Diagnosis of chronic intrauterine intoxication of the fetus in gestoses by the level in the mean mass molecules

Full Text

В последние годы все чаще и чаще плод испытывает воздействие хронической внутриутробной интоксикации (ХВУИ) в связи с высокой инфицированностью беременных, неблагоприятной экологической обстановкой, часто осложненным течением беременности [5]. Однако разработка объективных методов определения тяжести ХВУИ остается нерешенной задачей. Существующие инструментальные методы исследования отражают результаты уже далеко зашедшего патологического процесса на стадии декомпенсации жизненно важных систем плода, что ведет к несвоевременности лечебно-тактических мероприятий по отношению к беременной и плоду [7]. До настоящего времени нет четких и доступных способов оценки статуса внутриутробного плода на ранних этапах воздействия патологических факторов. Общепринятый метод определения интоксикации по лейкоцитарному индексу является маркером интоксикации преимущественно инфекционной этиологии, между тем как ХВУИ может быть обусловлена комплексом патологических воздействий, в большей степени связанных с метаболическими расстройствами. Именно такому механизму в кооперации с метаболическими нарушениями отводится центральная роль в патогенезе гестозов. ХВУИ при гестозах плода определяет в дальнейшем адаптивные возможности организма новорожденного и, следовательно, течение раннего неонатального периода.

В последнее время появились сообщения о возможности тестирования степени интоксикации по уровню молекул средней массы в биологических жидкостях [4]. Молекулы средней массы (МСМ) представляют собой пул веществ с молекулярной массой от 300 до 5000 Да, они являются продуктами нормального и нарушенного обмена веществ, в основном белкового. Повышение уровня МСМ в крови может быть также результатом нарушения их элиминации из организма. Хотя этот метод введен в практику недавно, он все больше приобретает популярность у клиницистов. Изучены закономерности изменений уровня МСМ в нефрологической, хирургической, анестезиологической, пульмонологической практике, но публикации по использованию данного метода в области перинатологии лишь единичны [1—3, 6].

Цель наших исследований заключалась в оценке уровня МСМ крови у беременных с различной тяжестью гестоза и сопоставлении их с аналогичными данными у их новорожденных.

Обследованы 94 беременные женщины в III триместре и 100 родившихся у них детей в периоде ранней адаптации. Беременные и новорожденные были подразделены на 3 группы по тяжести гестоза и контрольную группу.

В контрольную группу вошли 27 женщин с физиологическим течением беременности и родов в возрасте от 17 до 32 лет, из них 14 первородящих. Все родившиеся у них дети были доношенными, с массой тела от 3030 до 3900 г. Оценка состояния их здоровья при рождении составила по шкале Апгар 8—10 баллов. Течение периода ранней адаптации этих новорожденных было неосложненным; все дети были привиты вакциной БЦЖ в роддоме и выписаны домой на 4—6-е сутки жизни.

1-я группа включала 34 женщины в возрасте от 18 до 41 года с легкой степенью гестоза, из них 21 первородящая. Сопутствующая экстрагенитальная патология (анемия, хронический пиелонефрит, ожирение, вегетососудистая дистония) констатирована у 26 (76,5%) матерей. Различные осложнения в родах наблюдались у 23 (67,6%) женщин; 2 беременным проведено кесарево сечение в связи с рубцом на матке после предшествовавшего оперативного родоразрешения. Все дети этой группы родились доношенными, но у 13 (38,2%) из них наблюдался синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП) по отношению к сроку гестации. Масса тела детей при рождении колебалась от 2500 до 3650 г. Оценка состояния здоровья по шкале Ангар составила при рождении 7—9 баллов, у 2 детей — 5 баллов (в среднем — 7,7). У 11 детей состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет неврологической симптоматики, синдрома дыхательных расстройств. Практически у всех детей наблюдались различные нарушения в процессе ранней адаптации: неврологические расстройства в виде снижения двигательной активности и мышечного тонуса, угнетения физиологических рефлексов, тремора конечностей, срыгивания, отечный, желтушный, геморрагический синдромы, большая потеря массы тела и медленное ее восстановление. Из 34 новорожденных 32 ребенка получали терапию в роддоме, в последующем один из них переведен в отделение патологии новорожденных. В медицинском отводе от прививки БЦЖ нуждались 4 ребенка. Длительность пребывания детей в роддоме составила 6—11 дней (в среднем 7,1).

Во 2-ю группу вошли 18 беременных в возрасте от 18 до 35 лет, с гестозами средней тяжести, из них 15 первородящих. Большинство (83%) имели сопутствующую экстрагенитальную патологию, сопоставимую по структуре с беременными 1-й группы. Роды протекали с различными осложнениями у 14 (77,8%) женщин; 2 проведено кесарево сечение; у 4 беременных произошли роды двойней. Из 22 новорожденных, родившихся у матерей этой группы, доношенными были 13 детей, недоношенными — 5. Масса тела детей при рождении составила 1540—3950 г, причем у 11 (50%) новорожденных наблюдался синдром ЗВУРП по отношению к сроку гестации. Оценка по шкале Апгар при рождении колебалась от 2 до 8 баллов (в среднем 5,9), причем у 17 детей — ниже 7 баллов. У 13 новорожденных состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое, у 3 — как тяжелое и только у 6 — как удовлетворительное. В реанимационном пособии при рождении нуждались 12 детей, в том числе 3 ребенка — в проведении искусственной вентиляции легких. У всех детей имелись различные нарушения периода адаптации, по поводу которых им было проведено соответствующее лечение, в том числе 12 детей получили интенсивную инфузионную терапию. Для дальнейшего лечения в отделение патологии новорожденных переведены 5 детей, из них 3 недоношенных. В медотводе от прививок нуждались 10 новорожденных. Домой выписаны 17 детей на 6—12-й день жизни (в среднем 7,7).

3-ю группу вошли 15 беременных в возрасте от 18 до 33 лет с тяжелыми гестозами, из них 9 первородящих и 13 (86,7%) с сопутствующей экстрагенитальной патологией. У всех женщин роды протекали с осложнениями. Оперативное родоразрешение проведено 6 беременным, у 2 женщин наблюдались роды двойней. Из 17 детей, родившихся у матерей с тяжелыми гестозами, доношенными были лишь 6 новорожденных. На сроке гестации 35—37 нед родились 6 детей, на сроке 33—34 нед — 3. Масса тела детей колебалась от 1240 до 2800 г. Синдром ЗВУРП был диагностирован у 15 новорожденных, что в 2,5 раза чаще, чем среди детей 1-й группы. Все дети имели оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов (в среднем 5,9). У 8 детей состояние при рождении было тяжелым, у 9 — средним по тяжести. Почти все новорожденные (13) нуждались в реанимационных мероприятиях, в том числе 4 — в проведении искусственной вентиляции легких. Ранний период адаптации у всех детей, родившихся у матерей с тяжелыми гестозами, протекал с осложнениями. Детям были необходимы лечебные мероприятия, в том числе 14 — интенсивная терапия. У 2 новорожденных наблюдался летальный исход на фоне тяжелого синдрома дыхательных расстройств, наступивший на 2—3-и сутки жизни. В отделение патологии новорожденных для дальнейшего лечения были переведены 10 детей на 6—13-е сутки жизни. Выписаны домой лишь 5 детей на 8—11-й день жизни (в среднем 9,8). Все новорожденные имели медотвод от прививки БЦЖ.

Как видно из приведенной выше клинической характеристики, все группы беременных с гестозами были сопоставимы по возрасту, паритету, характеру экстрагенитальной и акушерской патологии. С возрастанием тяжести гестоза наблюдалось закономерное увеличение частоты преждевременных родов, осложненного их течения, оперативного родоразрешения. Наряду с этим отмечалось более тяжелое состояние детей при рождении, снижение оценки по шкале Апгар, увеличение частоты синдрома ЗВУРП, различных симптомов нарушения процесса ранней адаптации и соответственно более длительное пребывание новорожденных в роддоме, в ряде случаев с последующим переводом в специализированные отделения патологии новорожденных. Обращает на себя внимание и высокий процент медотводов от прививки БЦЖ.

Концентрацию МСМ у беременных с гестозами и их новорожденных определяли по скрининговой методике [4]. Смесь сыворотки крови с 10% ТХУ в соотношении 1 : 2 центрифугировали 30 минут при 3000 g; 0,5 мл супернатанта переносили в пробирку с дистиллированной водой в объеме 4,5 мл. Оптическую плотность раствора измеряли на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм. По литературным данным [8], каждая из использованных длин волн отражает функцию одной из детоксицирующих систем организма: гломерулярной (254 нм) и печеночной (280 нм). Результаты выражали в условных единицах экстинции. Кроме абсолютных значений концентрации МСМ вычисляли коэффициент распределения (КР), представляющий соотношение экстинций при длине волны 254 нм к длине волны 280 нм, что позволяло нам судить о сбалансированности элиминационных функций почек и печени (см. табл.).

Соответственно тяжести гестоза выявлено достоверное нарастание уровня МСМ в крови беременных с гестозами и их новорожденных. Наиболее высокие величины наблюдались при тяжелых гестозах. Если у здоровых беременных и их новорожденных уровень МСМ был практически одинаковым, то у детей, родившихся у женщин с гестозами, отмечались более резкие сдвиги, чем у их матерей. Этот факт позволяет думать о том, что плод в условиях ХВУИ при гестозах испытывает более интенсивное патологическое воздействие, чем организм матери.

 

Уровень МСМ и КР у беременных с гестозами и у их новорожденных (в усл. ед.)

Группы обследованных	254 нм	280 нм	КР
1-я
беременные (n—34)	263,0±5,7	308,7±10,2	0,85±0,02
новорожденные (n—34)	295,8±8,3	343,6±8,2	0,86±0,02
2-я
беременные (n—18)	310,8±8,5	383,4±10,8	0,81±0,02
новорожденные (n—22)	345,6±9,1	386,3±23,0	0,85±0,02
3-я
беременные (n—15)	386,3±15,5	484,6±19,4	0,81±0,02
новорожденные (n—17)	452,1±17,9	612,2±30,1	0,76±0,02
Контрольная
беременные (n—27)	227,3±3,4	177,0±5,7	1,27±0,03
новорожденные (n—27)	236,2±5,2	225,6±3,5	1,27±0,04

 Примечание. Р к контролю во всех 3 группах составил <0,001.

 

Информативным в плане оценки функций детоксирующих систем оказался КР. В контрольной группе беременных и новорожденных он составил соответственно 1,27±0,03 и 1,27±0,04, тогда как во всех группах женщин с гестозами и их детей этот показатель не превышал 1,0. С учетом патогенеза гестозов, в основе которых лежит поражение преимущественно почечной ткани, в организме беременной происходит, по-видимому, компенсаторный сдвиг в сторону функциональной перегрузки печени, о чем свидетельствует выявленное нами снижение КР. На основании расчета КР можно предположить, что функция печени у новорожденного страдает в большей степени, чем у матери, ввиду возрастной функциональной незрелости и неспособности адаптации гепатоцита к повышенным нагрузкам по элиминации токсических метаболитов в условиях ХВУИ. Низкие величины КР всегда сочетались с пиковой концентрацией МСМ, что клинически сопровождалось осложненным течением процесса ранней адаптации новорожденных (60% детей у матерей с гестозами). Тяжелое состояние ребенка сопровождалось резким снижением КР, который у умерших детей составил 0,62 и 0,64 при средних показателях в 3-й группе до 0,76+0,02 (в контроле — 1,27+0,03).

Таким образом, повышение уровня МСМ в крови новорожденных и снижение КР следует рассматривать как следствие ХВУИ и отражение степени метаболического дисбаланса.

Наши исследования показали, что метод определения уровня МСМ в крови беременных с гестозами может быть использован в качестве маркера ХВУИ плода и позволяет прогнозировать течение периода ранней адаптации новорожденного. Использование в практике неонатолога двух длин волн с последующим вычислением КР значительно повышает информативность метода, поскольку во всех случаях неблагоприятного течения адаптационного процесса у новорожденных КР не превышал 0,8. Этот уровень может служить исходным критерием для определения тактики интенсивной терапии с дифференцированным подходом к коррекции функций печеночной или почечной систем элиминации.

Выводы

1. Детям, родившимся у матерей с гестозами, присущи метаболические расстройства, подтверждаемые высоким уровнем МСМ в крови и снижением КР.

2. При гестозах в условиях ХВУИ степень выраженности метаболических расстройств у плода и новорожденного выше, чем в организме беременной.

3. Тестирование концентрации МСМ у беременных с гестозами позволяет диагностировать ХВУИ плода, патогенетически обосновать лечебные мероприятия, направленные на детоксикацию организма беременной и плода, определить тактику неонатолога в родильном блоке и палате интенсивной терапии детского отделения.

About the authors

O. I. Pikuza

Kazan Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Children's Diseases No. 1

Russian Federation, Kazan

L. Z. Shakirova

Kazan Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Children's Diseases No. 1

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files