Results of population sanitation in voluntary medical insurance system

Abstract

Early results of population sanitation in volunttary medical insurance system are presented. Its high efficacy in the context of revealing diseases in insured persons and appropriate treatment is shown.

Full Text

В октябре 1993 г. был принят Закон “О медицинском страховании граждан Республики Татарстан”, в котором наряду с обязательным уделено значительное место и добровольному медицинскому страхованию граждан. Оно предусматривает получение застрахованными лицами (за счет прибыли предприятий) дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программой обязательного медицинского страхования. Компания “Татарская страховая медицина” (“ТАСМЕД”), организованная в 1991 г. и учрежденная фирмой “ТАСФИР” и медицинским коммерческим банком “АВЕРС”, занимается проведением добровольного медицинского страхования. Компанией на основе зарубежного опыта и данных отечественных специалистов были разработаны научно обоснованные четыре программы добровольного медицинского страхования:

первая — профилактический медицинский осмотр, обеспечивающий консультации ведущих специалистов, а также при необходимости диагностические исследования (лабораторные, УЗИ, ЭКГ, ФГДС, ЭЭГ и др.); вторая — амбулаторно-поликлиническое лечение застрахованных больных и динамическое наблюдение за хроническими больными; третья — стоматологическая помощь; четвертая — лечение в специализированных стационарах.

Компания “ТАСМЕД” предоставляет все виды медицинской помощи в лучших лечебных учреждениях города (поликлиника ветеранов войны, Республиканский диагностический центр, РКБ и стационары данных учреждение, а также городские больницы №№ 10, 12, 18 и др.). Все данные о каждом Застрахованном вносятся в компьютер. При компании функционирует независимая экспертиза, осуществляющая индивидуальный медицинский контроль за качеством лечения каждого застрахованного. Только за 1993 г. компанией было застраховано более 10 тысяч человек.

Нами проведена экспертная оценка результатов добровольного медицинского страхования 5000 застрахованных, работающих на предприятиях в разных отраслях народного хозяйства. По возрасту они распределились следующим образом: до 30 лет — 1897 (38%) человек, от 31 до 49 — 2363 (47%), старше 50 лет — 740 (15%). Мужчин было 1909 (38%), женщин — 3091 (62%). Служащих — 3654 (73%), рабочих — 1346 (27%).

Установлен парадоксальный факт: у 4119 (82%) застрахованных при осмотрах, несмотря на молодой возраст, выявлены различные заболевания, в том числе впервые у 3213 (64,3% от числа застрахованных). Так, при анализе кардиограмм у 1412 (28,2%) человек обнаружены различные изменения. При фиброгастроскопии у 154 (45%) из 341 больного были выявлены гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, у 2 — грыжа пищеводного отверстия. Лабораторные исследования выявили у 894 (18%) больных лейкоцитоз, у 1214 (24%) — повышенную СОЭ, у 1487 (30%) — сдвиг формулы влево, у 27 (0,5%) — повышение уровня глюкозы в крови, у 2371 (47%) — изменения мочи. Полученные результаты побудили провести углубленные диагностические исследования.

На первом этапе добровольного медицинского страхования у обследованных был выявлен ряд заболеваний и определено дальнейшее рациональное лечение. Так, терапевтами у 2604 (52%) человек диагностирована гипертоническая болезнь, хронический холецистит, бронхиты, гастродуоденит, сердечные пороки, невропатологами у 432 (21%) из 2125 — вегетососудистая дистония, нейроциркуляторные нарушения, у 2 — болезнь Меньера, у 2 — заподозрен опухолевый процесс (впоследствии не подтвердился), хирургом у 921 (29%) из 3187 — мастопатии, сколиоз, заболевания суставов, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные опухоли, окулистом у 1214 (36%) из 3376 — миопия, пресстопия, астигматизм, конъюнктивит, урологом у 445 (45%) из 981 — простатит, уретрит, цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, у 3 — аплазия почки, гинекологом у 1079 (37%) из 2949 — загиб матки, фибромиомы, цервициты, у 4 — кисты яичников и другие заболевания женской половой сферы, ЛОР-врачом у 412 (22,3%) из 846 — фарингиты, ларингиты, тугоухость, эндокринологом у 19 — кистозный зоб, тиреотоксикоз, эндокринные нарушения у женщин, психоневрологом у 26 — астенические состояния, депрессия, импотенция и др. 29 (2,5%) человек были направлены в стационары по поводу пневмонии, деформирующего бронхита, опухолевых процессов, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

У 1792 (98%) из 1823 осмотренных стоматологом проведено санирование полости рта. Ранее был санирован 31 (2%) человек; 4 (0,2%) обследованных нуждались в повторной санации в течение года.

Приведенные данные позволили нам рассчитать страховые тарифы как в целом по комплексному добровольному медицинскому страхованию, так и по отдельным страховым программам.

Из общего числа выявленных больных полное излечение достигнуто у 4110 (82%) больных, улучшение — у 569 (11%); безрезультатным лечение оказалось у 301 (6%), неизвестен результат — у 20. Критериями полного излечения мы считали исчезновение клинических симптомов, нормализацию функциональных и лабораторных показателей. Улучшение характеризовалось исчезновением клинических симптомов, но сохранением изменений в электрокардиограмме или в крови и моче, например наличие повышенной СОЭ, белка, лейкоцитов в моче при пиелонефрите и т.д. Безрезультатным лечение было при резко запущенных формах хронических заболеваний (деформирующий бронхит, персистирующий гепатит, гепатоз, деформирующий артрозоартрит и др.). В одном случае врач-терапевт не обратил внимание на результаты анализа мочи (мутная, белок, лейкоциты, ураты). Были факты, когда врач проигнорировал изменения ЭКГ, сдвиг лейкоформулы влево. У 3 больных диагнозы не были обоснованы объективными данными. Одному больному с острым воспалительным процессом врач, выдав лист нетрудоспособности, ни разу не назначил исследования крови, посев гнойного отделяемого и т.д. Имел место и случай нарушения деонтологии.

Положительные результаты работы компании “ТАСМЕД” по добровольному медицинскому страхованию, по нашему мнению, обусловлены следующими факторами: 1) высокой квалификацией врачей и среднего медицинского персонала; 2) ранним выявлением заболеваний путем проведения целенаправленных медицинских осмотров; 3) лечением с комплексом вспомогательных методов на амбулаторно-поликлиническом этапе, адекватным диагнозу; 4) обеспечением больных необходимыми лекарственными препаратами; 5) созданием застрахованным лицам охранительного (сервисного) режима в стационарах и благоприятных условий лечения в поликлинике и на дому; 6) качественным экспертным контролем за процессами диагностики, лечения, а также своевременной корректировкой лечения по данным экспертизы; 7) определением эффективности лечения и оплатой медицинскому персоналу только по конечным результатам.

Таким образом, добровольное медицинское страхование показало высокую эффективность в плане выявления заболеваний у застрахованных лиц и своевременного их лечения. Наряду с обязательным медицинским страхованием оно должно занять достойное место в системе медицинского страхования граждан.