Chickenpox in children treated with long-term immunosuppressants

Full Text

Ветряная оспа является массовой и повсеместно распространенной вирусной инфекцией у детей и, как правило, имеет благоприятное течение. Генерализованная форма болезни, опасная для жизни ребенка, наблюдается довольно редко, преимущественно у детей с иммунодефицитными состояниями, например при лейкозе, длительно леченных глюкокортикостероидами и цитостатиками [1—3].

Известно, что при ветряной оспе противовирусная защита осуществляется клеточным иммунитетом, который контролирует вирусы, расположенные внутриклеточно. Когда эта форма иммунитета серьезно повреждена, происходит диссеминирование вирусной инфекции. От такой формы умирают более чем 50% больных на поздних сроках острого лейкоза. К этому предрасполагают само заболевание и интенсивная иммунодепрессивная терапия.

Одним из определяющих моментов в лечении заболевших ветряной оспой является правильная тактика врача. Следует ли отказываться от глюкокортикостероида и цитостатика, которые больной до контакта и заболевания ветряной оспой получал по поводу основного заболевания? Неоднозначность мнений, существующая в литературе по данному вопросу, послужила толчком к написанию настоящей работы. В ней изложены результаты наблюдения за течением ветряной оспы на фоне иммунодепрессивной терапии.

За последние 5 лет в стационаре находились 245 больных ветряной оспой. В 28,7% случаев течение болезни было тяжелым или среднетяжелым, в 71,3% — легким. Особый интерес представлял 7 больных в возрасте от одного года до 6 лет. Ветряная оспа развилась у них на фоне тяжелых основных заболеваний (болезней крови и почек), по поводу которых их длительно лечили глюкокортикостероидами и цитостатиками. У 3 детей ветряная оспа возникла на стороне лейкоза, у 2 — болезни Верльгофа, у 2 — хронического заболевания почек. 6 больных переведены из специализированных стационаров в 1-й день течения ветряной оспы, один — на 10-й день после амбулаторного лечения оспы на дому. У 5 из 7 детей были буллезная и генерализованная формы ветряной оспы, завершившейся у одного из них Детальным исходом. У всех больных инкубационный период ветряной оспы, согласно дате контакта, колебался от 16 до 22 дней, то есть был максимальным.

Генерализованную форму ветряной оспы наблюдали у всех больных лейкозом. Тяжесть заболевания была обусловлена выраженным инфекционно-токсическим синдромом, с которого начиналось заболевание. Синдром развивался остро, характеризовался резким нарушением самочувствия и состояния ребенка в первые сутки болезни. Были выражены общая слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита, одновременно повышалась температура до 38 — 39°, причем длительность лихорадки затягивалась до 6—8 дней. С 1-го дня болезни возникали множественные высыпания элементов ветряной оспы. Отмечалось удлинение периода высыпания ветряночных экзантем до 7—8 дней. Сыпь была полиморфной, обильной по всему телу, местами сливной, с последующим образованием эрозированных поверхностей и единичных геморрагий. Сыпь проявляла склонность к инфицированию. Имелись энантемы на слизистых. Инволюция сыпи затягивалась до 15—17 дней болезни с образованием рубцов.

У всех больных лейкозом наступило его обострение на 15—16-й дни развития ветряной оспы, что послужило основанием к увеличению вдвое поддерживающей дозы преднизолона у 2 больных. Один ребенок в связи с обострением лейкоза умер на 16-й день течения ветряной оспы и 6-й день пребывания в стационаре. Несмотря на тяжесть состояния, он был госпитализирован лишь на 10-й день болезни. Кроме того, за 8 дней до заболевания ветряной оспой этому ребенку была отменена поддерживающая доза преднизолона (получил 2 курса ЦАМП-терапии по поводу лейкоза). При обострении основного заболевания на фоне генерализованной формы ветряной оспы преднизолон вновь не назначили, а проводимая антибактериальная и интенсивная терапия успеха не имела.

У одного ребенка из 2 детей с болезнью Верльгофа течение ветряной оспы на фоне поддерживающей дозы преднизолона было среднетяжелым и характеризовалось обильной полиморфной сыпью, больше пустулезного характера. Обратное развитие сыпи затянулось до 19-го дня болезни. Подъема температуры при высыпании ветряночных экзантем, усиления геморрагического синдрома не наблюдалось. В периферической крови при выписке отмечалась положительная динамика — увеличение числа тромбоцитов (при поступлении — 63,5- 10⁹ в 1 л, при выписке — 193,2- 10⁹ в 1 л по Фонио). У второго больного с болезнью Верльгофа ветряная оспа протекала в рудиментарной форме (в течение 1,5 мес получал преднизолон в дозе 20 мг со снижением, за месяц до заболевания ветряной оспой преднизолон был отменен). Единичные папулы, везикулы без нарушения самочувствия ребенка появились на 22-й день от начала контакта и быстро подсыхали с образованием корочек. В периферической крови к моменту выписки из стационара также отмечалось увеличение числа тромбоцитов.

В легкой форме ветряная оспа протекала и у ребенка с хроническим гломерулонефритом в периоде ремиссии. Больной получал поддерживающую дозу преднизолона, непрерывный курс гормонотерапии составил 5 нед. Несмотря на столь отягощенный преморбидный фон с нарушениями в иммунной системе, ветряночные экзантемы появились при субфебрильной температуре в течение 4 дней без выраженного инфекционно-токсического синдрома. Образование корочек и их отторжение происходили в обычные сроки. В периоде обострения ветряная оспа протекала у него в тяжелой буллезной форме; по поводу основного заболевания ребенок получал поддерживающую дозу преднизолона (20 мг в сут). Высыпания появились на 16-й день от начала контакта и сохранялись до 11-го дня болезни с выраженным инфекционно-токсическим синдромом и лихорадкой, причем сыпь носила сливной характер с образованием булл размером до 7×8 см, эрозированием и их инфицированием. Репарация сыпи на фоне антибактериальной, стимулирующей терапии была медленней — до 19-го дня болезни с образованием рубцов. Несмотря на тяжелое течение ветряной оспы, обострения основного заболевания не наблюдалось. Дозу преднизолона не уменьшали.

Особого внимания заслуживает история болезни больного Д., 6 лет. Мальчик поступил в стационар 02.04.1985 г., в 1-й день появления ветряной оспы, из ДРКБ, где находился с 27.12.1984 г. по поводу острого лейкоза лимфобластной формы. За время лечения в ДРКБ получил 3 курса ЦАМП-терапии. В момент заболевания ветряной оспой у ребенка отмечалось начало клинико-гематологической ремиссии на поддерживающей дозе преднизолона (30 мг в сут).

Острым лейкозом заболел впервые в 6 лет, до одного года жизни ничем не болел, в 2 года перенес ОРВИ, эпидемический паротит, в 4 года — скарлатину и грипп.

Анамнез жизни: мальчик от первой нормально протекавшей беременности и родов, масса тела при рождении — 3400 г, был на грудном вскармливании до 11 мес, психомоторное развитие соответствует возрасту.

Ветряной оспой ребенок заболел остро: температура повысилась до 39,6°, появились слабость, недомогание, обильная папулезно-везикулезная сыпь с тенденцией к быстрому распространению.

При поступлении в стационар состояние было тяжелым; инфекционно-токсический синдром проявлялся вялостью, адинамией, снижением аппетита и лихорадкой. На кожных покровах туловища, конечностей, лице имелась обильная полиморфная сыпь, на слизистой полости рта и мягком небе — энантемы, в зеве — яркая гиперемия, на миндалинах — некротические беловатые наложения. Над полями легких выслушивалось везикулярное дыхание, тоны сердца были приглушенными. Пульс — 200 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме; печень плотной консистенции, определявшаяся ниже реберной дуги на 9—9,5 см, селезенка — на 5 см.

При поступлении в стационар: эр. — 3,29∙10¹² в 1 л, Hb— 1,86 ммоль/л, тромбоц. — 251,2∙10⁹ в 1 л, л. — 2,5∙10⁹ в 1 л; СОЭ — 14 мм/ч. В лейкоформуле: лимфобл. — 2%, миелоц. — 1%, ю. — 1%, п. — 34%, с. — 14%, лимф. — 47%, мон. — 1%. Содержание глюкозы в крови — 4,2 ммоль/л общего белка — 5,85 г/л, альбуминов — 51, глобулинов: α₁ — 6,9%, α₂— 15,7%, ß — 12,6%, γ - 13,2%,

В посеве из зева на микрофлору выделены микробная ассоциация Streptococcus I биогруппы, Staphilococcus epidermidis и непатогенные нейссерии. Анализ мочи: отн. пл. — 1,017, белок — отрицательный, л. — единичные в поле зрения, эпител. клетки — 1—2 в поле зрения, соли уратов. Установлен дисбактериоз кишечника, обусловленный дрожжевыми клетками в разведении 10^-5 и уменьшением количества нормальных кишечных палочек до 10 млн. в 1 грамме.

С первого дня госпитализации ребенку была назначена антибиотикотерапия (кефзол, гентамицин, нистатин); продолжено лечение преднизолоном в дозе 30 мг в сут, одновременно проводилась дезинтоксикационная и стимулирующая терапия; внутривенно капельно вводили 5% раствор глюкозы с инградиентами, гемодез, нативную плазму; переливали одногруппную кровь, эритро- и лейкомассу, а также донорский гамма-глобулин.

Самочувствие ребенка улучшилось, но лихорадка сохранялась в течение 7 дней, продолжалось подсыпание новых ветряночных экзантем на протяжении 9 дней. Сыпь была очень обильной, полиморфной; наряду с везикулами имелись буллы с образованием эрозий на коже, больше на спине и ягодицах. Инволюция сыпи была медленной.

На 16-й день болезни и 16-й день пребывания в стационаре (7-й день нормальной температуры) состояние мальчика резко ухудшилось. Присоединились головная боль, рвота, кратковременная потеря сознания, судороги тонического характера. Появились единичные вторичные геморрагии на коже. Это состояние было расценено как ухудшение лейкемического процесса, в связи с чем поддерживающая доза преднизолона была увеличена до 60 мг в сут, продолжена инфузионная терапия с включением кровоостанавливающих средств.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, проявлений геморрагического синдрома не наблюдалось. В динамике заболевания уменьшились размеры печени и селезенки; на кожных покровах имелись лишь единичные корочки. На 20-й день пребывания в стационаре, после ликвидации ветряной оспы и стихания основного заболевания (л.— 10,5∙10⁹ в 1 л, меньше бластных клеток) больной был переведен в специализированное отделение для дальнейшего лечения острого лейкоза (доза преднизолона — 60 мг в сут).

Таким образом, у 5 из 7 детей с острым лейкозом, болезнью Верльгофа и хроническим нефритом, длительно леченных иммунодепрессивными препаратами, ветряная оспа имела буллезную и генерализованную формы и протекала весьма тяжело.

Мы полагаем, что дозу преднизолона, на которой больной находится во время заболевания ветряной оспой, снижать нельзя. Наоборот, при обострении основного заболевания его дозу следует немедленно повысить в 2 раза по сравнению с исходной, усилить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и биостимулирующую терапию. Доза преднизолона должна быть адекватной тяжести обострения основного заболевания, но не меньше той, с которой впервые было начато лечение.

About the authors

F. I. Nagimova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Infectious Diseases

References

Supplementary files