About the active method of releasing the placenta according to the method of Dr. Rogovin

Abstract

Most obstetricians are of the belief that the expectant method of releasing the placenta is the safest for the mother. The method is so ingrained in the practice of all obstetric medical institutions that in my 20 years of medical practice, visiting many maternity wards of clinics and hospitals, I have never seen any other method of releasing the placenta during normal childbirth.

Full Text

Большинство акушеров придерживаются убеждения, что выжидательный метод выделения последа является наиболее безопасным для матери. Метод настолько вкоренился в практику всех акушерских лечебных заведений, что за свои 20 лет врачебной деятельности, посещая многие родильные отделения клиники и больниц, я ни разу не видела при нормальных родах иного способа выделения последа. Только в патологических случаях допускается способ Креде или ручное отделение последа. Статья Бергаля в журнале „Акушерство и гинекология" за 1936 г. напоминает о существовании другого, более активного и быстрого способа выделения последа при нормальных родах.

В отечественной литературе удалось найти 3 работы, посвященные данному вопросу: Роговина (Ак. и гин. за 1936 год), Романова и Данилова (Каз. мед. журн., 1935 г., № 5) и указанная выше статья Бергаля.

Д-р Роговин производит выделение последа следующим образом: в первую минуту после родов, после отделения ребенка от матери, оставшаяся пуповина крепко захватывается кохеровским пинцетом на расстоянии 10 сантиметров от половой щели и осторожно натягивается. В это же время другая рука, положенная так, что охватывает нижний сегмент матки, производит толчкообразные движения, одновременно приподнимая матку вверх, как бы стягивая ее с лежащего в ней последа. Комбинации всех этих движений Роговин придает большое значение, объясняя действие этого способа довольно сложной механической теорией.

Романов и Данилов применили в 230 случаях технику точно по Роговину. Бергаль потягивает за намотанную на кохеровский пинцет пуповину с одновременным поколачиванием брюшной стенки в области передней поверхности матки. Все они имели большой процент удачного отделения последа.

Роговин наблюдал 1 случай неудачного отделения последа на 500 родов. За все время он не видел отрыва долек или частей плаценты, имел 0,2% ручного отделения последа, 1 раз оборвалась пуповина. Средняя потеря крови 54 г в первые минуты после отделения последа и 124 г в течение первых 2-х часов; лихорадящих родильниц—6,5%.

Романов и Данилов (230 сл.) имеют 97% удачного отделения последа по Роговину; 7 случаев неудачного отделения. Задержание оболочек в 3%, пуповина оборвалась 5 раз, было одно выскабливание по поводу задержания оболочек и одно ручное отделение последа по поводу сомнительной плаценты. Средняя потеря крови в первые минуты 14,4, в последующие 2 часа—319,0. Свыше 800,0 потеря крови в 7 случаях, послеродовый период с осложнениями в 7,3%.

Бергаль (200 случаев) имел 87,5% удачного выделения последа в первые 1½ минуты, одно выскабливание матки с удалением частей последа, 3 случая кровотечений свыше 800,0—1000,0, при средней потере крови 150,0, 8% осложнений в послеродовом периоде.

Все три автора отмечают наиболее удачное выделение последа по Роговину в первые 2—3 минуты после родов и в большинстве случаев—ровную, гладкую поверхность последа.

В Тетюшской больнице последовый период по Роговину был проведен в 172 случаях, т. е. в 59% родов за период наблюдения. Первородящих было 48, повторнородящих 124. В течении родов дали различные отклонения от нормы 37 рожениц: многоводие 7, маловодие 1, узкий таз, закончившийся кесарским сечением—1, выходные щипцы—1, преждевременное отхождение вод—6, слабые потуги—4, разрыв пузыря—8, недоношенные на 9-м лунном месяце плоды—2, двойни—1, косо-суженный таз—1, лицевое, ягодичное, задний вид затылочного предлежания—по 1, разрыв промежности—2.

Минимальная продолжительность родов 3,5 часа, максимальная 64—75 часов. Средняя продолжительность 12 часов. Произведено обезболиваний родов в 61 случае. При обезболивании употреблялись следующие средства: экстракт белладонны, пантопон, сернокислая магнезия, вино, хлорал-гидрат, эфир. Соответственно они вводились внутрь, под кожу и в суппозиториях. Послед отделялся по способу Роговина, но с некоторым изменением. Немедленно после родов ребенку перевязывалась пуповина. Материнский конец пуповины отрезался на расстоянии 10 см от промежности. Конец пуповины, свисающий из влагалища, зажимался у обрезанного конца кохеровским пинцетом и накручивался на последний один или два раза, пуповина натягивалась левой рукой за пинцет с небольшой силой, отнюдь не допуская ощущения отрыва пуповины. Правая рука акушера накладывалась на нижний сегмент матки (акушер—слева от роженицы) так, что 4 пальца кисти ложились справа от него, а большой палец слева. Рука производит неторопливые, вибрационные движения пальцами; стараясь концами последних раздражить боковые поверхности нижнего сегмента, рассчитываем таким образом на раздражение прилегающего здесь Франгенхейзеровского симпатического сплетения. Движение матки вверх к пупку при этом не производится. Через ½—1 минуту, почти как правило, пуповина, находящаяся вне половой щели, удлиняется. Продолжая вибрационные движения у нижнего сегмента матки, наматываем пуповину на пинцет еще раз до 10 см от промежности и снова натягиваем. При длинной пуповине такое наматывание ее производится 2 — 3 раза. Через ½—1 минуту рука ощущает большую подвижность вышележащего последа, промежность слегка выполняется и из половой щели показывается край последа. В этот момент прекращаем вибрационные движения, левая рука продолжает натягивать пуповину, родильница высоко приподнимает таз над поверхностью кровати и тужится. Послед легко вываливается на постель, увлекая за собой оболочки в силу тяжести. Все это происходит в течение 1½ минут, в большинстве случаев без всяких протестов со стороны матери. Акушерка приводит в порядок ребенка, время от времени подходя к родильнице и проверяя степень сокращения матки. В случае ее расслабления и появившегося кровотечения массирует матку. Если этого недостаточно для остановки кровотечения, кладет лед и впрыскивает эрготин под. кожу.

На 172 случая не удалось отделить послед в 3-х случаях. В одном из них появилось ощущение отрыва пуповины, один впоследствии отделен по Креде, третий пытались отделить по Роговину через 10 минут после родов.

В большинстве случаев послед выделялся целый, очень опрятный с виду, с гладкой материнской поверхностью, с небольшим количеством сгустков крови на ней или совсем без сгустков, оболочки целые, не разъединенные; рваные оболочки отмечены в 6-ти случаях, т. е. в 3,5%. Один раз после отделения последа по Роговину было произведено ручное обследование маточной полости с удалением дольки последа величиной с 10-копеечную монету.

На 172 случая отделения последа мы имели в 26 случаях (14,1%) маточные кровотечения, которые заставили акушера насторожиться и прибегнуть к тому или другому вмешательству для его остановки (массаж, лед, кровоостанавливающие средства, в одном случае—ручное отделение небольшого остатка последа). Кровотечение обычно вскоре прекращалось. В большинстве случаев после отделения последа матка очень хорошо сокращается. Через несколько минут она расслабляется, и в случаях сильных кровотечений кровь выделяется струей. Повидимому, очень сильное сокращение в первый момент после выделения последа предрасполагает к последующему сильному расслаблению маточной мышцы. Если в этот момент произвести массаж, положить лед или вспрыснуть эрготин, то кровотечение прекращается.

Сильное кровотечение в первые минуты отмечено в 8 случаях (4,6%) и в следующие минуты, до часа включительно, в 4 сл. (2,3%), остальные 14 случаев кровотечений трактовались, как порядочные или средней силы, т. е. не превышали 400,0. Наш процент последовых кровотечений несколько выше, чем у предыдущих авторов, но все случаи закончились благополучно, и общее состояние матерей было удовлетворительно. Изящный же вид последа с гладкой материнской поверхностью и в большинстве случаев с совершенно целыми оболочками позволял нам быть спокойными и уверенными в том, что полость матки чиста и кровотечение зависит только от недостатка сократительной способности матки.

Более высокий процент последовых кровотечений у нас по сравнению с другими авторами мог быть от следующих обстоятельств:

1. Опытность акушерок, проводящих роды, разная, что несомненно могло отражаться на правильности техники выделения последа.
2. У 68 рожениц было произведено обезболивание родов.
3. В 37 случаях из 172 имелось налицо патологическое отклонение от нормального течения родов.

Эти три обстоятельства несомненно могли отразиться на правильности маточных сокращений в последовом периоде.

В 8-ми случаях сильного последового кровотечения имело место обезболивание родов с применением эфира. В одном случае было произведено кесарское сечение. В 6-ти случиях кровотечения средней силы отмечается разрыв пузыря и слабость схваток. Таким образом,

из 26 родов с последующим кровотечением 14 прошли с применением^ обезболивающих средств или имелась налицо слабость схваток. Тем не менее в конечном итоге роды закончились благополучно, дали хороший послеродовый период. Отмечено в одном случае однократное повышение температуры до 39,1, в 4-х—до 38 и в 3-х—до 37,5°. В 3-х случаях—незначительная tubinvolutio uteri.

Среднее пребывание родильниц в больнице 3,5 дня.

Случай выделения последа по Роговину при кесарском сечении интересен тем, что и в данном случае при потягивании за пуповину и при вибрационном поколачивании нижнего сегмента с обеих сторон послед легко и совершенно отделился. Впоследствии этот прием повторялся нами еще в нескольких случаях кесарского сечения всегда с благоприятным результатом и без обследования рукой маточной полости.

Отнюдь не считая способ выделения последа по Роговину совершенным в виду довольно больших цифр последующих кровотечений у нас, я полагаю, однако, что им пользоваться вполне допустимо, а при профилактическом массаже и впрыскивании эрготина в случае нужды в период первого расслабления матки—безопасно.