Microcirculation disorders in patients with diabetes mellitus and ways of their correction

Abstract

As you know, in diabetes mellitus, microcirculation is disturbed, therefore, its restoration is an important task.

Full Text

Как известно, при сахарном диабете нарушается микроциркуляция, следовательно, важной задачей является ее восстановление. При этом необходимо стремиться к нормализации всех видов обмена — не только углеводного, но и жирового, белкового, минерального и пр. Большое значение имеет энергоемкость диеты. Диета со сниженным содержанием жиров и углеводов (что особенно важно при тучности) способствует регуляции жирового обмена и тем самым обеспечивает снижение массы тела больных, уменьшается содержание холестерина, |3-липопротеидов, триглицеридов, что также содействует нормализации агрегирующих свойств крови. В комплекс лечения включают витамины В_ь В₂, В₆, Р, С, В]₂, токоферол. Витамины, находящиеся в продуктах и принимаемые per se, могут способствовать регуляции липидного обмена, укреплению сосудистой стенки и реологических свойств крови, что благоприятно влияет на состояние микроциркуляции. Однако в каждом конкретном случае надо учитывать не только их положительные свойства, но и отрицательные эффекты, возможность аллергических реакций.

Лечение инсулином и сахароснижающими препаратами при нарушении микроциркуляции проводят по общепринятой схеме. Анаболические стероиды применяют при нарушенной микроциркуляции, их действие активно сказывается при ретинои нефропатии. Нами было установлено, что под влиянием анаболических стероидов улучшается фильтрационно-реабсорбционная функция почек. На глазном дне может уменьшаться экссудация и венозный стаз, а также частично рассасываются кровоизлияния.

Для воздействия на липидный обмен нами применяется клофибрат (синонимы: атромид, мисклерон). Его желательно применять при диабете с гиперлипидемией II В типа (смешанной) и IV типа. Наряду с клофибратом при различных типах гиперлипидемий необходима и дифференцированная диета. Так, при II В типе следует ограничивать не только легкоусвояемые углеводы, являющиеся главным источником триглицеридов, но и животные жиры и продукты, богатые холестерином. В рацион добавляют растительные жиры, содержащие ненасыщенные жирные кислоты и бетасидостерин и способствующие снижению холестерина. При IV типе достаточно соблюдать строгий режим употребления легкоусвояемых углеводов.

Применение мисклерона у наших больных способствовало улучшению гемодинамических показателей, липидного обмена и коагулограмм. При назначении мисклерона ежедневно по 6 гранул в день после еды в течение 3—24 мес у 40 больных было отмечено в первые две недели нарастание уровня холестерина и |3-липопротеидов в крови, что связано, вероятно, с так называемым «вымыванием» последних из тканей и сосудистой стенки.

Лечение мисклероном сопровождалось изменением коагулои тромбоэластограммы в сторону повышения активности противосвертывающей системы крови. Особенно отчетливо эта тенденция прослеживалась у больных старше 40 лет с тяжелым течением и значительной длительностью заболевания. На коагулограммах определялось снижение уровня фибриногена плазмы с 4,35 до 2,44 г/л, активизировался фибринолиз (растворение сгустка происходило за 135 с вместо 205), гепариновое время возрастало до 12—14 с (норма 8—12 с), увеличивалась толерантность плазмы к гепарину до 12 мин 30 с, уменьшалась активность фактора XIII — со 130 до 85 с. Тромбоэластограммы регистрировали увеличение времени R — с 5 мин до 6 мин 40 с и К — с 3 мин 40 с до 5 мин 20 с.

При исследовании глазного дна после непрерывного лечения мисклероном в течение 8 мес у 6 из 21 больного отмечено частичное рассасывание кровоизлияний, уменьшение экссудации, а у 4 больных повысилась острота зрения на 0,2 диоптрии. У 2 больных после лечения восстановилась ранее утраченная способность к чтению. За период лечения патологические процессы со стороны глаз не прогрессировали у 9 больных, что также можно считать положительным результатом.

Капилляроскопическое исследование проводилось нами у 30 больных до и после лечения (длительно) мисклероном. У 28 из этих больных, у которых ранее определялся атонический и спастико-атонический синдром, отмечено улучшение капилляроскопцческой картины. У больных с атоническим синдромом улучшение проявлялось в уменьшении венозного застоя, фон становился розовым или бледно-розовым, оживлялся кровоток, исчезали микроаневризмы, кровоизлияния и артерио-венозные анастомозы. При спастико-атоническом синдроме уменьшались ,или исчезали прекапиллярный отек, извилистость венозной бранши, аневризмы и кровоизлияния. При синдроме запустевания капилляров у одного больного улучшения не отмечено. Таким= образом, хорошие результаты лечения были достигнуты при начальной и в рядеслучаев ’ при выраженной ретинопатии, при атоническом и спастико-атоническом. синдромах.

Исследование клубочковой фильтрации, проведенное у 17 больных, показало, что до лечения она \была снижена у 12 и повышена у 5. После лечения (также длительного) констатировано статистически достоверное улучшение клубочковой фильтрации у больных как с повышенной, так и со сниженной фильтрацией, У 11 человек послелечения клубочковая фильтрация нормализовалась. У больных с низкими ее показателями имелись признаки клинического поражения почек (белок, эритроциты вмоче; отеки, повышение АД). Больший эффект при применении мисклерона отмечен у больных с повышенной клубочковой фильтрацией.

При измененной почечной фильтрации, характеризующей функцию капилляров клубочков почек, при поражении сетчатки и периферических капилляров необходимо назначать наравне с другими препаратами клофибрат и его аналоги, которые не только обладают липолитическими свойствами, но и воздействуют на сосудистую стенку и реологические изменения в организме. «Лечение должно быть длительным и, если нет противопоказаний, преимущественно непрерывным. Это лечение боле^ эффективно при достижении компенсации сахарного диабета. При длительном применении указанных препаратов мы не отметили выраженных осложнений. Лишь часть больных жаловалась на тошноту, иногда наблюдалась диарея; после снижения дозы или отмены препарата эти явления быстро исчезали. Больным с почечной недостаточностью и заболеваниями печени клофибрат не назначали.

Так как известно, что никотиновая кислота снижает адгезивность и агрегацию тромбоцитов, мы провели их исследование у 20 получавших компламин больных сахарным диабетом (женщин—16, мужчин — 4; возраст от 31 до 70 лет; легкое течение заболевания — у 2, среднетяжелое — у 13, тяжелое — у 5). У 9 из них наблюдалась диабетическая ретинопатия и нефропатия и у 7 был пиелонефрит.

«Лечение компламином (по 150 мг 3 раза в день или 300 мг внутривенно ежедневно от 20 до 75 дней) мы проводили на фоне диеты (стол № 9), приема инсулина или гипогликемизирующих пероральных препаратов. После лечения у 13 больных выявлено снижение свертываемости крови по показателям тромбоэластограммы, достоверное удлинение /?, уменьшение та', параллельно с этим снижалась агрегация тромбоцитов (Р<0,05). У больных с сопутствующим пиелонефритом результаты оказались менее благоприятными, что объясняется, вероятно, ухудшением реологических свойств крови при присоединении инфекции. Поэтому таким больным показано не только более длительное лечение компламином, но и полноценная терапия пиело-_ч нефрита, а в ряде случаев применение гепарина.

Учитывая многообразное действие компламина, мы исследовали его влияние на содержание оксипролина (одного из факторов внесосудистой микроциркуляции) в. крови и моче. При анализе данных, полученных у 11 больных до и после лечения компламином, отмечена тенденция к снижению содержания оксипролина в моче при сопутствующей ретинопатии и нефропатии.

Для коррекции нарушений микроциркуляции мы назначали также пиридинолкарбомат (пармидин, ангинин, продектин)—по 250 мг 3 раза в день в течение 1,5— 7 мес. Под наблюдением находилось 40 больных диабетом с различной степенью выраженности нефроангиопатии и с поражением глазного дна. В результате лечения пиридинолкарбоматом отмечена положительная динамика общего состояния больных. Из 14 больных, у которых до лечения имелись патологические изменения мочи, у 7 уменьшилась или прекратилась протеинурия и исчезли форменные элементы в моче. Улучшились и показатели липидного обмена (у половины больных). Выраженное снижение уровня холестерина и ^-липопротеидов наступало лишь при длительном применении препарата (более 4 мес). Выявлена статистически достоверная нормализация клубочковой фильтрации у лиц как с повышенной фильтрационной функцией почек, так и с ограничением гломерулярного клиренса. «Лучшие результаты получены при повышении гломерулярной функции до лечения, поэтому терапию ангиопротекторами необходимо начинать на ранних стадиях этих расстройств. Как показали исследования активности кининовой системы, ее нормализация на фоне применения пиридинолкарбомата у больных сахарным диабетом сопровождалась клиническим улучшением течения нефропатии и ретинопатии. Однако морфологические изменения глазного дна оставались более стабильными, чем изменения функционального состояния почек. В результате лечения продектином статистически значимо снижалась концентрация оксипролина в сыворотке крови и в моче — более значительно при изолированных ретиноили нефроангиопатиях и в меньшей степени при далеко зашедшем патологическом процессе (при сочетании ретинои нефроангиопатии).

Исследование агрегации тромбоцитов под влиянием ангиопротекторов .изучена у 32 больных с нефрои ретинопатией. Лучшие показатели агрегатограммы отмечены в течение первого месяца лечения, в последующие месяцы наступает стабилизация или даже некоторое ухудшение параметров агрегатограммы.

Нами установлено, что ангиопротекторы оказывают действие преимущественно^ на функционально-сосудистый компонент микроциркуляции (улучшается клубочковая фильтрация, биохимические процессы сосудистой стенки, состояние кининовой системы); внутрисосудистые процессы, в частности показатели агрегирующих свойств тромбоцитов, не имели тенденции к нормализации.

У 25 больных сахарным диабетом (7 мужчин и 18 женщин в возрасте от 36 до 70 лет) был применен трентал (пентоксифиллин) — препарат, способный улучшать кровообращение и оказывать влияние на обмен веществ. Доза его — 600 мг/сут для перорального применения и ЮС мг внутривенно. Под влиянием трентала у больных сахарным диабетом, осложненным микроангиопатиями, достоверно снижалась степень агрегации тромбоцитов, увеличивалась степень дезагрегации. Кроме того, лечение этим препаратом способствовало нормализации показателей коагулограммы: под era воздействием повышалась фибринолитическая активность крови, уменьшалось повышенное до лечения содержание свободного гепарина, снижалась активность фактора XII. Количество фибриногена, толерантность плазмы к гепарину остались на прежнем уровне, но тенденция к суммарному снижению гиперкоагуляции подтверждалась результатами тромбоэластографического исследования (удлинение интервала R, уменьшение та).

Сравнение влияния трентала и компламина на реологические свойства крови показало, что трентал проявляет более выраженное действие на агрегацию тромбоцитов, тогда как компламин в большей мере способствует нормализации свертывания крови.