Surgical treatment of tuberculous coxitis

Abstract

We analyzed the long-term outcomes of surgical treatment of 52 patients with tuberculous coxitis treated in the departments of traumatology and orthopedics of the city and republican hospitals of Saransk in 1956-1967. There were 16 men and 36 women. There were 30 patients under the age of 40 and 22 older, 2 patients with a disease duration from 1 to 3 years, 2 from 3 to 5 years, 19 from 5 to 10 years and 29 more than 10 years. 2 patients had long—term non-healing fistulas and 1 had a leaky abscess.

Full Text

Нами проанализированы отдаленные исходы оперативного лечения 52 больных туберкулезным кокситом, лечившихся в отделениях травматологии и ортопедии городской и республиканской больниц г. Саранска в 1956—1967 гг. Мужчин было 16, женщин — 36. В возрасте до 40 лет было 30 больных и старше — 22, с давностью заболевания от 1 до 3 лет — 2 больных, от 3 до 5 лет — 2, от 5 до 10 лет— 19 и более 10 лет — 29. У 2 больных были длительно не заживающие свищи и у 1 —натечный абсцесс.

Всем больным до операции проводили курс антибактериальной терапии: стрептомицин+ПАСК, фтивазид+ПАСК или стрептомицин + фтивазид.

Все операции производили под эндотрахеалыіым наркозом. Во время операции и после нее переливали кровь, белковые препараты.

Радикально-профилактических некрэктомий сделано 2; артродезов — 3; экономных резекций — 29 (4 из них выполнены с дополнительным подвздошно-вертельным артродезом, 2 с одновременной фистулотомией и 1 с абсцессотомией) ; реконструктивных резекций—13; артропластик — 2 и подвертельных остеотомий — 3.

Радикально-профилактические некрэктомии произведены у 2 больных с первичнотуберкулезным оститом в верхней полуокружности впадины. Применявшееся нами хирургическое вмешательство заключалось в трепанации кости над туберкулезным очагом и экономном его удалении. Во время операции мы часто обнаруживали в туберкулезных фокусах грануляции, казеозные массы и костные секвестры. Оставшуюся после оперативного вмешательства костную полость обрабатывали сухим стрептомицином и пенициллином и рану послойно ушивали наглухо. Накладывали кокситную гипсовую повязку на один месяц, а затем шину Шулутко.

В постартритической фазе заболевания у 3 больных нами произведен артродез. У всех этих больных анатомические соотношения в суставе были почти полностью сохранены, но отсутствовал суставной хрящ в области головки и вертлужной впадины. Артродез производили по обычной методике, суставные поверхности обрабатывали сухим стрептомицином и пенициллином. Конечность фиксировали кокситной гипсовой повязкой на 3—4 месяца.

Экономная резекция тазобедренного сустава осуществлена у 29 больных с длительным торпидным течением процесса без склонности к стойкому затиханию и анкилозированию. Операции производили в артритической и постартритической фазах вне обострения. У 25 больных эта операция произведена по методике К. Е. Покотилова, а у 4 из-за несоответствия головки величине вертлужной впадины пришлось прибегнуть к дополнительному подвздошно-вертельному артродезу мощным аутотрансплантатом, взятым из бокового отдела проксимального конца бедренной кости. Кроме того, у 2 больных произведено вскрытие свищевых ходов, их укорочение и тампонада йодо-форм-вазелиновой эмульсией, а у 1 — абсцессотомия. На операционном столе добивались неподвижности сустава в положении сгибания 20—30° и отведения 5—10°. Резецированные поверхности обрабатывали сухим стрептомицином и пенициллином и после послойного ушивания послеоперационной раны накладывали кокситную гипсовую повязку на 2,5—3 месяца, после чего производили контрольный осмотр. После первой смены гипсовой повязки сустав обычно был неподвижен или определялись легкие карательные движения. Сустав вновь фиксировали гипсовой повязкой, и больному разрешали ходить на костылях, нагружая ногу. Фиксация продолжалась 5—6 месяцев, а затем больным рекомендовалось носить съемный тутор.

У оперированных нами 13 больных, перенесших туберкулезный коксит, степень деструктивных изменений в тазобедренном суставе была самой разнообразной. У 9 больных головка и шейка бедренной кости полностью отсутствовали, проксимальный отдел бедренной кости был смещен по наружной поверхности тазовой кости кверху, на месте их соприкосновения образовался экстраартикулярный псевдоартроз, вертлужная впадина была уплощена. У 4 больных вместо шейки определялся шиповидный выступ, удерживавшийся рубцами в верхнем отделе вертлужной впадины, которая была мелкой, с рубцовой и грануляционной тканью и очагами деструкции. Гистологическое исследование этих тканей подтверждало наличие специфического процесса.

При операциях у этих больных мы пользовались доступом по Смитс— Петерсену, затем желобоватым долотом сбивали в верхней половине большого вертела (полукружно спереди назад) остеопериостальную пластинку, которая в заднем отделе сохраняла связь с надкостницей, а вверху — с прикрепляющими мышцами. Проксимальный отдел бедренной кости освобождали от спаек и рубцов. Вертлужную впадину очищали от рубцовой и грануляционной ткани, попадавшиеся очаги деструкции выскабливали острой ложечкой. Углубляли суставную впадину при помощи шариковой электрофрезы. Затем, после предварительной обработки, низводили большой вертел в вертлужную впадину. Этот этап операции облегчался предварительным сбиванием малого вертела с прикрепляющейся к нему большой поясничной мышцей, а также пересечением сухожилий аддукторов. После внедрения большого вертела в вертлужную впадину мы тщательно подшивали с натяжением к верхней части бедренной кости предварительно сбитую с верхушки большого вертела остеопериостальную пластинку. Рану послойно ушивали наглухо. Накладывали кокситную гипсовую повязку с фиксацией здорового тазобедренного сустава до колена. Здоровую конечность освобождали от гипсовой повязки через 2 месяца, а первую смену гипсовой повязки оперированной конечности производили через 3 месяца. Затем повторно накладывали гипсовую повязку. По истечении 6 месяцев после операции рекомендовали носить съемный тутор в течение года.

Артропластика тазобедренного сустава произведена нами у 2 больных с затихшим туберкулезным кокситом с исходом в фиброзный анкилоз: у больной, перенесшей двухсторонний коксит, и у больного, у которого конечность находилась в порочном положении. Конечностями больные не пользовались. Они были в возрасте 28 и 55 лет. Мы ставили перед собой задачу восстановить функции тазобедренного сустава как с точки зрения движения в нем, так и с точки зрения создания опороспособности. В одном случае мы в качестве прокладки использовали широкую фасцию бедра, а в другом — аутокожу, взятую с передней поверхности брюшной стенки. В послеоперационном, периоде мы на оперированную конечность накладывали кокситную гипсовую повязку до коленного сустава и производили скелетное вытяжение спицей за бугристость большеберцовой кости с грузом 5—6 кг. Гипсовую повязку и скелетное вытяжение снимали через 3 недели, а в дальнейшем проводили лечение с помощью балканской рамы и специальных блоков, физиотерапии и массажа. Нагрузку на оперированную ногу разрешали через 11 —12 месяцев.

У 3 больных при хорошем костном анкилозе в порочном положении конечности и полном клинико-рентгенологическом излечении туберкулезного процесса нами произведена корригирующая подвертельная остеотомия. После операции накладывали кокситную гипсовую повязку на 3 месяца. Обычно к этому времени на рентгеновских снимках была видна хорошая костная мозоль.

Всем больным в послеоперационном периоде назначали антибактериальную терапию. Количество антибиотиков и длительность терапии определялись стадией болезни и морфологическими изменениями в суставе. В послеоперационном периоде больные получали обычно 35,0—45,0 стрептомицина и столько же фтивазида; им переливали кровь, белковые препараты, назначали белковую диету.

Отдаленные результаты оперативного лечения туберкулезного коксита прослежены у всех 52 больных (длительность наблюдения—от 6 месяцев до 11 лет). Тщательно проведенная обработка суставных элементов и остаточных очагов, рассечение свищей и их укорочение, а также радикальное удаление натечных абсцессов привели к полному выздоровлению. Восстановление правильных соотношений с хорошей адаптацией суставных элементов при резекции способствовало стабилизации и хорошей опорности конечности с исходом в костный анкилоз. Анкилоз после артродеза развивался через 3—4 месяца, после экономной резекции — через 4—6 месяцев, после реконструктивной — через 6—7 месяцев. У 45 больных получен хороший функциональный результат (они не предъявляют жалоб, при сидении не испытывают неудобства, походка у них нормальная).

После артропластики тазобедренного сустава у 2 больных результаты были благоприятными. Одна больная при двухстороннем туберкулезном коксите вполне удовлетворительно передвигается с помощью костылей, безболезненно нагружает оперированную конечность. У больного при одностороннем коксите движения в восстановленном суставе в полном объеме, он полностью нагружает оперированную конечность со страховкой костылями. Больные довольны результатами.

У 3 больных после корригирующей подвертельной остеотомии по поводу комбинированного сгибательно-приведенного положения конечности исходы лечения были хорошими. Почти полностью были устранены функциональные укорочения и создана хорошая спорность конечности.

Большое количество больных, которые длительное время до операции не работали, приступили к работе и полноценно ее выполняют.

Таким образом, оперативное лечение деструктивных форм туберкулезного коксита с применением в пред- и послеоперационном периоде антибактериальной терапии приводит к окончательному излечению местного туберкулезного процесса, восстановлению опорности конечности, повышает степень трудоспособности больных и расширяет диапазон выбора профессий.