Toxoplasmosis in clinical pathology
- Authors: Moroz B.V.1, Nikiforov V.N.1, Tryakina I.P.1
-
Affiliations:
- Central Order of Lenin Institute for Advanced Training of Physicians
- Issue: Vol 70, No 3 (1989)
- Pages: 179-181
- Section: Articles
- Submitted: 30.01.2022
- Accepted: 30.01.2022
- Published: 15.06.1989
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/99848
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj99848
- ID: 99848
Cite item
Full Text
Abstract
The significance of toxoplasmosis in clinical pathology has not yet been fully clarified. On the one hand, T. gondii is an opportunistic microorganism with low pathogenicity and evolutionarily adapted to long-term asymptomatic existence in the immune organism of its host, in particular humans; on the other hand, this parasite can activate up to life-threatening for the host if the latter has weakened or damaged immune defense mechanisms. In this context, it should be borne in mind the probability of increasing sporadic morbidity of toxoplasmosis against the background of widespread asymptomatic carriage (endemicity) due to the increasing use of corticosteroids, cytostatics, radiotherapy, leading to immunosuppression.
Keywords
Full Text
Значимость токсоплазмоза в клинической патологии до настоящего времени до конца не выяснена. С одной стороны, Т. gondii — это условно-патогенный (оппортунистический) микроорганизм, обладающий низкой патогенностью и эволюционно адаптировавшийся к длительному бессимптомному существованию в иммунном организме своего хозяина, в частности человека, с другой — данный паразит может активизироваться вплоть до угрозы жизни хозяина, если у последнего ослаблены либо повреждены механизмы иммунологической защиты. В этом контексте следует иметь в виду вероятность увеличения спорадической заболеваемости токсоплазмозом на фоне широко распространенного бессимптомного носительства (эндемичности) в силу все более широкого применения кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии, приводящих к иммуносупрессии [4].
Опасность токсоплазмоза возрастает в связи с возможностью ассоциации данной оппортунистической инфекции и СПИДа, что, по последним сведениям, обусловливает до 10—20% случаев поражений центральной нервной системы с развитием абсцессов, некротических энцефалитов и других воспалительных заболеваний ЦНС, приводящих к летальному исходу [8, 9]. Но на сегодняшний день при значительной пораженности населения заболеваемость токсоплазмозом в целом в популяции следует признать низкой, составляющей единицы, если не десятые доли процента. При многих паразитозах большая продолжительность заболевания приводит к тому, что показатели пораженности могут оставаться сравнительно высокими при низких уровнях заболеваемости [4].
Опыт работы Всесоюзного центра по токсоплазмозу (ВЦТ) показывает, что даже среди специально отобранного контингента больных токсоплазмоз подтверждается лишь в 8—10% случаев, и за весь 12-летний период работы центра (1976—1988) этот диагноз был подтвержден либо выставлен впервые лишь 315 пациентам из 3938 обследованных.
Инфицирование человека Т. gondii в подавляющем большинстве случаев (в 95% и более) не приводит к развитию выраженного процесса и заканчивается формированием носительства возбудителя, не имеющего тенденции к активированию при нормальном состоянии иммунокомпетентных и других систем организма человека, в том числе и при беременности, то есть превалирующей формой инфекционного процесса при токсоплазмозе является здоровое бессимптомное носительство возбудителя [1, 2, 4]. Но в то же время его широкая распространенность, а главное — отсутствие абсолютно достоверных критериев диагностики заболевания делают токсоплазмоз с клинической точки зрения дифференциально-диагностической проблемой. Более того, роль токсоплазмоза у отдельных категорий больных с различной органной патологией далеко не равнозначна. Так, из числа всех первично направленных в ВЦТ 3938 больных большую часть (893) составляли женщины с различной акушерско-гинекологической патологией (выкидыши, бесплодие I, II, замершая беременность, воспалительные заболевания гениталий). В результате комплексного клинико-лабораторного обследования диагноз токсоплазмоза был подтвержден лишь у 9 (1%) из них.
Значительную часть направленных в ВЦТ больных (516 чел.) составляли лица с поражением ЦНС (воспалительные заболевания головного мозга, сосудистые поражения, диэнцефальный, гипертензионный, астенический синдромы). В то же время нами отмечена отчетливая закономерная тенденция к сокращению числа больных токсоплазмозом с преобладающим поражением ЦНС (с 47% в 1982 до 4% в 1988 г.), что связано, на наш взгляд, с улучшением дифференциальной диагностики заболеваний ЦНС. Из числа всех больных, направленных в ВЦТ с поражением нервной системы, токсоплазмоз был выявлен у 91 (17,6%) пациента.
На одном уровне остается число больных с преобладающим поражением органов зрения токсоплазмозной этиологии (увеит и др.). Так, из числа всех больных с заболеваниями глаз (425), обследованных в ВЦТ, больных токсоплазмозом оказалось 26 (6,1%).
Отдельную группу (174) составляли лица с заболеваниями внутренних органов: сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких. Мы смогли подтвердить токсоплазмозную этиологию заболевания лишь у 20 (11,5%) больных, среди которых у 16 было диагностировано поражение миокарда (миокардит, миокардиодистрофия), заболевания легких (хроническая, рецедивирующая, длительно текущая пневмония) и у одной — хронический энтероколит.
С поражением психической сферы в Центр было направлено 166 (4,2%) больных — диагноз токсоплазмоза был подтвержден у 30 (18,1%) обследованных. Основным клиническим проявлением заболевания был эпилептический синдром.
Особый интерес представляют больные с лимфаденопатией и субфебрилитетом неясного генеза. Из числа всех больных, направленных в В ЦТ, у 489 (12,4%) человек была длительная (более месяца) лимфаденопатия и субфебрилитет, этиология которых оставалась нерасшифрованной. Проводимая в ВЦТ с 1981 г. целенаправленная работа по верификации диагноза среди указанных контингентов позволила подтвердить диагноз токсоплазмоза у 58 больных с лимфаденитом и у 65 — с субфебрилитетом, причем больных с преобладающим поражением лимфатической системы было в среднем 18,5%, а больных без выраженной органной патологии с общеинфекционным синдромом и с длительной температурой — 20,7%. В целом среди обследованных в ВЦТ по поводу этой патологии диагноз был подтвержден у 39,2% пациентов, по существу они занимали первое место среди больных токсоплазмозом.
Следует отметить и 10 случаев инаппарантного (бессимптомного) токсоплазмоза у беременных (3,1% среди больных ВЦТ), диагноз которым был поставлен после родов на основании анамнеза, клинико-иммунологического и патоморфологического обследования новорожденных. Анализ этих наблюдений лишний раз подчеркивает необходимость иммунологического скрининга всех женщин до беременности либо во время нее. Врачи акушеры-гинекологи и педиатры не должны забывать о возможности бессимптомного течения токсоплазмозного процесса у беременных и реальной опасности при этом внутриутробного поражения плода с целью активной профилактики врожденного токсоплазмоза.
Сочетанные поражения (ЦНС, глаз, внутренних органов и др.) составляли в структуре заболеваний, выявленных в ВЦТ, 1,9% (6 чел.).
Мы также проанализировали 23 случая врожденного токсоплазмоза, из которых 3 закончились рождением живых детей, а 20 — смертью новорожденных. В описании клинической картины заболевания у детей преобладали заболевания ЦНС (гидро-, и микроцефалия, энцефалит, судорожный синдром), глаз (микрофтальм, хореоретинит, катаракта), внутренних органов (миокардит, гепатит, гепатолиенальный синдром). При патологоанатомическом исследовании были выявлены воспалительные изменения в тканях головного мозга, миокарда, печени. У 17 умерших было найдено в препаратах большое число цист и псевдоцист токсоплазм.
Подтвердить диагноз врожденного токсоплазмоза мы смогли только у 8 детей, в том числе у 3 живорожденных и у 5 умерших в раннем возрасте. Все дети были рождены женщинами с инаппарантным токсоплазмозом. У 2 детей при патоморфологическом исследовании были действительно обнаружены псевдоцисты токсоплазмы. В то же время в остальных 15 случаях патоморфологического исследования препаратов, поступивших в ВЦТ из Москвы, Владимира, Калуги, Ярославля и других городов, возбудитель токсоплазмоза ни в виде цист, ни в виде псевдоцист не определялся. В препаратах вообще не было ничего похожего на какие-либо паразитические простейшие. На основании комиссионного изучения патоморфологических препаратов в 13 случаях был констатирован сепсис, в 2 — каких-либо патологических изменений в исследованном материале не было. Следовательно, в 65% случаев диагноз врожденного токсоплазмоза был поставлен неправильно; неверно была установлена и причина смерти детей. По данным ленинградского патологоанатома А. В. Цинзерлинга [7], токсоплазмоз среди причин гибели детей от внутриутробных инфекций стоит на 6 месте после микоплазмоза, герпеса, хламидиоза, цитомегалии и других вирусных и бактериальных инфекций. Не умаляя медицинской значимости этой патологии, следует лишний раз обратить внимание на достоверность выставляемого диагноза.
Таким образом, хотя в целом заболеваемость токсоплазмозом можно признать низкой, удельный вес его как этиологической причины среди отдельных категорий больных и в первую очередь среди больных с лимфаденопатией и субфебрилитетом может оказаться значительным. По-видимому, при токсоплазмозе, как и при других протозоозах, увеличение лимфатических узлов является довольно закономерным, но в то же время воспалительные изменения в них неспецифичны, что подтверждают результаты биопсии лимфатических узлов. Лихорадка при токсоплазмозе, которая носит как постоянный, так и перемежающийся характер, отмечается у многих (если не у большинства) больных и зачастую может быть единственным объективным проявлением заболевания. Поражение ЦНС и глаз, по нашему мнению, следует рассматривать в основном в аспекте врожденного токсоплазмоза, с позиций условной патогенности возбудителя, с одной стороны, и наличия мощного барьера на пути инфекции — с другой, а именно: гематоэнцефалического, гемато-ликворного, ликвороэнцефалического и, наконец, иммунного барьера мозга либо в аспекте иммунодефицитных состояний [3, 4].
В любом случае развитие клинически выраженного процесса должно обусловливаться взаимодействием четырех основных факторов: вирулентностью штамма, дозой возбудителя, путем проникновения в организм и состоянием самого макроорганизма, в частности, его иммунологического гомеостаза. С учетом условной патогенности токсоплазмы и редкой возможности сочетанного действия всех указанных выше факторов подходить к оценке проблемы токсоплазмоза следует не с позиций его высокой заболеваемости и значительной роли в различной патологии, как на этом настаивают ряд отечественных авторов, а с позиций относительно высокой инфицированное™ при преобладании здорового носительства [5].
Оценивая значимость токсоплазмоза в различной патологии, нельзя обойти молчанием и органически связанный с этим вопрос о показаниях и возможностях противотоксоплазмозной этиотропной терапии при той или иной преобладающей патологии. Постановка диагноза токсоплазмоза еще не может быть абсолютным показанием к назначению какого-либо вида лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход с определением характера течения процесса и возможных исходов проводимой терапии. К сожалению, до сих пор мы не имеем высокоэффективных препаратов, обладающих бактерицидным действием на внутриклеточные и цистные формы токсоплазм. Кроме того, существующие препараты (хлоридин, тиндурин, сульфаниламиды, антибиотики и др.) часто дают побочное действие, иногда полностью не переносятся больными, что резко ограничивает их применение, особенно перорально. В связи с этим необходимо продолжить поиск эффективных отечественных препаратов, новых схем и методов лечения токсоплазмоза. Мы проводили клиническую апробацию швейцарского препарата фансидара, который содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина и может быть использован как перорально, так и парентерально (внутримышечно), что делает его препаратом выбора или замены при непереносимости аналогичных препаратов при приеме внутрь. Показана высокая клиническая эффективность данного препарата для лечения токсоплазмоза, однако его внедрение в широкую практику на наш взгляд проблематично [6].
Препаратом выбора может стать и польский комбинированный препарат бисептол для внутривенного введения, апробацию которого по заданию Фармкомитета Минздрава СССР проводит ВЦТ по токсоплазмозу. В 5 мл раствора содержится 80 мг триметоприма, 400 мг сульфаметоксазола. Предварительные данные показывают хороший терапевтический эффект препарата, отсутствие осложнений. Бисептол для внутривенного введения планируется к закупке в СССР и может быть применен для лечения токсоплазмоза.
About the authors
B. V. Moroz
Central Order of Lenin Institute for Advanced Training of Physicians
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
V. N. Nikiforov
Central Order of Lenin Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
I. P. Tryakina
Central Order of Lenin Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
References
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)