The experience of using botulinum toxin in neurological practice in the Republic of Tatarstan

Full Text

На сегодняшний день ботулинотерапия двигательных расстройств представляет собой отдельное направление неврологии [7]. Официально зарегистрированные показания к применению ботулотоксина - блефароспазм, гемифациальный спазм, цервикальная дистония (спастическая кривошея), фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенёсших инсульт, паралитический страбизм (косоглазие), локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе у детей в возрасте 2 лет и старше [2]. Спектр показаний к ботулинотерапии расширяется, рассматривается вопрос о применении ботулотоксина при головных болях напряжения, мигрени (в США Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов уже приняло законодательный акт о применении ботокса для лечения мигрени), ахалазии кардии (что также одобрено в США) и других синдромах. При этом решаются и такие задачи, как устранение боли в спастичной конечности, снижение нагрузки на ухаживающих за больным родственником и т.д. [6]. Преимуществами ботулинотерапии являются не только высокая эффективность, но и возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях. Недостатком лечения препаратами ботулинического токсина остаётся высокая стоимость [3]. С 2008 г. ботулинический токсин внесён в список дополнительного лекарственного обеспечения согласно приказу МЗСР РФ №665 от 18.09.2006 г. «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» с изменениями и дополнениями, внесёнными в Перечень в соответствии с приказом МЗСР России №451 от 27 августа 2008 г. и приказом №760н от 23 декабря 2008 г. За время существования городского и республиканского центров всего было проведено 5438 консультаций для 2678 пациентов. За период 2004-2010 гг. показания к ботулинотерапии установлены у 569 (10,5%) человек с такими заболеваниями, как детский церебральный паралич, блефароспазм, лицевой гемиспазм, спастическая кривошея, болезнь Мейжа, посттравматический и постинсультный спастический гемипарезы, миелопатии со спастическими пара- и тетрапарезами, гемитремор, оромандибулярные дискинезии, эссенциальный тремор головы, верхних конечностей, гипергидроз, сиалорея, тики, камптокормия. Для оценки эффективности ботулинотерапии применяют различные количественные шкалы и методы объективизации состояния до и после инъекций: «Рейтинговая шкала спастической кривошеи западного Торонто» (TWSTRS), унифицированная шкала дистоний, проба Минора при гипергидрозе (йодо-крахмальный тест), шкала Ашворта при спастичности и др. В 2010 г. было сделано 285 инъекции 203 пациентам (рис. 1), более 50% из них получали инъекции неоднократно. Количество использованных флаконов составило 347 штук. У всех пациентов отмечен положительный результат с уменьшением симптомов на 70-80%. Побочные эффекты чаще отмечали при инъекциях в области лица (4%), они носили локальный и обратимый характер. Наиболее часто в корригирующем лечении ботулотоксином нуждались пациенты с различными формами первичных дистоний - фокальными, сегментарными и генерализованными (80% пациентов). Реже получали лечение методом ботулинотерапии пациенты с вторичными гипоксическими (в том числе перинатальными и лекарственными, 15%) и другими (5%) поражениями. Среди пациентов, получивших инъекции, превалировали больные со спастической кривошеей (40%). На втором месте находились пациенты с блефароспазмом и другими локальными и сегментарными дистониями (16,7%). Между тем, распространённость фокальных дистоний в США составляет 40 случаев на 100 тыс. населения, в Европе - 15-16 на 100 тыс., идиопатический блефароспазм - 3,6, спастическая кривошея - 5,7, оромандибулярная дистония - 0,09 на 100 тыс. населения [5]. В России распространённость генерализованных дистоний составляет 3-4 случая на 100 тыс. населения, а фокальных - 30-35 на 100 тыс. [4]. Сделав несложные математические подсчёты, можно предположить, что в Республике Татарстан 1514 пациентов, нуждающихся в инъекциях ботулинического токсина, - в 2,6 раз больше числа обратившихся [1]. Среди других «недистонических» показаний к применению ботулинического токсина были гипергидроз ладоней и стоп, миоклонии, сиалорея, камптокормия, ларингеальные гиперкинезы, синдром ригидного человека и спастичность. В Республиканском клинико-диагностическом центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии применяют три препарата ботулотоксина: ботокс («Allergan»), диспорт («Ipsen») и ксеомин («Merz»). Наиболее часто используют диспорт (50,25%), несколько реже ботокс (32,02%) и ксеомин (17,73%). Доступны по программе дополнительного лекарственного обеспечения препараты ботокс и диспорт, именно поэтому их доля преобладает по количеству использованных флаконов. Средняя доза ботокса составила 160 ЕД, диспорта - 772 ЕД, ксеомина - 153 ЕД, в среднем использовали 1,5 флакона. Максимальные используемые дозы составили 300 ЕД, 2000 ЕД и 300 ЕД для ботокса, диспорта и ксеомина соответственно. Минимальные используемые дозы составили 50 ЕД, 200 ЕД и 50 ЕД для ботокса, диспорта и ксеомина соответственно. Одна из важнейших проблем ботулинотерапии - обеспечение пациентов с локальными и сегментарными дистониями (такими, как блефароспазм, спастическая кривошея, синдром Мейжа), имеющих грубые нарушения функций, но после инъекций ботулинического токсина восстанавливающих трудоспособность. Средний возраст пациентов с блефароспазмом составляет 30-55 лет, но из-за насильственного зажмуривания (формирования «функциональной слепоты») их способность к труду и самообслуживанию значительно ограничена. Спастическая кривошея также развивается у лиц молодого возраста (25-40 лет). Насильственный поворот головы и формирование патологической позы в сочетании с болевым синдромом затрудняют трудовую и социальную деятельность человека. Периодические инъекции ботулинического токсина, существенно улучшая функциональные возможности больного, позволяют ему вернуться к привычной деятельности, устраняют финансовую и физическую зависимость от окружающих и государства [8]. ВЫВОДЫ 1. На основании оценки динамики применения ботулинотерапии считаем необходимым создание региональных целевых программ обеспечения ботулиническим токсином пациентов, не являющихся инвалидами, но остро нуждающихся в инъекциях. 2. Сотрудники Республиканского клинико-диагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии готовы принять активное участие в их разработке. Рис. 1. Динамика применения инъекций ботулинического токсина в 2004-2010 гг. в Республиканском клинико-диагностическом центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии.

About the authors

Z A Zalyalova

Republican Clinical Diagnostic Centre for Extrapyramidal Pathology and Botulinum Therapy, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

D M Khasanova

Republican Clinical Diagnostic Centre for Extrapyramidal Pathology and Botulinum Therapy, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: genius1x05@yandex.ru

O S Kalashnikova

Republican Clinical Diagnostic Centre for Extrapyramidal Pathology and Botulinum Therapy, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files