Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse in female citizens of Baku

Full Text

Выпадение женских половых органов (ВЖПО) — распространённая патология, которая существенно снижает качество жизни. Заболевание известно давно, хорошо изучен его патогенез. В настоящее время опубликованы многочисленные работы по разработке новых методов лечения ВЖПО, постоянно совершенствуются методы хирургического лечения. Практически во всех развитых странах мира разработаны клинические протоколы диагностики и лечения ВЖПО [1–6]. В то же время есть трудности раннего начала лечебно-профилактических мероприятий [7].

Информация о факторах риска ВЖПО может нацеливать первичное звено службы здравоохранения на активное выявление ВЖПО путём дифференцированного мониторирования групп повышенного риска. По этой причине целесообразно изучение распространённости ВЖПО в условиях конкретной среды обитания человека.

Цель исследования — изучение распространённости ВЖПО и его факторов риска в условиях г. Баку.

Единицей статистического наблюдения была женщина в возрасте 45–74 лет. Установленный возрастной интервал для отбора единицы наблюдения обусловлен большей распространённостью ВЖПО по данным литературы в этих возрастных группах [1–6]. Наблюдение проведено проспективно на базе женской консультации 7-го родильного дома в г. Баку.

Первоначально был составлен список всех женщин в возрасте 45–75 лет, прикреплённых к женской консультации (17 814 человек). Из этого списка последовательно каждая 25-я женщина была включена в состав выборки. Объём выборки (710 женщин) определялся с учётом вероятной распространённости ВЖПО (по данным литературы 20%) и максимального допустимого размера ошибки (∆) выборки (3%):

 

Характеристика выборки отражена в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Общая характеристика выборки

Признаки	Градация признаков	n	%, р±Sр	Признаки	Градация признаков	n	%, р±Sр
Возраст, годы	45–49	188	26,5±1,7	Количество родов	0	18	2,5±0,6
	50–54	177	24,9±1,6		1	179	25,2±1,6
	55–59	164	23,1±1,6		2	224	31,6±1,8
	60–64	77	10,9±1,2		3 и более	289	40,7±2,4
	65–69	58	8,2±1,0	Образование	Ниже среднего	182	25,6±1,6
	70–74	46	6,4±0,9		Среднее и среднее специальное	403	56,8±1,9
Индекс массы тела, кг/м2	<25,0	198	27,9±1,7		Высшее	125	176±1,4
	25,0–29,9	272	38,3±1,8	ВЖПО в семейном анамнезе	Было у матери	215	3,0±0,6
	≥30	240	33,8±1,8		Было у сестры	184	25,9±1,6
Характер работы	Физическая	312	43,9±1,9		Не было у близких родствен­­ников	405	57,0±1,9
	Не физическая	398	56,1±1,9		Было у матери и сестры	100	14,1±1,3
Менопаузаль­ный статус	Пременопауза	138	19,4±1,5	Выраженность дисплазии соединитель­ной ткани, баллы	≤9	378	53,2±1,9
	Постменопауза	572	80,6±1,5		10–16	284	40,0±1,8
Оперативное вмешательство в анамнезе	Не было	533	75,1±1,6		17 и более	48	6,8±1,0
	Было по поводу пролапса	22	3,1±0,7	Признаки ВЖПО	Выявлены	425	59,9±1,8
	Было прочее	155	21,8±1,6		Не выявлены	285	40,1±1,8
Примечание: р — доля ; Sр — средняя ошибка доли; ВЖПО — выпадение женских половых органов.

 

Таблица 2. Распределение возрастных групп женщин по медико-социальным характеристикам (n), %

Характеристика	Градация характерис­тик	Возраст, годы
		45–49	50–54	55–59	60–64	65–69	70–74
Индекс массы тела, кг/м2	<30	(128) 68,1	(116) 65,5	(106) 64,6	(49) 63,6	(42) 72,2	(30) 65,2
	≥30	(60) 31,9	(61) 34,5	(58) 35,4	(28) 36,4	(16) 27,8	(16) 34,8
Образование	Среднее и среднее специаль­ное	(110) 58,5	(104) 58,8	(88) 53,7	(40) 51,9	(30) 51,7	(31) 67,4
	Другое	(78) 41,5	(73) 41,2	(76) 46,3	(37) 48,1	(28) 48,3	(15) 32,6
Физическая работа в анамнезе	Да	(90) 47,9	(95) 53,7	(98) 59,8	(45) 58,4	(8) 13,8	(8) 17,4
	Нет	(98) 52,1	(82) 46,3	(66) 40,2	(32) 41,6	(50) 86,2	(38) 82,6
Оперативное вмешательство в анамнезе	Есть	(60) 31,9	(40) 22,6	(44) 26,8	(17) 22,1	(9) 15,5	(7) 15,2
	Нет	(128) 68,1	(137) 77,4	(120) 73,2	(60) 77,9	(49) 84,5	(39) 84,8
Роды в анамнезе	Были	(184) 97,9	(173) 97,7	(160) 97,5	(75) 97,4	(56) 96,4	(44) 95,6
	Не было	(4) 2,1	(4) 2,3	(4) 2,5	(2) 2,6	(2) 3,6	(2) 4,4
	3 и более	(74) 39,4	(70) 39,6	(68) 41,5	(33) 42,9	(25) 43,1	(19) 41,3

 

Женщины были приглашены в женскую консультацию, с их согласия проведено обследование, включавшее следующие мероприятия.

1. Опрос с применением русскоязычной версии кратких вариантов вопросников PFIQ-7 (от англ. Pelvic Floor Impact Questinnare) и PFDI-20 (от англ. Pelvic Floor Distress Inventory), где есть вопросы для выявления симптомов, связанных с мочевым пузырём, кишечником и вагиной, которые нарушают повседневную жизнь женщин [8].
– Анамнестические сведения о всех беременностях и родах, способах родоразрешения и осложнениях.
– Образование, занятость, оперативные вмешательства.

2. Изучение гинекологического статуса с оценкой степени пролапса по системе РОР-Q — от англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification (International Continence Society, 1996).
– Стадия I — наиболее дистальная точка находится на 1 см выше уровня плоскости гименального кольца.
– Стадия II — наиболее дистальная точка находится на уровне от +1 до –1 см относительно плоскости гименального кольца.
– Стадия III — наиболее дистальная точка опускается ниже плоскости гименального кольца более чем на 1 см, но полного выпадения стенок влагалища матки нет.
– Стадия IV — полное выпадение матки или свода влагалища.

3. Ультразвуковое исследование органов малого таза и почек при наличии ­признаков пролапса.

4. Определение степени дисплазии соединительной ткани по анамнестическим критериям: наличие малых (астения, отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у рожавших женщин, кровотечение в послеродовом периоде, вегетативно-сосудистые дисфункции и пр.), больших (сколиоз, кифоз, плоскостопие, гиперподвижность суставов, варикозная болезнь, геморрой, угроза преждевременных родов, прежде­временные роды и пр.) и тяжёлых (грыжи, спланхноптоз, хроническая венозная недостаточность и пр.) признаков [9].

Статистически анализировали качественные признаки [10]. Для этого выборочная совокупность распределялась по возрасту (45–49; 50–54; 55–59; 60–64; 65–69 и 70–74 года), количеству беременностей и родов в анамнезе, массе тела и индексу массы тела, занятости, образовательному уровню и выраженности коморбидности. В каждой группе определяли частоту ВЖПО и среднюю ошибку. Межгрупповые различия частоты ВЖПО оценивали критерием χ2.

Общая характеристика изучаемой выборки приведена в табл. 1 и 2.

Доля женщин в возрасте 45–49, 50–54 и 55–59 лет была выше (≥23,1±1,6%), чем доля женщин в возрасте 60–64, 65–69 и 70–74 лет (≤10,9±1,2%). Среди наблюдаемого ­контингента распространённость ожирения (индекс массы тела ≥30 кг/м2) составляет 33,8±1,8%, у преобладающего большинства женщин работа не физическая (56,1±1,9%), образование среднее и среднее специальное (56,8±1,9%), в анамнезе не было оперативных вмешательств (75,1±1,6%). Некоторые женщины (2,5±0,6%) не рожали, 40,7±2,4% женщин имели высокий паритет (роды 3 раза и более).

Выраженность дисплазии соединительной ткани, оцениваемая по шкале Т.Ю. Смолняковой и соавт., в большинстве случаев была низкая (≤9 баллов у 53,2±1,9%), в 6,8±1,0% случаев — высокая (17 баллов и более). Семейный анамнез у 57,0±1,9% женщин был благополучным (нет случаев ВЖПО). У 14,1±1,3% женщин в анамнезе отмечены случаи ВЖПО у близких родственников (матери и сестры). Некоторые женщины (3,1±0,7%) на момент наблюдения были оперированы в связи с ВЖПО.

ВЖПО было исключено (0 по критериям РОР-Q) у 285 женщин (40,1±1,8%; 95% доверительный интервал 36,5–43,7%). В расчёте на 100 обследованных были диагностированы 9,6±1,1 случая цистоцеле, 41,3±1,8 случая неполного выпадения матки и влагалища, 5,9±0,9 случая полного выпадения матки и влагалища, 1,1±0,4 энтероцеле, 1,7±0,5 ректоцеле. Доля женщин с признаками ВЖПО в 1-й и 2-й стадиях ­соответственно ­составляла 28,2±1,7 и 22,5±1,6%, 3-я и 4-я степени ВЖПО установлены соответственно у 8,5±1,1 и 0,7±0,3%.

Распределение женщин по критериям РОР-Q в зависимости от их медико-биологической характеристики отражено в табл. 3. В возрастном интервале 45–59 лет величина показателя существенно (р=0,001) отличалась от таковой в возрасте 60–74 лет.

 

Таблица 3. Распределение женщин по критериям РОР-Q (n; %)

Признаки	Градация признаков	Критерии РОР-Q
		0	1	2	3	4
Возраст, годы	45–49	91 48,4±3,6	47 25,0±3,2	38 20,2±2,9	12 6,4±1,8	—
	50–54	83 46,9±3,8	44 24,9±3,3	39 22,0±3,1	11 6,2±1,8	—
	55–59	69 42,1±3,9	48 29,3±3,6	32 19,5±3,1	15 9,1±2,3	—
	60–64	18 23,4±4,8	31 40,3±5,6	18 23,4±4,8	10 12,9±3,8	—
	65–69	16 27,6±5,9	18 31,0±6,1	16 27,6±5,9	7 12,1±4,3	1 1,7±1,7
	70–74	8 17,4±5,6	12 26,1±6,5	17 36,9±7,1	5 10,9±4,6	4 8,7±4,2
Индекс массы тела, кг/м2	<25,0	60 30,3±3,3	57 28,8±3,2	55 28,3±3,2	22 11,1±2,2	3 1,5±0,8
	25,0–29,9	145 53,3±3,0	63 23,2±2,6	50 18,4±2,4	14 5,1±1,3	—
	≥30	80 33,3±3,0	80 33,4±3,0	54 22,5±2,7	24 10,0±1,9	2 0,8±0,6
Количество родов	1	120 60,9±3,5	31 15,7±2,6	35 17,8±2,7	11 5,6±1,6	—
	2	87 38,8±3,3	76 33,8±3,2	44 19,6±2,7	17 7,8±1,8	—
	3 и более	78 27,0±2,6	93 32,2±2,8	81 28,0±2,6	32 11,1±1,9	5 1,7±0,8
Выраженность дисплазии соединительной ткани, баллы	≤9	180 47,6±2,6	106 28,0±2,3	72 19,1±2,0	20 5,3±1,2	—
	≥10	91 27,4±2,5	108 32,5±2,6	88 26,5±2,4	40 12,1±1,8	5 1,5±0,7
ВЖПО в семейном анамнезе	Есть	67 22,0±2,4	70 23,0±2,4	119 39,0±2,8	44 14,4±2,0	5 1,6±0,7
	Нет	218 53,8±3,7	130 32,1±2,3	41 10,1±1,5	16 4,0±1,0	—
Образование	Ниже среднего	40 22,0±3,1	55 30,2±3,4	57 31,3±3,4	27 14,8±1,2	3 1,7±0,9
	Среднее и среднее специальное	185 45,9±2,5	100 24,9±2,2	86 21,3±2,0	30 7,4±1,3	2 0,5±0,4
	Высшее	60 48,0±4,5	45 36,0±4,3	17 13,6±3,1	3 2,4±1,4	—
Характер работы	Физическая	122 39,1±2,8	66 21,2±2,3	85 27,2±2,5	35 11,2±1,8	4 1,3±0,3
	Нефизическая	163 41,0±2,5	134 33,6±2,4	75 18,8±2,0	25 6,3±1,2	1 0,3±0,3
Менопаузальный статус	Пременопауза	78 56,6±4,2	32 23,2±3,6	21 15,2±3,1	6 4,3±1,7	1 0,7±0,7
	Постменопауза	207 36,2±2,0	168 29,4±1,9	139 24,3±1,8	54 9,4±1,2	4 0,7±0,3
Оперативное вмешательство в анамнезе	Нет	251 47,1±2,2	171 32,1±2,0	73 13,7±1,5	36 6,8±1,1	2 0,4±0,3
	Есть	34 19,2±3,0	29 16,4±2,8	87 49,2±3,8	24 13,6±2,6	3 1,7±1,0
Примечание: РОР-Q — от англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification.

 

Было установлено 425 диагнозов ВЖПО, распределение которых по рубрикам Международной классификации болезней 10-го пересмотра приведено в табл. 4. В структуре ВЖПО преобладает неполное выпадение матки и влагалища, доля остальных клинических форм ВЖПО значительно меньше.

 

Таблица 4. Распределение диагнозов выпадения женских половых органов в соответствии
с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Трёхзначные рубрики МКБ-10	Диагноз	Количество	%
N81.0	Уретроцеле у женщин	1	0,24
N81.1	Цистоцеле	68	16,00
N81.2	Неполное выпадение матки и влагалища	293	68,94
N81.3	Полное выпадение матки и влагалища	42	9,88
N81.4	Выпадение матки и влагалища неуточнённое	0	0
N81.5	Энтероцеле влагалища	8	1,88
N81.6	Ректоцеле	12	2,82
N81.8	Другие формы выпадения женских половых органов	1	0,24
Всего		425	100,0

 

Тяжёлые формы ВЖПО (3-я и 4-я степени по критерии РОР-Q) отмечены у 6,4±1,8; 6,2±1,8; 9,1±2,3; 12,9±3,8; 13,8±4,5 и 19,6±5,9% женщин соответственно в возрастных группах 45–49, 50–54, 55–59, 60–64, 65–69 и 70–74 лет. Статистически значимое различие между возрастными группами подтверждается (υ=5; χ2=14,8; р=0,028).

В группах женщин с индексом массы тела <25,0 кг/м2 и ≥30,0 кг/м2 было 30,3±3,3 и 33,3±3,0% соответственно (р ˃0,05), у части отмечено нормальное состояние женских половых органов, а у 12,6±2,4 и 10,8±2,0% женщин были тяжёлые формы ВЖПО. По сравнению с этими группами существенно низкая доля женщин с тяжёлыми формами ВЖПО была в группе с индексом массы тела 25,0–29,9 кг/м2 (5,1±1,3%; р=0,01).

В зависимости от паритета (1 и менее, 2, 3 родов в анамнезе и более) соответственно у 60,9±3,5; 38,8±3,3 и 27,0±2,6% женщин ВЖПО не было выявлено (χ2=9,4; υ=2; р=0,008) и отмечалось существенное ­различие по доле женщин с тяжёлыми формами ВЖПО (5,6±1,6; 7,8±1,8 и 12,8±2,0%; р=0,05).

Группы женщин по выраженности дисплазии соединительной ткани (5,3±1,2% при ≤9 баллов; 13,6±1,9% при ≥10 баллов) и наличию ВЖПО в семейном анамнезе (4,0±1,0% при отсутствие и 16,0±1,8% при наличии) также друг от друга существенно отличались по распространённости тяжёлых форм ВЖПО (р ≤0,01).

Распространённость тяжёлых форм ВЖПО (3-я и 4-я стадии) была наименьшей в группе женщин с высшим образованием (2,4±1,4%). Эта патология больше распространена в группах женщин со средним и средним специальным образованием (7,9±1,3%) и с образованием ниже среднего (16,5±2,8%). Статистически значимое различие подтверждается при сравнении распространённости тяжёлых форм ВЖПО в подгруппах женщин, дифференцированных по градациям других признаков (см. табл. 2).

Очевидно, что распространённость ВЖПО среди женщин изменчива и зависит от возраста, паритета, массы тела, выраженности дисплазии соединительной ткани и прочих факторов медико-социальной характеристики.

По данным Камоевой, распространённость ВЖПО колеблется в широких пределах (31–76%) [8]. Барсуков и соавт. отмечают, что распространённость ВЖПО составляет 10,1% в возрасте моложе 30 лет и с возрастом увеличивается (старше 50 лет — 50%) [2]. По данным Vergeldt и соавт., 40% женщин в возрасте 45–85 лет имеют выраженные формы ВЖПО [3]. По нашим данным, ВЖПО ­разных форм (1–4-я стадии ВЖПО) выявлено у 59,9±1,8% женщин в возрасте 45–74 лет. Очевидно, что распространённость ВЖПО в наблюдаемой нами популяции ближе к верхней границе популяционного уровня показателя по данным Камоевой [8] и существенно выше таковой по данным Барсукова и соавт. [2] и Vergeldt и соавт. [3].

С возрастом у женщины увеличивается риск ВЖПО. По данным Vergeldt и соавт., уровень распространённости ВЖПО в возрасте 56 лет и старше в 2,6 раза выше такового в возрасте моложе 51 года (р=0,05) [3]. По нашим данным, распространённость ВЖПО в возрасте старше 60 лет в 2 раза больше, чем в возрасте до 60 лет (р=0,001). Уровень распространённости ВЖПО в группе женщин с ожирением (индекс массы тела ≥30 кг/м2) в 1,8 раза по нашим данным и в 2,6 раза по данным Vergeldt и соавт. [3] превышает таковой в группе женщин с индексом массы тела

Относительный риск ВЖПО зависит от отсутствия физической активности (1,3; р=0,05 по данным [3], 1,03; р >0,05 по нашим данным), семейного анамнеза (1,6; р=0,05 по данным [3], 1,9; р=0,001 по нашим данным), образовательного уровня (2,2; р=0,05 по данным [3], 1,7; р=0,01 по нашим данным) и числа родов в анамнезе (отсутствие риска по данным [3], 1,6; р=0,01 по нашим данным).

Очевидно, что степень повышения ­риска ВЖПО под влиянием факторов медико-­социальной характеристики женщин изменчива в разных популяциях. Общим для всех популяций является тот факт, что возраст, паритет (число родов в анамнезе), индекс массы тела, отягощённость семейного анамнеза, образование и прочие факторы существенно повышают вероятность ВЖПО. Дальнейшие исследования в этом направлении будут предприняты авторами.

Выводы

1. В Баку у 59,9±1,8% женщин в возрасте 45–75 лет выявляют выпадение женских половых органов разной степени выраженности по критериям РОР-Q, среди которых преобладают неполные выпадения матки и влагалища (41,3±1,8 на 100 женщин).

2. Распространённость ожирения имеет небольшую разницу у женщин различных возрастных групп: так, в группе 45–49 лет распространённость ожирения составляет 31,9%, в группе 50–54 лет — 34,5%, 55–59 лет — 35,4%, 60–64 лет — 36,4%, 65–69 лет — 27,8%, 70–74 лет — 34,8%.

3. Распространённость выпадения женских половых органов выше у женщин в возрасте 60 лет и старше относительно возраста 45–49 лет (76,6±4,8% против 51,6±3,6%, р=0,001).

4. Вероятность выпадения женских половых органов увеличивается: (1) в постменопаузальном периоде (63,8±2,0%; р=0,01); (2) у женщин с высоким паритетом и отягощённым семейным анамнезом (63,0±2,6; р=0,01); (3) при выраженности дисплазии соединительной ткани (72,6±2,5%; р=0,001); (4) при индексе массы тела менее 25,0 кг/м2 и более 30 кг/м2 (69,7±3,3 и 66,7±3,0%; р=0,01); (5) в зависимости от образовательного уровня (р=0,001).

5. Степень относительного риска выпадения женских половых органов в бакинской популяции меньше, чем по литературным данным, на фоне ожирения, но больше на фоне отягощённости семейного анамнеза и в зависимости от числа родов в анам­незе (р=0,05).

About the authors

M Sh Askerova

Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev

Author for correspondence.
Email: mirmmms@mail.ru
Baku, Azerbaijan

L M Rzakulieva

Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev

Email: mirmmms@mail.ru
Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files