Clinical course of viral hepatitis B in a patient with post-abortion endometritis complicated by staphylococcal sepsis

Abstract

In the literature, there are few data on purulent-septic manifestations in viral hepatitis. A number of authors point to the prognostic value of bacteremia in liver cirrhosis. It is known that as liver failure increases, prerequisites for bacterial-viral reinfection appear.

Full Text

В литературе имеются немногочисленные сведения о гнойно-септических проявлениях при вирусных гепатитах. Ряд авторов указывают на прогностическое значение бактериемии при циррозах печени. Известно, что по мере нарастания печеночной недостаточности появляются предпосылки для бактериально-вирусной реинфекции.

В наших наблюдениях гнойно-септические проявления имели место у 3% больных вирусным гепатитом A и у 10% больных вирусным гепатитом B. В 30% случаев гнойно-септические проявления сопровождались бактериемией. Среди выделенных гемокультур были Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes.

У всех больных наблюдалась тенденция к затяжному течению гепатита. Гнойно-септические осложнения возникали на 30—50-й день болезни в виде лихорадки (25%), фурункулеза, гнойного отита и паратонзиллярного абсцесса (назофарингита). В отдельных случаях бактериемия не сопровождалась клиническими признаками и лихорадкой. Поводом для проведения исследований на бактериемию являлись затяжное течение гепатита, дисбактериоз кишечника, гиповитаминоз.

Приводим историю болезни Х., 29 лет, которой был сделан медицинский аборт за 7 дней до появления желтухи, то есть в дожелтушной фазе вирусного гепатита. Недомогание, слабость, тошноту и рвоту больная связывала с беременностью и жалоб врачу-гинекологу не предъявляла.

В инфекционный стационар она поступила на 8-й день болезни и 3-й день желтухи с жалобами на слабость, быструю утомляемость, боли в области желудка и правом подреберье, желтушность склер и кожи.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, желтушность склер и кожи, обложенный язык, болезненность при пальпации живота; печень увеличена до 3 см, плотноэластической консистенции. Выявлен двусторонний положительный симптом Пастернацкого. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не найдено. С первых дней пребывания в стационаре больная отмечала сукровичные выделения из половых путей, боли в пояснице, лихорадку. В связи с этим ее проконсультировал врач-гинеколог, который установил постабортивный эндометрит. Признаки интоксикации и желтухи нарастали до 15-го дня болезни, лихорадка держалась до 32-го дня пребывания в стационаре, сукровичные выделения из половых путей были до 39-го дня и боли в пояснице — до 17-го дня. Из крови больной был выделен Staphylococcus epidermidis. Комплексная терапия гепатита с включением антибиотиков широкого спектра действия способствовала улучшению состояния больной, однако течение вирусного гепатита приняло затяжной характер и осложнилось клинико-ферментативным обострением болезни на 46-й день болезни и ферментативным (гиперферментемия) — на 150-й день.

Клинико-ферментативное обострение протекало тяжело, вновь появились слабость, тошнота, рвота, стала нарастать желтуха и увеличиваться в размерах печень. Одновременно протромбиновый индекс с 82% упал до 48%, что свидетельствовало о нарушении белковосинтетической функций печени. В связи с ухудшением состояния в лечение был включен преднизолон. Ой был назначен комбинированно: внутривенно капельно по 120 мг в сутки в течение 7 дней и внутрь в дозе 40 мг в сутки в течение месяца. Отмена препарата проводилась на фоне постепенного снижения дозы, начиная с момента улучшения в состоянии и повышения уровня протромбинового индекса до исходного. В период данного обострения из крови больной вновь выделен Staphylococcus epidermidis.

Анализ периферической крови при поступлении: эр. — 3,8∙10¹²/л, Hb — 2,1 ммоль/л, цв. показатель — 1,003, л. — 2,7∙10⁹/л, э. — 5%, п. — 9%, с.—43%, лимф. — 41%, мон. — 2%; СОЭ — 8 мм/ч. При выписке: л. — 3,8∙10⁹/л, э. — 2%, п. — 1%, с. — 56%, лимф. — 34%, мон. — 7%, СОЭ — 8 мм/ч. Анализ мочи: лейкоциты — 30 — 50 в поле зрения, по Нечипоренко — 1 370 000. Из мочи выделена культура Staphylococcus epidermidis — более 10 млн. в 1 мл мочи.

При поступлении в стационар содержание общего белка — 78,5 г/л.

Результаты неоднократных исследований крови на HBsAg в РПГА были отрицательными, но антиген был найден в РИА (Москва).

В комплексное лечение входила базисная (стол 5а, 5) и дезинтоксикационная терапия; в периоде обострения были назначены преднизолон (840 мг внутривенно и 570 мг внутрь), ингибиторы протеаз, гепатопротекторы, альбумин, трансфузин крови, нативная плазма, препараты калия. Антибактериальную терапию проводили в течение 30 дней пенициллином, ампициллином, кефзолом и гентамицином. Больная получала нитроксалин.

Пациентку выписали из стационара на 157-й день болезни в связи с выздоровлением; сепсис был ликвидирован, но сохранялись остаточные явления вирусного гепатита.

При диспансеризации, которая продолжалась при стационаре в течение 2 лет, была установлена затяжная реконвалесценция. Выздоровление наступило через один год и 3 мес.

Следовательно, вирусный гепатит В и сепсис можно рассматривать как две конкурирующие нозологические формы с негативным взаимовлиянием.