Giardiasis

Abstract

Giardia are relatively frequent guests in the human body. According to Sshill, giardiasis in Germany is observed in 25-27% in children and 10% in adults; Bach in the Rhineland found giardiasis (L.) in 14.9% of 435 people examined by him (adults and children); Wetzl er believes that in Italy 10% of adults are infected with L. Kuznetsova examined 46 patients with a thin probe and she found L. 12 times, and Permyakova and Lande found L. in 11 of the 39 patients they examined.

Full Text

Доложено в Научной конференции Госпит.терапевт.клиники 2 МГУ.

Лямблии—относительно нередкие гости в организме человека. По данным Sсhill’я в Германии лямблиоз наблюдается в 25—27% у детей и в 10% у взрослых; Bach в Рейнской области нашел лямблии (л.) у 14,9% обследованных им 435 человек (взрослых и детей); Wetzl er считает, что в Италии 10% взрослых заражены л. Кузнецова обследовала тонким зондом 46 больных и 12 раз нашла л., а Пермякова и Ланде нашли л. у 11 из 39 обследованных ими больных.

Несмотря на такое значительное распространение этого паразита и на то, что он был открыт Lambl’ем больше 70 лет тому назад, ламблиоз до сих пор еще недостаточно изучен, и нет еще единства мнений насчет патогенности его для человеческого организма.

Lamblia intestinalis, или megastoma entericum, или как французы и англичане его называют, Giardia intestinalis относится к простейшим (protozoa), к группе биченосцев-флагеллатов. En face она имеет грушевидную форму, с вытянутым концом, которым она проделывает оживленные движения. На передней поверхности ее отмечается углубление, в котором просвечивают два пузырька, соединенные мостиком-перемычкой,—это ядро, напоминающее гимнастические гири. В профиль л. имеет форму глубокой ложки или ковша-черпалки. В свежем дуоденальном соке или желчи л. быстро пробегает по всему полю зрения и исчезает из виду. Если же добытый зондом секрет некоторое время постоял, в особенности на холоде, то паразит застывает и виден только en face. По величине он примерно в два раза больше лейкоцита и снабжен четырьмя парами жгутиков. Фиксированный в абсолютном алкоголе (15 минут), он хорошо красится по Giemsa и эозином (0,5 эозина на сто грамм 50%-го алкоголя).

По мнению большинства авторов, л. живет в тонких кишках, преимущественно в duodenum, присасывается к кишечной стенке и питается путем осмоза, так как настоящей ротовой полости у него не имеется. Паразит этот встречается не только у человека, но и у мышей, крыс, кроликов и кошек. Однако полагают, что л. человека и животных не идентичны, a Simon категорически отрицает возможность заражения от животных и полагает, что паразит переходит от человека к человеку через загрязненные пищевые продукты, питьевую воду и т. п. Переносчиками могут быть и мухи. Ближе паразит не изучен, так как его не удается вырастить искусственно, и нет поэтому возможности проследить ход его развития.

Первые авторы, хорошо изучившие л., Grassi и Шевяков, еще в 1888 г. признали, что л. является паразитом патогенным для человеческого организма, что он может быть причиной диарреи и анемии. Через четыре года, в 1892 г., появилась работа Moritz’a и Hölzl’я, которые на основании собранного ими значительного материала пришли к обратному заключению и считают л. невинным паразитом и утверждают, что они находили л. у совершенно здоровых людей. Эта точка зрения принята значительным количеством авторитетных исследователей. Ко11е и Hеtsсh, Jоllоs считают л. абсолютно непатогенным. Наш русский исследователь Гартье также отрицает за ними патогенетическое значение. Нахождение л. может быть, по мнению его и ряда цитируемых им авторов (Jаksсh, Muller, Sсhaudinn, Dоfe1in), важно в диагностически-симптоматическом отношении, так как присутствие живых паразитов в выделениях (испражнениях или рвотных массах) всегда указывает на соответствующее поражение кишек или желудка. И еще сравнительно недавно (в 1917 г.) Lieger указывал, что л. могут быть находимы в кишечнике человека как невинные паразиты, однако при больших количествах он считает их патогенными.

В последнее время господствует другой взгляд и почти все авторы считают их патогенными. Так, в работе Якимова, Василевской и Цветковой мы находим указания, что на Кавказском фронте при дизентерии одним из них были находимы исключительно лямблии. Во всех 11 случаях лямблиоза Пермяковой и Ланде оказались те или другие болезненные процессы: в 5 случаях холецистит, в 1 сл. ангиохолит-холецистит, 1 сл. icterus catarrhalis, 2 сл. гастроэнтерит, 2 сл. энтереколит. Из 12 сл. лямблиоза Кузнецовой 3 приходятся на энтероколит, 9 на ангиохолит. Wetzler у лиц со здоровым кишечником никогда не находил лямблий. Westphal у 30 лиц с нормальным кишечником при зондировании ни разу не находил л., а при 100 исследованиях кала у лиц со здоровым кишечником только путем обогащения 2 раза нашел т. н. Dauerformen. Тѳіtge исследовал 200 человек и y 21 нашел л., но только у таких, которые жаловались на желудочно-кишечные заболевания.

Нужно, однако, заметить, что Тржецеский в работе, относящейся еще к 1896 году, на основании ряда своих случаев доказывал патогенность л. и отмечал поносы, боли в животе, диспептические явления, плохой аппетит, изменение вкуса, чувство тяжести и давления подлежечкой после еды, отрыжку, тошноту. Кроме этого, наблюдался плохой сон, постоянные головные боли, головокружение, чувство слабости и боли в суставах и пояснице. После лечения глистогонными и слабительными (каломель) вместе с исчезновением или значительным уменьшением л. в кале наступало субъективное и объективное улучшение. Автор считает доказанным прямое раздражающее действие л. на кишечную стенку.

В вышедшей недавно работе проф. Крюкова л. отводится еще более широкое поле деятельности. Крюков считает л. этиологическим моментом некоторых форм «катарральных желтух», течение которых отличается от обычного тем, что болезнь затягивается на неопределенное время, переходит в хроническое состояние с периодическими ухудшениями и улучшениями. Длительный лямблиоз может, по его мнению, повлечь за собой цирротические изменения печени с клинической картиной цирроза Hanot. Лямблиоз иногда симулирует симптомокомплекс язвы 12-типерстной кишки с характерными болезненными ощущениями в месте расположения этого органа. «В таких случаях», говорит проф. Крюков, «лечение, направленное на дуоденальную язву, не сопровождается успехом, а неудача может привести к оперативному вмешательству, избегнуть которого возможно, если иметь в памяти такую этиологию этого симптомокоплекса».

Приводимые ниже истории болезни наглядно иллюстрируют, как богата может быть симптоматология при lamblia intestinalis.

Сл. 1. Б-я Ч-ова, 27 лет, медичка, и. б. от 30/1 30, № 247, поступила в клинику с жалобами на сильную слабость и головокружение. Семейный анамнез ничего особенного не представляет. До 18 лет кроме кори ничем не болела и пользовалась хорошим здоровьем. В 1920 г. перенесла холерину, продолжавшуюся- около 2-х недель. В последующие три года раз или два в месяц, иногда реже,, в течение 1—2 дней у б-ой поднималась t° до 40°, врачи подозревали малярию, во плазмодии в крови найдены не были. В 1926 году по поводу болей в обл. coecum аппендектомия. Через 2½ месяца после операции брюшной тиф, в том же году скарлатина и грипп. С этого времени б-я чувствует слабость. В последние два года часто страдала поносами, сменявшимися запорами.

В клинике отмечено: б-я грацильного телосложения, несколько инфантильна, кожа и видимые слизистые бледноваты. Со стороны внутр. органов: небольшое расширение сердца вправо (на 1 см.), непостоянный систолический шум у верхушки и на а. pulmonaiis. иногда акцентуация 2-го тона на ней. Пульс лабильный, быстро меняющийся при перемене положения б-ой, в лежачем положении, ее—76—80 ударов в I. В легких ничего патологического не отмечается. Органы пищеварения: несколько обложенный язык, уменьшенный аппетит; при пальпации болезненность под ложечкой, в обл. желчного пузыря и точки Mc. Burney’a. Печень выходит из подреберья на 2 пол. пальца, гладкая, край острый. Селезенка не прощупывается, перкуторно не увеличена. Мочеполовая система в порядке. Со стороны нервной системы: резкая игра вазомоторов, красный дермографизм, весьма живые рефлексы и несколько ажитированное состояние.

Были исследованы кровь, моча, кал, желудочный и дуоденальный сок. Кровь: НЬ—70% (^по Sahli), э.- 4.570.000, л. 6.800, э.—0,10—0, п.—6%, с.—45%, л.— 45%, м.—4%. Кр. давл. 110/75. Моча N. В кале небольшое количество непереваренных крахмальных зорен и две lambl. intestin, в препарате. Желуд. сок: натощак получено 10 к. с. бесцветной жидкости. Своб. HCl abs., общ. кислотность -6. После завтрака Б.-Э. (через 45 минут) добыто 50 к. с. бесцветной жидкости: своб. НС1—12, связ. кисл.—16, общ. кисл.—36; молочн. к-та abs, реакц. на кровь отриц.; крахи. зерна в стадии ахродекстрина. 5/II в добытом дуоденальном содержимом единичные лейкоциты; через зонд впрыснуто 50 к. с. 30% раствора сернокислой магнезии; спустя 4 минуты рефлекс Мельцер-Лайона, в черной густой желчи В масса лямблий, которые покрывают все поле зрения и находятся в оживленном движении. 11/II снова через дуоденальный зонд введена магнезия, лямблии опять в желчи В, но в значительно меньшем количестве; единичные лейкоциты в желчи В и несколько больше в желчи С. 21/II 0,15 новосальварсан внутривенно. Здесь же следует отметить, что t°, державшаяся до зондажа на 37,3—37.5, после первого зондажа спустилась до нормы и опять поднялась до прежних цифр спустя 2 дня после введения новосальварсана. В это же время у б-ой появилась красная, сильно зудящая высыпь на локтевых сгибах и на ѵіее, чувство тяжести в эпигастральной области и одышка. 27/II новосальв. 0,15, 6/III дуоден. зонд: в желчи В 5—8 лямблий в п. з., в 2-х пол. зр. по 35-50 л., в желчи А и С до 5 лямблий в п. з., лейкоциты единичные в желчи В. 10/III faces N, л не обнаружены. 11/III повое. 0,3. 14/III дуод зонд: в желчи В. 1—3—4 лямбд. и 3—5 лейкоцитов в п. з. 18/Ш новое. 0,45. 28/III дуод. зонд: в желчи А (до введения магнезии) 3—5—10 лямблии и 3—4 лейкоцита в п. з.; в желчи В 5—6 лямблии в п. з. и ед. лейкоциты. Кроме того, из этой желчи были выловлены плававшие в ней плотные кусочки, макроскопически весьма похожие на гной, микроскопически же оказавшиеся состоящими почти сплошь из лямблий. В желчи С найдены 3—5 лямблий в п. з. и единичные лейкоциты. Зондаж каждый раз несколько ослаблял больную, второе и третье вливание новосальварсана она перенесла хорошо. После четвертого вливания б-я была вялой, апатичной и казалась ослабевшей. Тем не менее на 4-ый день после вливания t° упала до нормы. Б-я выписалась 31/III с нормальной t°, с хорошим самочувствием, без жалоб на боли, одышку или головокружение. Печень значительно сократилась, болезненность в обл. желчного пузыря и печени только при энергичной пальпации. Функциональное исследование (проба Видаля, нагрузка глюкозой, определение билирубина в крови и желчных кислот в моче) не дало уклонений от нормы. Холецистография патологических изменений в пузыре не обнаружила.

Сл. 2. (д-ра Н. С. Каменеве й). Б-ая П-ва, 29 лет, и. б. от 6/III 30 г. № 759. Семейный анамнез чистый. 25-ти лет брюшной тиф. Спустя 3 месяца выкидыш, после этого 2 норм, беременности, закончившиеся нормальными родами. 10/11 т. г. искусств, выкидыш, сопровождавшийся кровотечением в течение 1½ недель. Затем появились небольшие боли в животе, главным образом в правом подреберье, а 5/III внезапно приступ сильнейших болей в обл. печени, отдававших в правое плечо, озноб, t° до 38°. 6/III второй приступ острых болей, после которого б-я была направлена в клинику. Из status’a ее в клинике нужно отметить только глухие тоны сердца, особенно на сосудах, и увеличенную болезненную печень, сильную болезненность в обл. желчного пузыря и болезненные точки справа от позвоночника. t°—N. Б-ой был назначен уротропин с белладонной, грелки. 13/III был введен дуоденальный зонд и 50 к. с. 30% раств. серно-кислой магнезии. Результаты следующие: 1) желчь А—мутновата, единичные лейкоциты; 2) желчь В—един, лейкоциты и 3—5 лямблий в п. з. 3) желчь С—макроскопически обильные хлопья гноя, микроскопически—очень много лямблий (иногда сплошными полями). 27/III дуоден. зонд. Лямблии в меньшем количестве. Через зонд введено 0,45 новосальварсана. Вскоре после этого боль в области печени прошла. Б-я выписалась 28/111 в хорошем самочувствии. Однако произведенный в этот же день зондаж обнаружил следующее: желчь А—макроскопически хлопья гноя, но значительно меньше, чем при первом зондаже. Микроскопически в желчи А—сплошные поля лямблий и единичные лейкоциты. В желчи В—лямблии в меньшем количестве. лейкоциты единичные.

Итак, у обеих больных холецистит и ангиохолит, у обеих больных найдены Iambi, intestinal, в значительном количестве, обе больные выписались практически здоровыми, в хорошем состоянии, хотя лямблий при выписке у них осталось немало, правда значительно меньше, чем вначале.

Можно ли, однако, поставить их заболевание в зависимость от лямблиоза, а несомненное объективное улучшение от уменьшившегося количества паразитов?

Ряд авторов констатирует, что с исчезновением или уменьшением паразитов больные выздоравливают. Это отметил уже Тржецеский. То же наблюдали Tеitgе и Wetzler. Cade и Lepine наблюдали 3-х летнего ребенка, похудевшего, с тяжелой диарроей, временами кровянистой, и анальными болями. В кале многочисленные лямблии, при отсутствии амеб. После трех инъекций ацетиларсола по 0,16 кровянистые испражнения исчезли, также поносы. Через некоторое время снова жидкие испражнения. В кале опять найдены многочисленные л. Новая серия инъекций ацетиларсола до 0,16—шесть инъекций в три недели. Общее состояние значительно улучшилось, кишечные явления исчезли полностью, в кале л. затем обнаружены не были. Тіхіеrn Denis 8/II 28 г. демонстрировали в Лионском медицинском о-ве больного, который втечение одиннадцати лет страдал приступами дизентерии, которую относили на счет хронического аппендицита и печеночной колики. Исследовали кал и нашли в большом количестве лямблии. Полное излечение стоварсолом.

Таким образом, этиологическая зависимость между изложенными болезненными явлениями и лямблиозом представляется как будто несомненной.

Что касается наших больных, то у первой, Ч-ой, до возникновения холецистита отмечается ряд инфекций, и хотя мы в желчи никаких патогенных микроорганизмов не нашли, все же возникает вопрос об инфекционном происхождении ее холецистита, который, быть может, постепенно развивался после перенесенного ею брюшного тифа. Что касается 2-ой больной, 11-вой, то у нее холецистит получился непосредственно после несовсем гладко прошедшего аборта (кровотечение, продолжавшееся Р/₂ недели), кроме того и у нее брюшной тиф в анамнезе. Улучшение же состояния обеих больных можно с большим основанием приписать обычному клиническому режиму и лечению при этой болезни.

Наша больная, Ч-ова, последние два года страдала поносами, сменявшимися запорами. В анамнезе этой же больной имеется указание на перенесенную холерину. Весьма возможно, что в данном случае лямблиоз послужил этиологическим моментом. Такие наблюдения в литературе имеются. Nothnagel, Schilling, Müller, Ad. Schmidt сообщают об острых холероподобных случаях поноса с водянистыми слизистыми испражнениями, в которых массами находили большею частью неподвижные вегетативные формы л., в меньшем количестве цисты, причем в этих случаях не находили холерных вибрионов или других protozoa и возбудителей кишечных болезней. Острый диаррейный приступ можно рассматривать как первую реакцию только что пораженного кишечника.

У нашей больной мы наблюдали ряд неврастенических симптомов, которые также можно отнести насчет лямблиоза. Такую нервную возбудимость при лямблиозе наблюдали и другие авторы.

Весь симптомокомплекс у нашей больной Ч-вой заставляет думать, что в основе его находится лямблиоз.

В ряде случаев лямблиоз протекает, вероятно, бессимптомно, ничем себя клинически не проявляя. Это имеет место п при других заболеваниях, напр. при камнях в желчном пузыре. Надо, однако, полагать, что при благоприятных для себя обстоятельствах (разные инфекции, какие-нибудь моменты, ослабляющие организм) они обнаруживают свои патогенные свойства и с своей стороны способствуют разрушительной работе других инфекций. Получается своего рода circulus vitiosus.

Здесь необходимо обратить внимание еще на одно обстоятельство. Лямблии считают паразитами кишечника (intestinalis), их находят по преимуществу в duodenum. Особняком стоит сообщение Dopteг’а, который нашел их в толстых кишках. В приведенных же мною двух случаях л. были найдены гл. образом в пузырной и печеночной желчи (В и С). Это может иметь значение не только в смысле развития воспалительных явлений со стороны желчных путей, но и в смысле образования желчных камней (пузырных или печеночных). Последние хотя и редко встречаются, но все же бывают (см. работу Руфанова из клиники проф. Мартынова). Так, холестерин под влиянием отшелушившегося эпителия может выпасти из желчи и послужить основой для образования камня (Кёрте). Бойзен связывает возникновение камней с неинфекционным десквамативным катарром печеночных желчных протоков. Что десквамация эпителия должна иметь место при лямблиозе, при их присасывании к эпителиальной клетке, при постоянном раздражении желчных путей, представляется более чем вероятным. Помимо этого, если бы даже л. находили только в желчном пузыре, то, как справедливо замечает Руфанов, «воспаление и камни желчного пузыря нельзя считать заболеванием изолированным, стоящим вне связи с самой печенью, ее мельчайшими протоками, даже клетками».

Все это выдвигает настоятельную необходимость бороться с лямблиозом.

Раньше назначали слабительные (каломель), глистогонные, тимол и проч, Ввиду того, что л. относится к protozoa, то с появлением сальварсана стали применять его с определенным успехом. Teitge, напр. советует не особенно скупиться на сальварсан, он считает его самым действительным средством против лямблиоза. «Доза в 0,9», говорит он, «наверняка излечивает, хотя такая доза должна быть применена в виде исключения». Более осторожно высказывается Schillі: «возможно, что исчезновение лямблий (после нео) только случайное, успех, возможно, только временный». Wеtz1еr считает, что «впрыскиваниями нео можно добиться такого значительного уменьшения лямблий, что устраняются болезненные симптомы, но трудно надеяться введением нео окончательно уничтожить паразитов и препятствовать их возвращению». Сальварсан применяется интравенозно или вводится через дуоденальный зонд. Некоторые, в особенности французские авторы, хвалят stovarsol (немецкий spirocid, русский осарсол). Известный специалист в области паразитологии Petzetakis (Александрия) говорит: «Le stovarsol est un médicament excellent pour le traitement des parasitoses intestinales; il est en général bieç suporté à la dose de 0,50, 0,75 et 1 gr. par jour pour l’adulte».

Наряду с этими назначают дезинфицирующие препараты: уротропин, салол? бензонафтол, салициловый натр, аспирин, тимол, ментол, трипафлавин, холевая и проч. Мне кажется—без достаточных оснований. Все эти медикаментозные средства вообще не действуют на protozoa. Помимо этого, если паразиты находятся в желчных путях, то они не подвергаются воздействию дезинфѳцирующих, так как эти последние туда не попадают, или, если некоторые вещества (уротропин, иод) и попадают, то в таких ничтожных количествах, что их действие весьма проблематично. В этом отношении особенно убедительны исследования Шепехта. У людей с фистулой желчного протока он исследовал желчь, выделявшуюся после приема ими ряда антисептических веществ. Кроме этого, больным, у которых можно было исключить наличие эмпиемы желчного пузыря, а также задержку оттока желчи, он в течение многие дней до операции давал соответствующие средства и затем при операции исследовал бактериологически желчь, стенку пузыря и вырезанные куски печени. В стенке пузыря было доказано присутствие бактерий в 98%, в печени и желчи—в 50—55% случаев. Следовательно, влияние дезинфецирующих средств незаметно и назначение их вряд ли имеет смысл.

Как мы видели выше, один уже дренаж желчных путей посредством дуоденального зонда и введение через него сернокислой магнезии действуют благоприятно в смысле значительного уменьшения количества лямблий и понижения их жизнеспособности. Мне думается, что один уже дренаж, систематически проводимый втечение некоторого времени, может дать уже многое. Что касается сальварсана, то его, по-видимому, следует назначать в более массивных дозах, как разовых, так и общих, чтобы получить соответствующий терапевтический эффект. У нашей больной после первого введения 0,15 новосальварсана получилась анафилактическая реакция (одышка, зудящая высыпь), поэтому мы должны были быть осторожны с этим методом лечения. Ей всего было введено 1,05 новосальварсана. Другой больной сальварсан был введен через зонд в дозе 0,45 только один раз. Так что говорить о достаточном лечении сальварсаном в этих случаях не приходится. Тем не менее мы все же видели, что количество паразитов уменьшилось и что больные выписались со значительным улучшением. Более подходящим, безусловно, является назначение стоварсола. Как по простоте и удобству его применения, так и потому, что он все же действует in loco, в кишечнике, в том месте, где лямблии обычно скопляются больше всего. Надо только помнить, что все сальварсанныѳ препараты являются ядами для печени, почему при болезнях желчных путей и обычно сопровождающих их гепатитах должка быть соблюдена осторожностъ и бдительность, должна проверяться функция печени. В нашем случае она оказалась нормальной, но при даче сальварсана обнаружились аллергические (анафилактические) явления, что тоже надо иметь в виду.

Как видно из изложенного, уничтожить (излечить) лямблиоз дело не легкое, последнее слово в терапии лямблиоза еще не сказано, и нужны еще дальнейшие изыскания, чтобы установить те пути и средства, которые дадут возможность больным окончательно избавиться от этого далеко не безразличного паразита.