Primary hypertrophic pyloric stenosis in adults

Abstract

The data of own observations of 13 adult patients with primary hypertrophic pyloric stenosis are presented. Clinical and radiological symptoms, methods of surgical treatment of patients with this pathology are described.

Full Text

Недостаточное знакомство врачей с клинической и рентгенологической симптоматикой первичного гипертрофического стеноза привратника у взрослых (ПГСП) привело к тому, что эта патология чрезвычайно редко упоминается среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев стенозы такой природы принимаются за злокачественные образования или осложнение язвенной болезни.

Рентгенологически ПГСП встречается один раз на 100—200 исследований желудочно-кишечного тракта [2]. Этиология заболевания до настоящего времени не изучена. Длительный пилороспазм предполагается как возможная причина. Нервно-мышечная дискоординация в связи с изменением в ауэрбаховском сплетении при хроническом гастрите выдвигается как этиологический фактор. В связи с этим некоторые авторы считают, что термин «ахалазия привратника» лучше всего отражает существо изменений в органе и свидетельствует о нарушении способности привратника к расслаблению [5]. Есть все основания предполагать, что гипертрофия пилорической мышцы у взрослых представляет собой менее тяжелую форму разновидности врожденного гипертрофического стеноза привратника у детей. Большинство авторов отмечают, что это заболевание преимущественно наблюдается у мужчин. Наиболее часто оно проявляется в возрасте от 31 до 60 лет [4]. ПГСП у взрослых нередко сочетается с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, антральным гастритом, диафрагмальной грыжей.

Клиника заболевания не имеет характерных признаков. Больные жалуются на боль, тяжесть в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, отрыжку. Часто наблюдаются запоры, потеря массы тела. Смерть от истощения описана лишь в одном случае [3]. Физикальный осмотр не дает положительных результатов в отличие от осмотра детей с пилоростенозом. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике со стенозирующей карциномой антральной части привратника [8].

Важная роль в постановке диагноза ПГСП у взрослых принадлежит рентгенологическому исследованию [8]. К наиболее постоянным признакам этого заболевания относятся удлинение и сужение пилорического канала от 1,5 до 4 см и более. Пилорический канал не является ригидным, изменяет свою форму и калибр в противоположность ригидному сужению при раковом поражении. Слизистая в суженном сегменте прослеживается с более узкими, тонкими и удлиненными складками. Гипертрофированный пилорический сфинктер деформирует основание луковицы двенадцатиперстной кишки, придавая ей форму зонтика или шляпки гриба, что служит характерным признаком ПГСП [6]. Однако такую рентгенологическую картину следует отличать от транспилорического пролабирования слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. Несмотря на наличие дилатации желудка и стаза, время его опорожнения замедляется не намного. Контрастная масса в желудке задерживается на значительно меньшее время, чем при язвенных стенозах или карциноме [9]. Фиброгастроскопия при ПГСП бывает менее эффективной [8]

Под нашим наблюдением находились 13 больных с ПГСП. Женщин было 5, среди них две сестры в возрасте 21 и 27 лет. Мужчин было 8, среди них двое братьев в возрасте 37 и 39 лет. Всем больным проведена фиброгастроскопия желудка, которая не позволила уточнить природу пилоростеноза. Рентгенологическое исследование выполняли по предложенной нами методике [1]: за 30 мин до него больной принимал перорально 25—30 мг церукала и 2—3 таблетки аэрона под язык. Вначале исследовали желудок — изучали его моторно- эвакуаторную функцию с обязательной полиграммой. При раковом пилоростенозе отмечалась аперистальтическая зона, выходной отдел желудка был треугольной формы с неровными, нечеткими изъеденными контурами (рис. 1, 2). Через 25 мин больной получал газообразующую смесь. Проникая через суженный, участок, газ позволяет обнаружить анатомическую причину пилоростеноза. Церукал, усиливая перистальтику желудка, способствует раскрытию пилорического канала и позволяет изучить морфологические изменения пилорической зоны. С помощью аэрона, вызывающего гипотонию двенадцатиперстной кишки, можно выявить признаки рубцово-язвенного пилоростеноза и постбульбарную язву со стенозированием просвета кишки (рис. 3, 4). Лишь комплексное клинико-рентгенологическое и эндоскопическое исследование дает возможность дифференцировать пилоростенозы рубцово-язвенной, опухолевой этиологии и ПГСП у взрослых. Правильный дооперационный диагноз был установлен у 11 из 13 больных с ПГСП. У 2 больных с гипертрофическим стенозом привратника были множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у одного — язва малой кривизны и пилорического канала (рис. 5), у 3 — одиночные язвы желудка. У 7 из 13 больных с ПГСП при рентгенологическом исследовании было выявлено удлинение пилорического канала, у 2 — симптом параллельных полосок, обусловленных утолщенными и отечными складками слизистой пилорического сфинктера (рис. 6). В противоположность стандартным методам хирургического лечения врожденного стеноза привратника у детей у взрослых применяют разнообразные варианты хирургического вмешательства. Эффективной операцией при этом заболевании считается пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Однако трудности, возникающие при наложении швов на гипертрофированный привратник и при получении биопсийного материала для гистологического исследования, риск оставить незамеченными сопутствующие изменения в слизистой являются отрицательными сторонами этой операции. В настоящее время лучшим способом хирургического лечения ПГСП у взрослых считается резекция привратника с гастродуоденальным анастомозом или субтотальная резекция желудка при наличии язвы [7]. При макроскопическом исследовании препаратов установлено, что гипертрофированная пилорическая часть имеет плотную, резиновую консистенцию. Гистологическое исследование показало, что уплотнение обусловлено главным образом гипертрофией и гиперплазией циркулярных мышечных волокон и в меньшей степени — продольными, отеком слизистой и подслизистой оболочек [9].

Рис. 1. На полиграмме желудка М., 49 лет, выявляется аперистальтическая зона вблизи от привратника. Раковый пилоростеноз.

Рис. 2. На рентгенограмме этого же больного определяются удлинение, сужение привратника, асимметричный дефект наполнения предпривратникового отдела желудка. Опухолевый пилоростеноз.

Рис. 3. Беззондовая релаксационная дуоденография с аэроном. Рубцово-язвенный компенсированный пилоростеноз. Рубцово-язвенная деформация луковицы. Артерио-мезентериальная компрессия просвета двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4. Беззондовая релаксационная дуоденография. Постбульбарная язва со стенозированием просвета двенадцатиперстной кишки.

Рис. 5. ПГСП у больной С., 17 лет, осложненный язвой привратника и малой кривизной тела желудка.

Рис. 6. ПГСП у больной Р., 32 лет. На гастрограмме выявляется удлиненный пилорический канал.

Наиболее эффективные результаты были получены у наблюдаемых нами больных с ПГСП после хирургического вмешательства по методу, разработанному В. Ф. Наумовым. При данном методе, в отличие от резекции желудка и операции по Гейнеке— Микуличу, привратниковый сфинктер не утрачивает функциональное значение. Сущность операции сводится к следующему. При мобилизации резецируемой части желудка сохраняются нервно-сосудистые связи, идущие к пилорическому сфинктеру. Линия разреза желудка при его резекции проходит по проксимальному краю пилорического жома. После удаления препарата пересекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки по дистальному краю пилорического жома и производят мукозэктомию в зоне пилорического канала. После этого этапа операции обнажают гипертрофированные волокна пилорического сфинктера. Со стороны суженного пилорического канала пересекают на ²/₃ толщины гипертрофированные циркулярные волокна пилорического жома, при этом ⅓ циркулярных волокон пилорического сфинктера остается непересеченной, а просвет пилорического канала увеличивается до нормальных размеров (рис. 7). - Формируют культю желудка и с ее дистальной части на протяжении 3 см удаляют серозную и мышечную оболочки, на их место перемещают сегмент желудка, содержащий пилорический сфинктер. Послойными швами формируют гастродуоденальный анастомоз (рис. 8). Данный способ операции позволяет избежать послеоперационные нарушения, обусловленные выключением или удалением пилорического «механизма».

Рис. 7, 8. Схема к методике резекции желудка по В. Ф. Наумову при ПГСП у взрослых.

Таким образом, более подробное ознакомление широкого круга врачей ПГСП у взрослых будет способствовать накоплению опыта в совершенствовании методов диагностики и лечения больных с этой патологией.