Treatment tactics for dislocation fractures of the shoulder joint

Abstract

Mismatch of the articular surfaces, weakness of the large capacity shoulder joint bag, lack of ligaments in it, increased stress at home and during work, causing early degenerative-dystrophic shifts in the surrounding tissues, are the reasons that predetermine the fact that up to 50% of all dislocations occur in the shoulder joint and up to 7-10% of all fractures in the shoulder bone, with its proximal part being affected in 70% of cases. The latter is explained by the elderly and old age of the victims, among whom the phenomena of osteoporosis are not so rare.

Full Text

Несоответствие суставных поверхностей, слабость большой по вместимости сумки плечевого сустава, отсутствие в нем связок, повышенная нагрузки в быту и во время работы, вызывающая ранние дегенеративно-дистрофические сдвиги в окружающих тканях, — вот причины, которые предопределяют тот факт, что до 50% всех вывихов приходится на плечевой сустав [1, 17] и до 7—10% всех переломов — на плечевую кость, причем в 70% случаев страдает ее проксимальный отдел. Последнее объясняется пожилым и старческим возрастом пострадавших, среди которых явления остеопороза не так уж редки.

Среди классификаций, принятых в практике, следует остановиться на классификации Ниира [17]. В ней к группе А относят переломы головки плечевой кости с 2—4 фрагментами, но без их значительного сушения, а к группе В — со смещением и впадением отломков из полости сустава. Если переломы группы А еще можно лечить консервативно, то при повреждениях группы В возникают показания к оперативному вмешательству. Оперативное пособие должно быть щадящим, основанным на биологически оправданных приемах. Во избежание инфекции и остеолизиса не следует широко скелетировать отломки, лишая их кровоснабжения со стороны надкостницы. Для соединения отломков применяются спицы, проволочный чрескостный шов, винты, пластинки. К сожалению, отдаленные результаты как после консервативного, так и оперативного лечения оказываются не столь благоприятными, особенно при оскольчатых переломо-вывихах [11, 14, 15, 20]: это некрозы, деформирующий артроз, тугоподвижность, боли как в покое, так и при движениях. Однако лишь удаление разрушенной головки делает пострадавшего инвалидом. По этой причине показания к этой операции нужно ставить очень осторожно [18].

Бенгнер и соавт. [6] обобщили 30-летний опыт лечения 2125 больных с переломами проксимального отдела плеча. Ими прослежена эволюция взглядов на тактику лечения и отмечено, что показания к оперативному лечению и эндопротезированию стали ставиться чаще. О своем опыте в этой области сообщают Нэст-Колб и соавт. [16]. Кёнер и соавт. [12] с 1970 по 1980 г. наблюдали 167 больных после оперативного лечения, предпринятого по поводу переломо-вывихов в плечевом суставе. У 83 из них было произведено вправление вывиха и отломков с последующим остеосинтезом пластинкой, у 21 — для соединения фрагментов кости применялись шурупы, у 25 — спицы и у 8 — проволочный шов. Лишь у 4 больных отломки были удалены, и у 23 лип было выполнено однополюсное эндопротезирование. Гнойные осложнения со стороны костной ткани отмечены у 7,2% больных. В 10,2% случаев авторы были вынуждены прибегнуть к повторным операциям: в 3 наблюдениях поводом послужила инфекция, еще в 3 — псевдоартрозы, в 6 — некроз кости, в одном — миграция шурупов и в одном — расшатывание протеза.

Результаты лечения были подведены через 43,2 месяца. Они оказались следующими: отличные — у 26, хорошие — у 26, удовлетворительные — у 45, неудовлетворительные — у 70. Фиксация пластинкой не оправдала себя у 29 (34,9%) из 83 больных, однополюсные протезы — у 20 (87%) из 23 больных. Такие итоги внесли некоторый диссонанс в ту ободряющую перспективу, которая открывалась после применения эндопротезов при переломах верхней трети плеча [9, 19, 21, 23].

Некоторые авторы [8, 10] считают, что эндопротезирование лучше выполнять у больных в возрасте от 50 до 60 лет, так как имеющийся у них остеопороз заранее обрекает любой остеосинтез на неудачу из-за последующего рассасывания кости. Лишь в особых случаях протезирование можно применить у молодых пациентов [10]. Более решительно высказались Т.А. Ревенко и соавт. [5]: “При разрушении более половины суставной поверхности головки плечевой кости показано протезирование ее проксимального конца”. Невольно возникает вопрос: может быть описанные неудачи объясняются использованием однополюсного протеза? В частности, Леонард и соавт. [13] сообщают о более успешном применении в этих случаях тотального эндопротеза плечевого сустава. Ниир и соавт. [17] с 1974 по 1986 г. у 60 больных с переломо-вывихами в плечевом суставе выполнили 61 операцию эндопротезирования. Ими использовался протез Ниира, который предусматривает восстановление большого бугорка плечевой кости для прикрепления сухожильно-мышечного аппарата. Авторы считают, что лучше всего оперировать на 9-й день после травмы. Ими прослежены результаты на сроках от 18 месяцев до 12 лет: хорошими они оказались у 51 пациента, удовлетворительными — у 9 и лишь у одного операция была неудачной. Этот опыт перекликается с нашими данными [2, 3]. Случаи несрастания и лизиса плечевой кости побудили Троттера и соавт. [24] признать необходимость пересадки аутокости, прочной фиксации и применения дополнительно костного цемента.

В аналогичной ситуации могут оказаться и пациенты с переломами дистального конца плечевой кости, особенно пожилого возраста. Раздробление дистального конца плечевой кости подлежит восстановлению или с помощью эндопротеза, или стабильной фиксации отломков с использованием металлических конструкций и костного цемента [20]. Бриин и соавт. [7] для возмещения травматических дефектов в области локтевого сустава рекомендуют применять массивные аллотрансплантаты. Н.П. Кожин и соавт. [4] получили хорошие результаты при эндопротезировании дефектов в области локтевого сустава. По данным Шифрина и соавт. [22], в литературе известно лишь 20 случаев успешных шемиартропластик локтевого сустава. Пациенту в 1965 г. в возрасте 19 лет была выполнена гемиартропластика при многооскольчатом переломе дистального конца плечевой кости. Обследование, проведенное в 1989 г., показало, что сустав стабилен, полностью сгибается, а разгибание достигает угла в 140°. Пронация и супинация составляют от среднего положения 75°. Отсутствие разрушения ножки протеза, хорошая функция, стабильная фиксация протеза, наличие лишь незначительных оссификаций в области локтевой кости — все это через 20 лет позволяет расценивать результат операции как превосходный.

С нашей точки зрения, тактика лечения переломо-вывихов суставных концов плечевой кости во многом еще не разработана, но имеются возможности получения более благоприятных результатов.