Тактика лечения переломо-вывихов в плечевом суставе

Аннотация

Несоответствие суставных поверхностей, слабость большой по вместимости сумки плечевого сустава, отсутствие в нем связок, повышенная нагрузки в быту и во время работы, вызывающая ранние дегенеративно-дистрофические сдвиги в окружающих тканях, — вот причины, которые предопределяют тот факт, что до 50% всех вывихов приходится на плечевой сустав и до 7—10% всех переломов — на плечевую кость, причем в 70% случаев страдает ее проксимальный отдел. Последнее объясняется пожилым и старческим возрастом пострадавших, среди которых явления остеопороза не так уж редки.

Полный текст

Несоответствие суставных поверхностей, слабость большой по вместимости сумки плечевого сустава, отсутствие в нем связок, повышенная нагрузки в быту и во время работы, вызывающая ранние дегенеративно-дистрофические сдвиги в окружающих тканях, — вот причины, которые предопределяют тот факт, что до 50% всех вывихов приходится на плечевой сустав [1, 17] и до 7—10% всех переломов — на плечевую кость, причем в 70% случаев страдает ее проксимальный отдел. Последнее объясняется пожилым и старческим возрастом пострадавших, среди которых явления остеопороза не так уж редки.

Среди классификаций, принятых в практике, следует остановиться на классификации Ниира [17]. В ней к группе А относят переломы головки плечевой кости с 2—4 фрагментами, но без их значительного сушения, а к группе В — со смещением и впадением отломков из полости сустава. Если переломы группы А еще можно лечить консервативно, то при повреждениях группы В возникают показания к оперативному вмешательству. Оперативное пособие должно быть щадящим, основанным на биологически оправданных приемах. Во избежание инфекции и остеолизиса не следует широко скелетировать отломки, лишая их кровоснабжения со стороны надкостницы. Для соединения отломков применяются спицы, проволочный чрескостный шов, винты, пластинки. К сожалению, отдаленные результаты как после консервативного, так и оперативного лечения оказываются не столь благоприятными, особенно при оскольчатых переломо-вывихах [11, 14, 15, 20]: это некрозы, деформирующий артроз, тугоподвижность, боли как в покое, так и при движениях. Однако лишь удаление разрушенной головки делает пострадавшего инвалидом. По этой причине показания к этой операции нужно ставить очень осторожно [18].

Бенгнер и соавт. [6] обобщили 30-летний опыт лечения 2125 больных с переломами проксимального отдела плеча. Ими прослежена эволюция взглядов на тактику лечения и отмечено, что показания к оперативному лечению и эндопротезированию стали ставиться чаще. О своем опыте в этой области сообщают Нэст-Колб и соавт. [16]. Кёнер и соавт. [12] с 1970 по 1980 г. наблюдали 167 больных после оперативного лечения, предпринятого по поводу переломо-вывихов в плечевом суставе. У 83 из них было произведено вправление вывиха и отломков с последующим остеосинтезом пластинкой, у 21 — для соединения фрагментов кости применялись шурупы, у 25 — спицы и у 8 — проволочный шов. Лишь у 4 больных отломки были удалены, и у 23 лип было выполнено однополюсное эндопротезирование. Гнойные осложнения со стороны костной ткани отмечены у 7,2% больных. В 10,2% случаев авторы были вынуждены прибегнуть к повторным операциям: в 3 наблюдениях поводом послужила инфекция, еще в 3 — псевдоартрозы, в 6 — некроз кости, в одном — миграция шурупов и в одном — расшатывание протеза.

Результаты лечения были подведены через 43,2 месяца. Они оказались следующими: отличные — у 26, хорошие — у 26, удовлетворительные — у 45, неудовлетворительные — у 70. Фиксация пластинкой не оправдала себя у 29 (34,9%) из 83 больных, однополюсные протезы — у 20 (87%) из 23 больных. Такие итоги внесли некоторый диссонанс в ту ободряющую перспективу, которая открывалась после применения эндопротезов при переломах верхней трети плеча [9, 19, 21, 23].

Некоторые авторы [8, 10] считают, что эндопротезирование лучше выполнять у больных в возрасте от 50 до 60 лет, так как имеющийся у них остеопороз заранее обрекает любой остеосинтез на неудачу из-за последующего рассасывания кости. Лишь в особых случаях протезирование можно применить у молодых пациентов [10]. Более решительно высказались Т.А. Ревенко и соавт. [5]: “При разрушении более половины суставной поверхности головки плечевой кости показано протезирование ее проксимального конца”. Невольно возникает вопрос: может быть описанные неудачи объясняются использованием однополюсного протеза? В частности, Леонард и соавт. [13] сообщают о более успешном применении в этих случаях тотального эндопротеза плечевого сустава. Ниир и соавт. [17] с 1974 по 1986 г. у 60 больных с переломо-вывихами в плечевом суставе выполнили 61 операцию эндопротезирования. Ими использовался протез Ниира, который предусматривает восстановление большого бугорка плечевой кости для прикрепления сухожильно-мышечного аппарата. Авторы считают, что лучше всего оперировать на 9-й день после травмы. Ими прослежены результаты на сроках от 18 месяцев до 12 лет: хорошими они оказались у 51 пациента, удовлетворительными — у 9 и лишь у одного операция была неудачной. Этот опыт перекликается с нашими данными [2, 3]. Случаи несрастания и лизиса плечевой кости побудили Троттера и соавт. [24] признать необходимость пересадки аутокости, прочной фиксации и применения дополнительно костного цемента.

В аналогичной ситуации могут оказаться и пациенты с переломами дистального конца плечевой кости, особенно пожилого возраста. Раздробление дистального конца плечевой кости подлежит восстановлению или с помощью эндопротеза, или стабильной фиксации отломков с использованием металлических конструкций и костного цемента [20]. Бриин и соавт. [7] для возмещения травматических дефектов в области локтевого сустава рекомендуют применять массивные аллотрансплантаты. Н.П. Кожин и соавт. [4] получили хорошие результаты при эндопротезировании дефектов в области локтевого сустава. По данным Шифрина и соавт. [22], в литературе известно лишь 20 случаев успешных шемиартропластик локтевого сустава. Пациенту в 1965 г. в возрасте 19 лет была выполнена гемиартропластика при многооскольчатом переломе дистального конца плечевой кости. Обследование, проведенное в 1989 г., показало, что сустав стабилен, полностью сгибается, а разгибание достигает угла в 140°. Пронация и супинация составляют от среднего положения 75°. Отсутствие разрушения ножки протеза, хорошая функция, стабильная фиксация протеза, наличие лишь незначительных оссификаций в области локтевой кости — все это через 20 лет позволяет расценивать результат операции как превосходный.

С нашей точки зрения, тактика лечения переломо-вывихов суставных концов плечевой кости во многом еще не разработана, но имеются возможности получения более благоприятных результатов.