Stromal Desmoplasia and Prognosis of Breast Cancer

Abstract

Clinical prognostic factors influencing the choice of treatment method and its long-term results in patients with cancer of various organs, breast cancer in particular, are intensively studied. At the same time, in a number of cases, when prognostic factors seem to be favorable and constantly taken into account, the life expectancy of patients is short and vice versa. The morphological analysis of the removed mammary gland tumors in women, besides the traditional diagnosis, can give additional risk criteria with their subsequent use for prognosis.

Full Text

Клинические факторы прогноза, влияющие на выбор метода лечения, и отдаленные результаты его у больных раком различных органов, в частности молочных желез, интенсивно изучаются [2]. Вместе с тем в ряде случаев, при благоприятных, казалось бы, и постоянно учитываемых прогностических факторах, продолжительность жизни больных бывает короткой и наоборот. Морфологический анализ удаленных опухолей молочных желез у женщин кроме традиционного диагноза может дать дополнительные критерии риска с последующим их использованием для прогноза.

С целью выявления дополнительных прогностических факторов при морфологическом анализе раковых опухолей, а также отличий фиброаденом от раковых опухолей нами были изучены 84 раковых опухоли и 31 фиброаденома молочных желез у женщин.

Исследования выполняли с помощью общеморфологических, гистохимических, гистоэнзимологических и ультраструктурных методов. Количественное изучение 11 раковых опухолей и 20 фиброаденом было проведено с помощью разработанного нами на основе современных данных [1] метода системного морфостереометрического анализа ткани раковой опухоли. Высчитывали соотношение стромы, паренхимы, некрозов, параметров микроциркуляторного русла, количество различных типов фибробластов, лимфоидных клеток. Ультраструктурные срезы (8 случаев) просматривали в микроскопах ЭМ-200 и ДЖЕМ-100 с.

После комплексного лечения 50 женщин с раком молочной железы прожили 5 лет. Статистическую обработку групповых показателей и корреляции различных параметров опухоли проводили с помощью кластерного анализа по реализациям на ЭВМ ЕС 1033.

Исследование фиброаденом молочных желез показало, что строма составляет 80,2±2,2%, а на паренхиму этой доброкачественной опухоли приходится лишь 19,2±2,2% всего объема новообразования. Некрозы, как правило, не определяются. Эпителиальные клетки образуют хорошо сформированные железки, отделенные от стромы ясно различимой в электронном микроскопе двухслойной базальной мембраной. Митозы паренхиматозных клеток аденомы не встречались. Обширная строма была представлена зрелой соединительной тканью, в которой равномерно располагались фибробласты. Соединительная ткань отличается хорошо заметной волокнистостью, окраска пикрофуксином равномерная, в розово-красный цвет. Гликопротеины давали розовое неравномерное окрашивание по ходу волокон с ШИК-реактивом, в то же время определялось высокое содержание гликозаминогликанов при окраске толуидиновым синим (pH>4,0). Большая часть соединительнотканных клеток в строме приходилась на средние и большие активные формы (см. табл.), а также незрелые фибробласты, в то время как фиброцитов было сравнительно немного. Обильное сосудистое русло было представлено в фиброаденомах преимущественно хорошо организованными мелкими капиллярами, равномерно распределенными в строме. Плотность расположения сосудов в строме составляла 21,3±1,5 на 1 мм², причем на капилляры диаметром менее 10 мкм приходилось 87,4±1,7% всех сосудов новообразования. Длина сосудистого русла в 1 мм ткани опухоли была равна 774,0±50,3 мм. Синусных сосудов преимущественно небольших диаметров было немного. Лимфоидная инфильтрация в фиброаденомах была слабо выраженной и составляла в среднем 214,4±45,8 лимфоидных клеток на 1 мм² препарата опухоли. Лимфоидные клетки располагались равномерно в строме и, как правило, не образовывали больших скоплений и фолликулов. В паренхиме обнаружить лимфоидные элементы не удалось. Инфильтрат преимущественно был представлен лимфоцитами (60,5±5,2%), плазматическими клетками (25,5±5,4.%) и макрофагами (11,1±1,8%). Бластные формы и сегментоядерные лейкоциты были единичными.

Таблица. Плотность расположения и соотношение различных форм фибробластов (Фб) в строме фиброаденом и раков молочных желез (M±m)

Фибробласты стромы	Фиброаденомы	Раковые опухоли
Число Фб на 1 мм2 стромы	1887,9±167,4	1582,6±135,4
Незрелые Фб, %	35,0±2,5	28,9±3,6
Средние Фб, %	37,5±1,9	38,1±2,5
Большие Фб, %	16,8±1,9	15,8±1,9
Фиброциты, %	8,9±1,0	15,3±1,6
Митозы, Фб, %	0,1	0,1
Инволюционирующие Фб, %	3,5±0,6	1,8±0,6

Что касается рака молочной железы, то десмоплазия стромы в различных опухолях была выражена неодинаково, но в среднем объем стромы был высоким — 70,2±4,6%; на паренхиму приходилось соответственно 29,8±3,9% объема опухоли. Некрозы, незначительные по объему, касались лишь паренхимы опухоли и составляли 4,9±0,6% объема новообразования. Раковые клетки чаще образовывали железистые структуры, но иногда формировали и сплошные пласты в медуллярных раках. Митотический индекс был равен 5,6±1,2. Расположение раковых комплексов в строме было неравномерным. Раковые клетки непосредственно примыкали к коллагеновым фибриллам; базальная мембрана, как правило, не определялась.

Соединительнотканная строма большей частью была построена из зрелых коллагеновых волокон, встречались очаги гиалиноза с гомогенизацией соединительной ткани, а в некоторых случаях и отек с выраженным накоплением кислых гликозаминогликанов. Фибробласты были расположены более равномерно в раковых опухолях с обширной зрелой стромой, в то время как в зонах незрелой соединительной ткани их ориентация была хаотичной, а расположение неравномерным. Фибробластов, особенно незрелых, в строме раковых опухолей было меньше, чем в фиброаденомах, причем особенно сниженным было количество незрелых фибробластов, что происходило преимущественно за счет увеличения фиброцитов (см. табл.). Сосудистое русло раковых опухолей молочных желез было представлено преимущественно капиллярами диаметром менее 10 мкм, составлявшими 81,8±3,9% всех сосудов. Плотность расположения при сравнительно равномерном распределении (что особенно характерно для раковых опухолей с хорошо развитой зрелой стромой) оказалась равной 25,6±1,4 сосудов на 1 мм² опухоли. Длина сосудов в 1 мм² ткани новообразованиями составляла 644,7±83,3 мм. Сосуды большей частью были зрелыми, капиллярного типа. Синусы небольшого диаметра, расположенные в незрелых участках соединительной ткани и среди раковых клеток, часто состояли лишь из неравномерно расположенных эндотелиальных клеток, причем базальная мембрана прослеживалась не всегда. Лимфоидная инфильтрация раков молочных желез была неравномерной как в различных раковых опухолях, так и по плотности расположения клеток в одном новообразовании. Большее количество клеток встречалось на периферии опухоли, но довольно часто лимфоидные клетки образовывали плотные инфильтраты и лимфоидные фолликулы в строме центральной части новообразования, а макрофаги и лимфоциты оказывались среди раковых клеток в паренхиме. Особенно интенсивная инфильтрация обнаруживалась в медуллярных раках молочных желез. В среднем на 1 мм² препарата раковой опухоли приходилось 581,9±233,6 лимфоидных клеток. Большей частью были лимфоциты (61,6±6,4%), плазматические клетки (19,7±6,3%) и макрофаги (16,4±2,9%). Число бластных лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов было невелико.

Исследование послеоперационной выживаемости 50 больных раком молочной железы после хирургического лечения в комбинации с химио- и лучевой терапией показало, что более 5 лет прожили 36 (72%) женщин. 14 (28%) больных умерли. Согласно результатам морфологического анализа у умерших преобладали раковые опухоли с резко выраженной зрелой стромой (скиррозные раки), микроциркуляторное русло было представлено преимущественно сосудами капиллярного типа. Лимфоидная инфильтрация была слабо выражена, в инфильтрате преобладали лимфоциты и макрофаги.

У больных, проживших после операции более 5 лет, преимущественно диагностирован рак со стромой, относительные размеры которого были близки к объему паренхимы или отмечалось преобладание паренхимы (медуллярные раки). В строме чаще определялось накопление кислых гликозаминогликанов, незрелых фибробластов было больше. Сосудистая сеть была представлена преимущественно капиллярами, но в медуллярных раках обнаруживалось большое количество синусных сосудов. Лимфоидная инфильтрация в группе высокой выживаемости была более интенсивной, в строме чаще встречались лимфоидные фолликулы, а в инфильтрате — плазматические клетки в большом количестве.

Таким образом, при сравнении фиброаденом и раковых опухолей молочных желез десмоплазия стромы в фиброаденомах оказалась более выраженной, причем в строме доброкачественных опухолей более высоким был удельный вес незрелых форм фибробластов. В раковых опухолях десмоплазия в целом была менее значительной, чем в фиброаденомах. В отдельных злокачественных новообразованиях колебания объема и характера стромы были чрезвычайно велики. Однако во всех раковых опухолях прослеживалась тенденция к определенному «постарению» фибробластов стромы при снижении их общего количества в строме. Сосудистое русло раковых опухолей было менее выражено, чем в фиброаденомах; причем расположение капилляров в злокачественных новообразованиях было неравномерным, с более высоким процентом синусных сосудов, тромбозами, что приводило к некрозам раковых клеток, тогда как в фиброаденомах некротизирования не наблюдалось. Митотическая активность была стабильно выше в раковых опухолях, где также отмечалась интенсивная лимфоидная инфильтрация с проникновением лимфоидных элементов в паренхиму, но со снижением относительного числа плазматических клеток в инфильтрате.

Исследование связей десмоплазии стромы и выживаемости больных раком молочных желез обнаружило, что более благоприятный прогноз характерен для раковых опухолей с менее развитой незрелой стромой, более низкими параметрами микроциркуляторного русла, но с высокой интенсивностью лимфоидной инфильтрации, где благоприятным является также увеличение относительного числа плазматических клеток. Худший прогноз констатирован при раковых опухолях с выраженной десмоплазией стромы, склерозом соединительной ткани, более выраженным микроциркуля- торным руслом при снижении уровня лимфоидной инфильтрации с падением относительного количества плазматических клеток.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительными факторами риска малигнизации при дифференциальной морфологической диагностике фиброаденом и раковых опухолей молочных желез являются снижение относительного объема стромы при старении клеточного состава фибробластов, исчезновение базальной мембраны, увеличение митотической активности клеток эпителия, некоторое снижение параметров микроциркуляторного русла и интенсивности лимфоидной инфильтрации при уменьшении относительного числа плазматических клеток в инфильтрате.

2. При прогнозировании послеоперационной выживаемости больных раком молочных желез благоприятными признаками следует считать низкий уровень десмоплазии стромы, омоложение состава фибробластов, накопление кислых гликозаминогликанов, повышение уровня лимфоидной инфильтрации с увеличением относительного содержания плазматических клеток. К неблагоприятным прогностическим признакам нужно отнести высокую степень десмоплазии стромы с ее склерозом и резким преобладанием над паренхимой (скиррозные раки), высокий уровень кровоснабжения, снижение уровня лимфоидной инфильтрации при уменьшении относительного количества плазматических клеток.