On the advantages of contrast intensification in ultrasonic examination in gynecologic practice

Full Text

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики некоторых гинекологических заболеваний, в частности женского бесплодия и патологии матки, представляется весьма актуальной. По литературным данным [3], частота бесплодного брака колеблется от 6,8 до 20%. Среди причин женского бесплодия доминирует эндокринная дисфункция яичников (около 40%), затем следуют нарушения функции фаллопиевых труб (от 20 до 30%), различная патология матки и влагалища (около 15%) [5]. Частой причиной бесплодия у женщин являются воспалительные заболевания матки и придатков. У 43% женщин, перенесших воспалительные заболевания внутренних половых органов, развивается полная непроходимость маточных труб, у 49% — частичная [2]. Анатомически маточные трубы делятся на четыре части: интрамуральный, истмический, ампуллярный отделы и воронку с фимбриями. Блокада встречается чаще всего в интрамуральном или терминальном отделах, иногда с обоих концов трубы с формированием гидросальпинкса [1]. Оценка состояния фаллопиевых труб и прилежащих тканей является поэтому весьма важным этапом в исследовании причин бесплодия. Нередки (до 20% всех миом) сумбукозная миома матки [3] и полипоз эндометрия.

Для определения проходимости маточных труб в настоящее время применяются рентгеноконтрастная гистеросальпингография (ГСГ), лапароскопическая хромотубация, соногистеросальпингогидротубация. Наряду с другими методами для диагностики патологии матки используются гистероскопия и МР-томография.

Большая или меньшая интенсивность эхо-сигнала зависит от эхогенности обследуемого объекта. Ультразвуковое исследование полости матки и фаллопиевых труб бывает затруднительно из-за слабого различия эхогенности стенок органа, плохой дифференциации его полости. В связи с этим весьма актуально использование усиливающих эхо агентов, которые увеличивают качество и количество информации при ультразвуковом исследовании. Движение контраста при этом можно наблюдать в реальном масштабе времени.

Впервые контрастное усиление в ультразвуковой диагностике было предложено в 1968 г. [4]. Оно основано на феномене гармонического отражения и представляет собой введение в сосуды физиологического раствора со взвешенными в нем пузырьками воздуха. Пузырьки газа отражают колебания не только с основной частотой преобразователя, но и с частотой в 2, 3 и более раз выше (гармоники). Позже были рекомендованы и другие методы приготовления контрастных агентов, но большинство из них обладает рядом недостатков, отсутствием стандартных размеров пузырьков, кратким периодом их существования, плохой повторяемостью результатов. В настоящее время новое поколение препаратов для контрастного усиления представлено эховистом и левовистом, разработанными немецкой фирмой “Шеринг”.

Ультразвуковое исследование и контроль проводили с помощью конвексного вагинального преобразователя (6,5 Мгц) на ультразвуковом сканере Р700 фирмы “Филипс” “в реальном масштабе времени”. В качестве контрастного агента использовали эховист-200 (препарат проходит регистрацию). Он готовится непосредственно перед введением, представляет собой гранулы галактозы в водном ее растворе. Микрочастицы галактозы, растворяясь, освобождают микропузырьки со средним диаметром около 2 мкм, который сопоставим с размером эритроцитов. Утилизация эховиста в организме проходит два этапа: растворение микрочастиц и непосредственно метаболизм галактозы. Микрочастицы растворяются при достижении температуры тела. Галактоза адсорбируется стенками органа или брюшиной, затем она попадает в печень, где разлагается в течение нескольких минут. Концентрация галактозы в растворе достигает 2% мг/мл. Эховист-200 практически не обладает побочными действиями, хорошо переносится, противопоказан только в случае врожденной галактоземии.

Эховист-200 вводили в полость матки через катетер Фоллея с манжеткой для фиксации. Для сравнения и контроля применяли ГСГ, лапароскопическую хромотубацию, соногистеросальпингогидротубацию, гистологическое исследование соскоба из полости матки при подозрении на субмукозную миому. Соноконтрастную гистеросальпингоскопию проводили на 8—13-й день менструального цикла, когда цервикальный канал наиболее податлив. Для этого вначале для оценки полости матки вводили небольшую (2 — 3 мл) порцию эховиста-200, а затем еще не более 30 мл препарата с целью исследования состояния маточных труб.

Обследованы 74 пациентки фертильного возраста (у 18 — возможная патология полости матки, у 56 — бесплодие).

При использовании для контрастного усиления эховиста-200 значительно улучшилась дифференциация полости матки. В норме контуры полости ровные, форма треугольная. При наличии синехий контуры становятся прерывистыми, поток контраста неравномерным. Полипы эндометрия визуализируются на фоне эховиста в виде объемных образований пониженной по сравнению с контрастом эхогенности, исходящих из эндометрия. При субмукозной миоме обнаруживается неоднородное по эхоструктуре объемное образование часто довольно больших размеров, с четкими контурами. При заполнении полости матки эховистом контуры образования отчетливо просматриваются гиперэхогенной массой соноконтраста, что значительно облегчает диагностику и позволяет определять место прикрепления ножки миомы и направление ее роста. Наличие катетера изменяет сонографическую картину, поэтому после его удаления вновь необходимо исследование полости матки.

Результаты соноконтрастной гистероскопии совпали во всех случаях с данными, полученными при ГСГ, компьютерной MP-томографии, исследовании макропрепарата после оперативного лечения, при гистологическом исследовании соскоба из полости матки (полипоз эндометрия). В ряде случаев метод оказался более точным, чем ГСГ и МР- томография.

При проходимых фаллопиевых трубах поток соноконтраста наблюдается в виде гиперэхогенной движущейся эхоструктуры, толщиной соответственно диаметру просвета трубы; визуализируются его поступление в брюшную полость и накопление в позадиматочном пространстве. Иногда продвижения соноконтраста в трубах не обнаруживается, но определяется его истечение в брюшную полость рядом с яичником. На лапароскопической хромотубации в таких случаях виден перитубарный спаечный процесс, краситель поступал в брюшную полость. При истечении соноконтраста на некотором расстоянии от яичника лапароскопически выявлялся спаечный процесс в области терминального отдела трубы, при хромотубации краситель в брюшную полость не поступал.

У 5 женщин при осмотре гинекологом были обнаружены опухолевидные образования в области придатков. При ультразвуковом исследовании визуализировались продолговатые, овальной формы образования с неоднородным жидкостным содержимым. При ультразвуковом исследовании с контрастным усилением образования заполнялись эховистом-200. Впоследствии пациенткам был поставлен диагноз гидросальпинкса, который подтвердился при ГСГ и лапароскопии. В 28 (50 %) случаях оказались проходимы обе маточные трубы, в 13 (23,2%) — одна труба. У 12 (21,4%) женщин трубы были непроходимы. У 3 (5,4%) больных результат исследования оценить было затруднительно из-за плохого обзора маточных труб во время исследования. При проходимых трубах совпадение результатов с лапароскопической хромотубацией наблюдалось в 36 (87,8%), с ГСГ - в 37 (90%) случаях. При непроходимых трубах совпадение результатов с лапароскопической хромотубацией получено у 7 (58,3%) больных, с ГСГ — у 7 (58,3%). При оценке проходимости маточных труб и полости матки метод соноконтрастной гистеросальпингоскопии оказался значительно точнее, чем соногистеросальпингогидротубация.

Во время соноконтрастной гистеросальпингоскопии болевые ощущения небольшой интенсивности наблюдались в 2 (11%) случаях при исследовании полости матки и в 29 (51,8%) — при оценке состояния маточных труб.

Результаты сравнительной оценки и исследования возможностей соноконтрастной гистеросальпингоскопии с эховистом-200 свидетельствуют о больших возможностях метода. Он позволяет с высокой точностью проводить диагностику патологии матки, оценивать состояние фаллопиевых труб.

Преимущества метода: отсутствие лучевой нагрузки, быстрота выполнения, возможность получения результата практически в ходе исследования, возможность проводить исследование в амбулаторных условиях без премедикации и обезболивания, параллельно можно оценить состояние яичников. Метод позволяет получать информацию в реальном масштабе времени; используемый для контрастного усиления эховист-200 не оказывает побочных действий и практически не имеет противопоказаний.

Метод можно рекомендовать в качестве одного из начальных этапов при исследовании причин женского бесплодия, в диагностике патологии матки.

About the authors

E. N. Guryev

Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

R. F. Bakhtiozin

Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

N. L. Kapelyushnik

Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files