Лечебно-диагностическая тактика при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами

Аннотация

В связи с высокой летальностью при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) в г. Казани и районах Татарии в 1983— 1985 гг. проведен анализ клинической картины, течения, эффективности лечебных мероприятий, характера патоморфологических изменений в органах у 420 больных с пероральными отравлениями распространенными ФОИ: хлорофосом (ХФ), карбофосом (КФ), дихлофосом (ДФ), метафосом (МФ).

Полный текст

Исследование особенностей клинической картины и течения отравлений ФОИ показало следующее:

• при отравлениях ДФ и ХФ преобладают симптомы мускариноподобного и умеренного центрального действий, тогда как при отравлениях КФ и МФ симптомы мускариноподобного, центрального и никотиноподобного действий ярко выражены и представлены в равной степени;
• значительно меньшие дозы КФ и МФ в сравнении с ХФ и ДФ вызывают одинаковые по тяжести отравления;
• при отравлениях КФ и МФ чаще и раньше развиваются тяжелая энцефалопатия, центральная форма нарушения внешнего дыхания;
• летальность в первые 10 часов при отравлениях КФ и МФ составила 30% всех случаев с подобным исходом, а при интоксикации ХФ и ДФ летальности на этих сроках не отмечалось;
• прогноз отравлений КФ и МФ коррелировал с выраженностью никотиноподобного синдрома;
• при тяжелых отравлениях ФОИ в первые сутки развивается распространенная пневмония; симптомы пневмонии часто маскируются специфическими ФОИ-симптомами;                                                         

• в части случаев отравлений ФОИ в процессе лечения наблюдается нарастание либо уменьшение тяжести состояния в сравнении со статусом при поступлении: при отравлениях КФ и МФ — чаще нарастание тяжести, при отравлениях ХФ и ДФ — уменьшение;
• при недостаточном очищении кишечника у больных с тяжелыми отравлениями на 3-4-е сутки наблюдается резкое нарастание симптомов воздействия ФОИ (2-я волна отравлений), которая часто заканчивается летально;
• тяжесть отравлений и летальность нарастали в ряду ДФ, ХФ, КФ, МФ с резким скачком от ДФ-ХФ к КФ-МФ (летальность при отравлениях ДФ - 2,5%, ХФ - 4,3%, КФ - 37%, МФ - 50%).

Оценка эффективности лечебных мероприятий при отравлениях ФО И позволила сделать ряд конкретных выводов:

• тахикардия и отсутствие гипергидроза не являются достоверными симптомами эффективной атропинизации, более надежна оценка по ширине зрачков;
• влияние интенсивной атропинизации на состояние сознания может использоваться как прогностический симптом: у больных с благоприятным исходом отравления сознание восстанавливалось на фоне интенсивной атропинизации в 90% случаев;
• отравления ХФ и ДФ, при которых была своевременно и адекватно проведена интенсивная атропинизация, как правило, завершаются выздоровлением;
• дозы атропина, необходимые для интенсивной атропинизации, при отравлениях КФ и МФ превышают те, которые требуются при отравлениях ДФ и ХФ при одинаковом статусе;
• применение в комплексе лечения тяжелых отравлений ФОИ 3% пахикарпина позволяет эффективно купировать проявления никотиноподобного синдрома и предупреждать миастению;
• лечение пероральных отравлений ФОИ, особенно КФ и МФ, малоэффективно без тщательного очищения кишечника;
• гемосорбция, даже проводимая повторно, не определяет благоприятного прогноза;
• в случаях раннего применения средств профилактики общетоксического действия ФОИ (прямые переливания крови, инфузии белковых препаратов) отравления протекают легче.

Общая летальность при отравлениях ФОИ в наших наблюдениях составила 25%.

Прогностически неблагоприятными симптомами могут служить: 1) ранняя и тяжелая энцефалопатия; сохранение коматозного состояния при купированных мускариноподобных проявлениях; 2) развитие центральной формы нарушения дыхания либо миастении дыхательной мускулатуры; 3) судорожный синдром; 4) декомпенсированный экзотоксический шок; 5) раннее развитие пневмонии.

Анализ материала показал, что клиническая картина и течение отравлений ФОИ зависят от их вида. Для ФОИ характерны динамичность и разнообразные осложнения, влияющие на исход отравления. Особенности антидотной терапии, необходимость повторных мероприятий по очищению организма больного от яда, своевременная профилактика, диагностика и лечение осложнений требуют постоянной оценки статуса больного.

На основании материалов исследования, публикаций других авторов [1—4] мы считаем целесообразным проведение следующей лечебно-диагностической тактики, основными положениями которой являются лечебные мероприятия:

1) раннее, тщательное и многократное очищение желудка и кишечника до исчезновения запаха ФОИ;

2) максимально быстрая интенсивная атропинизация до купирования мускариноподобного синдрома, при этом основным ориентиром служит увеличение ширины зрачков до 4-5 мм, и поддержание их ширины повторными введениями либо, предпочтительнее, постоянным внутривенным введением;

3) тщательный контроль состояния сердечно-сосудистой системы, водного и электролитного баланса, температуры тела, эффективности дыхания (отклонение от нормы этих параметров может вызвать тахикардию, сухость кожи и слизистых и тем самым исказить картину атропинизации);

4) при значительном никотиноподобном синдроме (оценивается по выраженности миофибрилляций) целесообразно введение 3% пахикарпина в дозе 3-4 мл 3-4 раза в сутки (уменьшение степени миофибрилляций может наблюдаться при нарастающем параличе скелетной мускулатуры);

5) раннее (после очищения желудочно-кишечного тракта) применение детоксикационной гемосорбции; при необходимости ее повторение через 6-8 часов;

6) восстановление активности холинэстеразы (переливания свежей донорской крови, УФО крови) после гемосорбции;

7) при тяжелых отравлениях необходимо раннее назначение антибиотиков широкого спектра для профилактики пневмонии;

8) тяжесть отравления следует оценивать только по истечении определенного срока, на основании клинического течения, эффективности антидотной терапии.

Применение лечебно-диагностической тактики для дифференцированной терапии острых пероральных отравлений ФОИ позволило значительно улучшить показатели лечения — летальность в последующие годы снизилась до 6,1—9,5%. При отравлениях ХФ и ДФ летальность отсутствует. Изменилась временная ее структура — 75% составляет досуточная летальность. В настоящее время мы не наблюдаем случаев отравлений с развитием миастении дыхательной мускулатуры, требующих длительной искусственной вентиляции легких. Поражения легких при тяжелых отравлениях ограничиваются бронхитом; случаев пневмонии не отмечается.