Treatment of burns and their consequences in children
- Authors: Pakhomov S.P.1, Vereshchagina E.S.1, Ahsakhalyan E.C.1, Levanova E.N.1
-
Affiliations:
- Gorky Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the RSFSR Ministry of Health
- Issue: Vol 69, No 3 (1988)
- Pages: 163-166
- Section: Articles
- Submitted: 21.01.2022
- Accepted: 21.01.2022
- Published: 15.06.1988
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/97063
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj97063
- ID: 97063
Cite item
Full Text
Abstract
We summarized the experience of treatment in the Republican Burn Center from 1970 to 1986. 1847 children with fresh burns at the age of 7 days to 14 years and 368 children with scar contractures and deformities after burns. The overall lethality in thermal trauma in children was 4.9%; in patients with deep burns it was 9.2%, which was determined to a large extent by the severity of the condition of the victims. The proportion of children with deep skin lesions was rather high, 53.2% of all hospitalized patients, with 522 patients having areas of deep burns within 10% of body surface, 225 patients had areas from 11 to 20%, 132 had areas from 21 to 30%, 66 had areas from 31 to 40%, 38 had areas from 41 to 50%, 19 had areas from 51 to 60%, and 11 had areas over 60% of body surface.
Keywords
Full Text
Нами обобщен опыт лечения в Республиканском ожоговом центре с 1970 по 1986 г. 1847 детей со свежими ожогами в возрасте от 7 дней до 14 лет и 368 детей с рубцовыми контрактурами и деформациями после ожогов. Общая летальность при термической травме у детей составила 4,9%, у больных с глубокими ожогами — 9,2%, что в значительной мере определялось тяжестью состояния пострадавших. Удельный вес детей с глубоким поражением кожного покрова был довольно высоким — 53,2% от числа всех госпитализированных, при этом у 522 больных площадь глубоких ожогов была в пределах 10% поверхности тела, у 225 — от 11 до 20%, у 132 — от 21 до 30%, у 66 — от 31 до 40%, у 38 — от 41 до 50%, У 19 — от 51 до 60%, у 11 — более 60% поверхности тела.
Некоторые авторы [1, 3] считают, что дети значительно хуже переносят ожоги, чем взрослые. Нами проведен сравнительный анализ летальности у 3964 взрослых и у 1744 детей при одинаковой площади и глубине поражения (см. табл.).
Как видно из данной таблицы, при ожогах до 50% поверхности тела летальность ниже у пострадавших детского возраста, при более обширных площадях поражений частота смертельных исходов не различается, что позволяет сделать вывод о лучшей переносимости ожогов детьми.
Как показывает наш опыт, у детей до 3 лет отмечается более тяжелое течение первых периодов ожоговой болезни, что, по-видимому, обусловлено относительной незрелостью функциональных систем, характерной для этого возраста. У детей старше 3 лет значительные компенсаторные возможности и высокие регенеративные способности организма способствуют более благоприятному течению ожоговой болезни, чем у взрослых; происходят быстрая эпителизация поверхностных ожогов и заживление ран донорских участков, раннее спонтанное отторжение струпов.
Таблица. Летальность у детей и взрослых в зависимости от площади глубокого ожога.
Площадь глубокого ожога, % | Летальность, % | |
дети | взрослые | |
ДО 10 | 1,1 | 4,7 |
11—20 | 3,7 | 16,4 |
21—30 | 17,3 | 29,8 |
31—40 | 23,3 | 40,2 |
41—50 | 50,0 | 63,6 |
51—60 | 63,6 | 66,6 |
61—70 | 66,6 | 68,0 |
71—80 | 74,0 | 76,9 |
более 80 | 100,0 | 100,0 |
Наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни у детей были сепсис и пневмония. На протяжении последних 15 лет частота развития сепсиса у обожженных детей сохраняется на уровне 4,3—5,5%, а летальность среди заболевших сепсисом достигает 57,3%. Характерно развитие раннего сепсиса, осложняющего периоды шока и токсемии. Поэтому в первый период ожоговой болезни у детей, наряду с восстановлением гемодинамики, микроциркуляции, нормализации водно-электролитного баланса, важными задачами являются лечение и профилактика ранних осложнений ожоговой травмы.
Противошоковую терапию осуществляли дифференцированно, с учетом возрастных и индивидуальных особенностей пострадавших детей. Объем инфузионной терапии ориентировочно определяли по известным формулам, учитывающим общую площадь поражения и массу тела больного; этот объем не должен превышать 1/10 массы тела ребенка. Основу терапии ожогового шока составили плазмозамещающие растворы гемодинамического, реологического и дезинтоксикационного действия (полиглюкин, плазма, альбумин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез), глюкозо-солевые и буферные растворы, 0,125% раствор новокаина. Переливание крови в первом периоде ожоговой болезни производили только при кровопотере, так как в свете современных представлений о патогенезе ожогового шока нефизиологично переливать кровь в первые 24—48 ч после травмы [2, 4].
С целью лечения и профилактики ранних осложнений ожоговой болезни проводили иммунотерапию, включающую внутримышечное введение антистафилококкового гамма-глобулина, синегнойного и стафилококкового бактериофагов, внутривенное вливание антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина. Антибактериальную терапию назначали при глубоком поражении у детей более 10% поверхности тела и при наличии ожога дыхательных путей. Одновременно выполняли комплекс мероприятий, направленных на достижение достаточного обезболивания, профилактику или устранение функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и других органов и систем (коргликон, сульфокамфокаин, анальгин, димедрол, витамины группы В, С, гепарин, гормональные препараты и др.).
В периодах токсемии и септикотоксемйи при комплексном лечении решали три задачи: пластическое восстановление утраченного кожного покрова, устранение возникших изменений функции внутренних органов, сохранение функции опорно-двигательного аппарата.
Трансфузионно-инфузионная терапия включала прямые переливания крови в количестве 80—150 мл до 3 раз в неделю с целью компенсации анемии и стимуляции адаптационных механизмов. Кроме того, переливали свежецитратную кровь под контролем гематологических показателей, нативные белковые препараты (плазму, альбумин, протеин) по 100—120 мл 2—4 раза в неделю, назначали глюкозо-солевые растворы, низкомолекулярные синтетические коллоидные препараты (гемодез, реополиглюкин) по 100—200 мл 3—6 раз в неделю для детоксикации. Антибактериальную терапию проводили, как правило, с учетом чувствительности микрофлоры ран и крови. Наиболее часто применяли клафоран, цефамезин, карбенициллин, гентамицин, ампиокс. Для уменьшения побочного действия антибиотиков предписывали нистатин, леворин, лактобактерии, колибактерин, бифидумбактерин в возрастных дозировках. В ряде случаев внутривенно вводили 10% раствор этазола натрия и 1% раствор диоксидина.
Гормональные препараты давали по строгим показаниям. Глюкокортикоидные гормоны применялись с заместительной целью в периоде септикотоксемии после отторжения ожоговых струпов при вялом течении раневого процесса. Преднизолон назначали в дозе от 10 до 30 мг в сутки с соблюдением правила суточного ритма и отменяли постепенно в течение 10—15 дней. Анаболические стероиды использовали в стадиях токсемии и септикотоксемии с целью повышения аппетита и ускорения отторжения некротических тканей.
Спонтанное отторжение ожогового струпа у детей на фоне адекватного общего и местного лечения протекает в более ранние сроки, чем у взрослых, поэтому основным методом подготовки ран к кожной пластике у детей с глубокими и обширными ожогами является этапная бескровная некрэктомия. В процессе местной подготовки ран к оперативному лечению использовали преимущественно растворы антисептиков (хлоргексидин, иодинол, диоксидин, риванол, цетилпиридинийхлорид), а также по показаниям мази на гидрофильной основе (диоксиколь, диоксидиновая, левосин) и аэрозольные препараты (оксициклозоль, левовинизоль). Широко применяли общие водно-детергентные ванны.
Адекватная трансфузионно-инфузион-нам терапия и активное местное лечение гранулирующих ран у детей позволили в большинстве случаев выполнить первую операцию свободной кожной пластики через 13—20 дней после травмы. С целью достижения наиболее полноценных функциональных и косметических результатов в области функционально активных участков тела производили свободную кожную пластику сплошными трансплантатами промежуточной толщины (0,3—0,35 мм) шириной 0,5—0,6 см, уложенными вплотную друг к другу в поперечном направлении по отношению к оси туловища.
У детей с глубокими ожогами до 10% поверхности тела кожнопластические операции выполняли в один этап. При более обширных поражениях повторные операции производили через 5—7 дней, одномоментно закрывали раны на площади до 10—13% поверхности тела, при необходимости повторно срезали лоскуты с заживших донорских участков. При ожогах более 30% поверхности тела вынужденно применяли сетчатые трансплантаты с коэффициентом растяжения 1 : 3, которые распластывали в функционально неактивных местах. Мы считаем необходимым ограничивать показания к применению у детей экономных методов кожной пластики в связи с тем, что характерной особенностью детского организма в отличие от взрослых является непрерывный интенсивный рост. В результате пересадки тонких, сетчатых марочных трансплантатов формируется рубцовоизмененный кожный покров, препятствующий нормальному формированию скелета и развитию ребенка. Рациональное комплексное лечение в специализированном отделении позволяет в большинстве случаев восстановить кожный покров у детей на площади до 40% поверхности тела полноценными кожными трансплантатами.
Профилактику контрактур осуществляли с первых дней после травмы путем наложения гипсовых лонгет в положении гиперкоррекции в сочетании с занятиями лечебной гимнастикой. После выписки из стационара дети, перенесшие глубокие ожоги, находятся на диспансерном наблюдении в течение длительного времени (до 16 лет и более).
За последние 5 лет в ожоговом центре были лечены 359 детей с глубокими ожогами, них 98 (27,3%) нуждались в дальнейшем в реконструктивно-восстановительных операциях.
Среди 368 детей с последствиями ожоговой травмы наибольший удельный вес составили больные с рубцовыми деформациями лица (22,7%), контрактурами кистей (21,2%), плечевых суставов (15,2%), шеи (13,6%). У 71,2% больных имелось сочетание нескольких контрактур и деформаций. Из 368 детей 45,4% больных были лечены в ожоговом центре по поводу свежей травмы; остальные пациенты впервые поступили для выполнения реконструктивно-восстановительных операций из различных областей Российской Федерации.
Анализ причин возникновения контрактур у детей показал, что к развитию рубцовых изменений приводили запоздалое (более чем 2,5 мес после травмы) восстановление кожного покрова, нередко связанное с несвоевременным переводом больных в специализированное учреждение, часто необоснованное применение экономных методов пластики (островкового, марочного), нерациональное использование сетчатых и тонких сплошных трансплантатов в функционально активных областях, недостаточное внимание к профилактике контрактур в стационаре, несоблюдение рекомендаций после выписки. В связи с интенсивным ростом детского организма у 23 детей сформировались вторичные контрактуры в результате отставания в росте рубцов по границе трансплантатов и здоровой кожи.
Реконструктивно-восстановительное лечение детей с последствиями глубоких ожогов начинали, как правило, не позднее 6—8 мес, а при рубцовых деформациях кистей — через 1,5—3 мес после восстановления кожного покрова. Поскольку у большинства детей имелось сочетание нескольких контрактур, тщательно планировали очередность и объем оперативных вмешательств. В первую очередь стремились к устранению наиболее выраженных деформаций; оперативное вмешательство выполняли в максимальном объеме для полного восстановления функции.
Методика операции зависела от степени контрактуры и от обширности рубцового поля. Пластику местными тканями мы применяли редко — при контрактурах I степени и заключительных корригирующих операциях. Ведущим методом являлась дерматомная кожная пластика толстыми трансплантатами 0,45—0,55 мм часто в сочетании с местной кожной пластикой. На ладонную поверхность кистей и на лицо у детей пересаживали полнослойные лоскуты, взятые с помощью скальпеля на внутренней поверхности плеча и на животе. Подкожно-жировые лоскуты использовали для пластики носа и при тяжелых деформациях кистей и стоп с повреждением глубоких структур. При сгибательных и разгибательных контрактурах пальцев в сочетании с рубцовыми синдактилиями одновременно с кожной пластикой на ладонной или тыльной поверхности кисти формировали межпальцевые промежутки путем выкраивания П-образных лоскутов. Реконструктивно-восстановительное лечение последствий ожоговой травмы следует считать завершенным лишь после прекращения роста ребенка.
Потребность в реконструктивном лечении у детей зависела от способа восстановления кожного покрова при свежей травме. У 49 больных после пластики гранулирующих ран сплошными трансплантатами промежуточной толщины в отдаленном периоде после ожога было выполнено 0,71 операции на одного больного; у 41 ребенка в результате восстановления кожного покрова сетчатыми трансплантатами — 2,2, у 31 больного после применения марочного метода пластики или консервативного лечения — 3,0 операции на одного больного.
Таким образом, при лечении детей с глубокими ожогами важнейшей задачей является не только спасение жизни, но и достижение хороших функциональных и косметических исходов. При площади поражения до 40% поверхности тела мы стремимся к созданию наиболее полноценного кожного покрова путем пересадки широких трансплантатов промежуточной толщины, уложенных в поперечном направлении по отношению к оси туловища вплотную друг к другу, что приводит к уменьшению потребности в корригирующих операциях у детей по мере их роста.
About the authors
S. P. Pakhomov
Gorky Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the RSFSR Ministry of Health
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Gorky
E. S. Vereshchagina
Gorky Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the RSFSR Ministry of Health
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Gorky
E. Ch. Ahsakhalyan
Gorky Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the RSFSR Ministry of Health
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Gorky
E. N. Levanova
Gorky Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the RSFSR Ministry of Health
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Gorky