.5507/bp.2007.015.
Supplementary files
