About free transplantation
- Authors: Perimov V.
- Issue: Vol 12, No 4 (1912)
- Pages: 262-268
- Section: Articles
- Submitted: 12.09.2021
- Accepted: 12.09.2021
- Published: 15.12.1912
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/79975
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj79975
- ID: 79975
Cite item
Full Text
Abstract
In recent years, the issue of tissue transplants has been of great interest to surgeons, and plastic surgery has made tremendous gains. In this victorious procession of surgery, a relatively modest place is occupied by the issue of free plastic fascias.
Keywords
Full Text
Въ послѣдніе годы вопросъ о пересадкахъ тканей очень интересуетъ хирурговъ, и пластическая хирургія сдѣлала громадныя завоеванія. Въ этомъ побѣдоносномъ шествіи хирургіи сравнительно скромное мѣсто занимаетъ вопросъ о свободной пластикѣ фасцій. Вопросъ этотъ появился на свѣтъ Божій въ связи съ болѣе серьезной задачей, которую стремились разрѣшить хирурги, именно— съ задачею свободной пластики сухожилій.
Громадное распространеніе трауматизма, какъ въ сельскомъ хозяйствѣ, такъ и въ фабрично-заводской промышленности, особенно въ нашемъ отечествѣ, гдѣ охрана труда находится еще въ зачаточномъ состояніи, объясняетъ важность задачи возстановленія разрушенныхъ сухожилій. Но при опытной разработкѣ вопроса о свободной пластикѣ сухожилій выяснилось, что, во-первыхъ, количество сухожилій, которыми возможно воспользоваться для пластики, очень ограничено; во-вторыхъ, что пересаженное сухожиліе часто омертвѣваетъ или сростается съ окружающей клѣтчаткой и, въ- третьихъ, что оно значительно растягивается на тѣхъ мѣстахъ, гдѣ наложены швы. Всѣ эти недостатки заставили хирурговъ искать матеріала, способнаго замѣнить сухожиліе. Самымъ выгоднымъ въ этомъ отношеньи матеріаломъ оказались апоневрозы. Уже а priori были ясны слѣдующія достоинства ихъ: во 1-хъ, неограниченное количество матеріала, во 2-хъ, прочность его и въ 3-хъ, отсутствіе какого-либо разстройства въ той области, откуда онъ взятъ.
Экспериментальной разработкой этого вопроса занялся ассистентъ проф. Рауr’а—д-ръ Kirschner. Его опыты выяснили и другія, чрезвычайныя въ смыслѣ пластики, достоинства фасцій, именно: ихъ нетребовательность, способность легко прививаться на новомъ мѣстѣ и не измѣняться въ своей структурѣ. Онъ произвелъ слѣдующій рядъ опытовъ: на 14-ти животныхъ пересаживалъ значительные куски f. latae подъ кожу; во всѣхъ случаяхъ—гладкое заживленіе; подъ микроскопомъ, черезъ различные сроки, нельзя увидѣть никакого различія между пересаженной и нормальной тканями, лишь небольшое скопленіе лейкоцитовъ въ мѣстахъ уколовъ швовъ. Далѣе, въ 1-мъ случаѣ Kirschner сдѣлалъ дефектъ вь твердой мозговой оболочкѣ и закрылъ отверстіе заплатой изъ f. lata. Вскрытіе на 45-й день; мозгъ не пролабируетъ и не срощенъ съ пересаженной фасціей, которая макроскопически отличается отъ durae matris только отсутствіемъ блеска и толщиной; подъ микроскопомъ нормальное строеніе фасціи сохранено. На двухъ собакахъ Kirschner произвелъ замѣщеніе вырѣзаннаго куска (2,5) сухожилія— фасціей. На 16-й день было произведено вскрытіе, причемъ оказалось, что кусокъ fasciae latae, вросъ на мѣстѣ дефекта и представляетъ изъ себя „dicken, spulrunden, harten Strang; своимъ внѣшнимъ видомъ и консистенціей вполнѣ похожъ на сухожиліе, спаянъ съ окружающей клѣтчаткой, но рѣзко ограниченъ и легко вылущается. При сильномъ растяженьи въ продольномъ направленіи никакого нарушенія цѣлости не наблюдается. Kirschner совѣтуетъ сшивать фасцію съ сухожильемъ такимъ образомъ, чтобы она образовывала муфту, длиною въ нѣсколько сантиметровъ, около обоихъ концовъ сухожилья.
Благодаря прочности фасцій не только въ продольномъ направленіи, но и въ поперечномъ, онѣ очень удобны для закрытья большихъ дефектовъ въ стѣнкѣ живота, гдѣ давленіе растягиваетъ стѣнку во всѣхъ направленіяхъ. Съ этой цѣлью произведены три опыта; въ 1-мъ былъ вырѢзанъ кусок въ 4.0 сант.изъ m. recti и замѣненъ f. lata, во 2-мъ и 3-мъ—сдѣланъ дефектъ не
только въ мышечно- апоневропластахъ живота 5.0 но и въ брюшинѣ; полученный дефектъ зашитъ двумя кусками фасціи: сначала вшита заплата въ брюшину, затѣмъ—въ мышцы. Результатъ во всѣхъ случаяхъ превосходный.
При ранахъ печени, въ виду того, что швы очень легко прорѣзываются, остановка кровотеченія и соединеніе краевъ раны всегда являлось для хирурга задачей нелегкой. При помощи пересаженнаго куска фасціи эта задача упрощается: безъ всякаго труда, особымъ швомъ, кровотеченіе изъ печени прочно останавливается (2 опыта) и рана закрывается. Кромѣ опытовъ Kirschner’a опублико- кованы опыты двухъ американскихъ врачей: Lewis и Davis; мнѣ они извѣстны изъ Zent. f. Ch. Опыты эти, произведенные въ 1911 г., вполнѣ подтверждаютъ выводы Kirschner’a. На основаніи этихъ опытовъ были сдѣланы слѣдующіе выводы: во 1-хъ, фасціи, въ виду своей незначительной толщины, очень хорошо приживаютъ в приспособляются къ новымъ механическимъ отношеніямъ; во 2-хъ онѣ исключительно прочны: тяжъ, въ 1 сант. шириною, въ теченіи нѣсколькихъ часовъ выдерживалъ, не растягиваясь, тяжесты въ 50 ф., и такъ плотны, что тончайшая нить не прорѣзывается при наложеніи швовъ; въ 3-хъ, количество матеріала практически почти неограничено: можно пересаживать куски, величиною отъ 10.0
; самые прочные куски фасціи имѣются на 2 сант. ниже и кнаружи отъ вершины trochantr’a и вплоть до колѣна; въ 4-хъ, функціональныя поврежденія на томъ мѣстѣ, гдѣ взятъ лоскутъ, не наблюдаются.
Теоретически Kirschner указалъ, что свободная пластика апоневрозовъ можетъ быть примѣнена: а) при пластикѣ сухожилій; в) суставныхъ связокъ; с) при пластикѣ стѣнокъ полостей тѣла (покровы живота, перитонеумъ, перикардіумъ, діафрагма, дура, сустав. сумки); д) при швѣ на паренхиматозныхъ органахъ (печень и селезенка) и, наконецъ, е) для прикрытія резецированныхъ суставныхъ концовъ костей.
Свободная пластика фасцій, повидимому, очень заинтересовала хирурговъ, такъ какъ въ нынѣшнемъ году была опубликована еще одна очень интересная работа по этому вопросу. Приватъ-доцентъ Hofmeier изъ Гренсвальдской клиники проф. Кенига произвелъ рядъ опытовъ на собакахъ, причемъ онъ употреблялъ фасціи для прикрытія и укрѣпленія швовъ на пищеводѣ и мочевомъ пузырѣ.
При операціяхъ на пищеводѣ хирурги рѣдко расчитываютъ на prima intentio. Reichel, Bergmann, Kocher, König прямо совѣтуютъ лѣчить такія раны широкой тампонадой вторично.
Hofmeier продѣлалъ нѣсколько экспериментовъ, въ которыхъ шовъ, послѣ резекціи пищевода, прикрывался кускомъ фасціи; во всѣхъ случаяхъ получилась prima, несмотря на то, что собаки съ перваго же дня ѣли твердую пищу. Всѣ контрольныя животныя погибали отъ сепсиса.
Шовъ мочевого пузыря также невсегда заживаетъ гладко. Albert, въ 1895 году, считалъ prima intentio послѣ шва пузыря— утопіей; Reichel, Caspar, Bortionelli, Balunescu говорятъ о томъ же Cystopexia проф. Разумовскаго вызвана желаніемъ обойти это непріятное осложненіе. Опыты Hofmeier’а, съ прикрытіемъ пузырнаго шва фасціей, дали прекрасные результаты; эти опыты доказали, что попадепіе мочи подъ пришитую фасцію не нарушаетъ процесса приживленія. Сомнительные выводы дали попытки замѣнить резецированную стѣнку пузыря—фасціей: были удачи и неудачи.
Наконецъ, Hofmeier примѣнялъ свободную пластику фасціи для закрытія дефектовъ trache’а. Извѣстно, что простой шовъ недостаточенъ для закрытья этихъ дефектовъ. Дифенбахъ, Вельпо, Нелатонъ, Гютеръ предложили съ этой цѣлью различные методы пластики съ помощью костнаго лоскута. Schimmelbusch и König рекомендовали періостально-кожные лоскуты изъ грудной кости; Phothiades, Sardo, Nowakowski — изъ ключицы. König, въ 1896 году, примѣнилъ съ этой цѣлью кожно-перихондро-хрящевой лоскутъ изъ щитовиднаго хряща. Всѣ эти способы сравнительно сложны, что и побудило Hofmeier’a испытать пригодность фасцій для закрытья подобныхъ дефектовъ. Оказалось, что фасціи представляютъ для этой цѣли очень пригодный матеріалъ. Н. дѣлалъ отверстіе въ трахеѣ, въ размѣрѣ до 2-хъ кв. сайт., закрывалъ его кускомъ фасціи и получалъ всегда заживленіе per prima.
На послѣднемъ съѣздѣ нѣмецкихъ хирурговъ Фрицъ Кенигъ сдѣлалъ сообщеніе о своихъ опытахъ на животныхъ. Передавать ихъ здѣсь я не стану, а перейду къ его выводамъ. Онъ считаетъ свободную пластику фасцій примѣнимой на мочевомъ пузырѣ, на пищеводѣ, на pars pendula urethrae, йа прямой кишкѣ и не только для прикрытія шва, но и для прямого закрытья дефектовъ; онъ говоритъ: „Изъ моихъ опытовъ слѣдуетъ, что пересаженная фасція приживаетъ, несмотря на то, что остаются открытыя мѣста въ слизистой, и несмотря на то, что слизистая пролабируетъ, причемъ конечно не можетъ быть сомнѣнія, что бактеріи имѣютъ свободный выходъ изъ пузыря, кишки, пищевода“. Въ послѣдующихъ своихъ опытахъ онъ оставлялъ дефекты величиною въ ноготь и, прикрывая ихъ фасціей, всегда получалъ primam.
Въ нашемъ отечествѣ опубликованы на послѣднемъ съѣздѣ хирурговъ двѣ работы: 1) Корнева, который произвелъ 47 опытовъ на животныхъ (въ 30 случаяхъ онъ вырѣзывалъ куски Ахиллова сухожилья и замѣщалъ ихъ f. lata; въ 5 случаяхъ закрывалъ фасціей большіе дефекты брюшной стѣнки и въ 12 сл.—дефекты грудной клѣтки); 2) работа Костенки и Рубашева, произведшихъ 2 ряда опытовъ (всего 60): укрѣпленіе фасціею швовъ, наложенныхъ на мочевомъ пузырѣ, пищеводѣ и трахеѣ—всегда получался весьма удовлетворительный результатъ; другой рядъ опытовъ касался закрытья дефектовъ тѣхъ же органовъ, причемъ для пишевода получался результатъ всегда отрицательный, а на мочевомъ пузырѣ и трахеѣ удавалось прикрыть только небольшіе дефекты.
Переходя отъ опытовъ къ операціямъ на людяхъ, мы должны прежде всего остановиться на сообщеньи того же Kirschner’a. На предпрошломъ съѣздѣ нѣмецкихъ хирурговъ онъ сообщилъ о 8 сл. свободной пластики фасціи. Боясь утомить слушателей, передаю эти случаи вкратцѣ: 1) врожденный Ptosis, перекинутъ мостъ изъ f. отъ m. frontalis до tarsus’a верхняго вѣка;
- анкилозъ колѣннаго сустава, мобилизація его, фасція подшита подъ колѣнную кость;
- epilepsia на почвѣ траумы черепа, срощеніе надкостницы съ ni.; рубецъ вырѣзанъ, дефектъ въ d. величиною въ 1,5 замѣщенъ fascia lata, края фасціи введены между костью и надкостницей;
- рецидивъ паховой грыжи;
- пупочная грыжа (рецидивъ);
- рецидивъ epigastricae, 2 куска фасціи.
- закрытіе дефекта на передней стѣнкѣ живота послѣ операціи.
- операція kriptorchism’a.
Во всѣхъ случаяхъ результаты операцій были въ высшей степени удовлетворительны.
Кромѣ этихъ 8 случаевъ, имѣется случай проф. Ritter'a, воспользовавшагося свободной пластикой фасціи для шва свѣжей раны печени.
На послѣднемъ съѣздѣ нѣм. хирурговъ Кенигъ сообщилъ о 3-хъ случаяхъ, въ которыхъ онъ употребилъ пластику фасціи: на мочевомъ пузырѣ, на мочевомъ каналѣ и при резекціи recti. Въ 1909 году тотъ же Кенигъ примѣнилъ совершенно самостоятельно свободную пластику фасціи при 2-хъ камнесѣченьяхъ. Въ нынѣшнемъ году опубликованы 2 случая Davis et Zelis, касающіеся пластики сухожилій.
Въ Россіи Корневъ съ успѣхомъ примѣнилъ свободную пластику фасціи при радикальной операціи грыжи въ 9 случаяхъ, и въ одномъ случаѣ воспользовался фасціей для закрытья громаднаго дефекта грудной стѣнки—дефекта, пропускавшаго кулакъ, также съ успѣхомъ.
За нынѣшнюю зиму, въ Шамовской больницѣ въ Казани, свободная пластика фасцій была примѣнена 5 разъ. Первый случай. Крестьянинъ Саламихинъ, 48 лѣтъ; паховая лѣвосторонняя грыжа величиною съ голову взрослаго человѣка; грыжевой мѣшокъ спускается въ мошонку до средины бедра, грыжевыя ворота пропускаютъ 3 пальца; грыжа существуетъ уже 20 лѣтъ и никакимъ банда- жемъ не удерживается. Операція подъ хлороформомъ, по способу Феррари-Праксина. Послѣ того какъ f. oblig. ext. была сшита, изъ f. 1. былъ выкраенъ лоскутъ, величиною приблизительно въ 9 сайт, и шириною въ 5 с., наложенъ на область шва и здѣсь укрѣпленъ. Сверху сшиты покровы. Гладкое заживленіе. При выпискѣ изъ больницы констатировано, что на мѣстѣ пересаженнаго лоскута опредѣляется плотная стѣнка живота, при кашлѣ нисколько не выступающая.
Второй случай. Ущемленная пупочная грыжа у крестьянки 68 лѣтъ; грыжа существуетъ 35 лѣтъ, представляетъ изъ себя опухоль, величиною съ дѣтскую голову. Операція подъ хлороформомъ. Въ грыжевомъ мѣшкѣ лежали ободочная кишка, сальникъ и громадныя жировыя разращенія. Мѣшокъ удаленъ, грыжевое отверстіе, очень широкое, зашито, область шва сверху прикрыта кускомъ fasciae latae. Больная выписана черезъ 2 недѣли. Я видѣлъ больную черезъ мѣсяцъ послѣ выписки: никакихъ признаковъ бывшей грыжи, опредѣляется прочная стѣнка живота, не пролабирующая при кашлѣ.
Третій случай. Грыжа, величиною въ кулакъ, въ правомъ epigastriumʹѢ, образовавшаяся послѣ раны живота; операція подъ хлороформомъ. Послѣ удаленія мѣшка брюшина и мышцы сшиты съ большимъ трудомъ; сверху область шва закрыта кускомъ fasciae latae. Гладкое заживленіе, больной выписанъ на 18-й день послѣ операціи; на мѣстѣ пересаженнаго куска фасціи при выпискѣ опредѣлялась плотная стѣнка. Но черезъ 2 мѣсяца послѣ операціи на мѣстѣ пересаженной фасціи снова образовалось выпячиваніе. На этомъ случаѣ пришлось убѣдиться что, при широкихъ дефектахъ недостаточно закрытія отверстія однимъ слоемъ фасціи; въ подобномъ случаѣ необходимо пересаживать, какъ это и сдѣлалъ Киршнеръ, двойной слой фасціи.
Четвертый случай. Большая паховая грыжа у старика 60 лѣтъ. Операція по Феррари-Праксину. Область пахового канала покрыта кускомъ поверхностной фасціи бедра. Этотъ случай окончился неудачно: кусокъ не прижилъ и впослѣдствіи былъ удаленъ, не вызвавъ, впрочемъ, особыхъ разстройствъ. Неудача въ этомъ случаѣ зависитъ однако не отъ недостатковъ способа, а отъ того, что оперированный—старикъ, страдавшій dementia senilis, на 2-й и 3-й день послѣ операціи велъ себя крайне безпокойно, ухитрялся не только ворочаться съ боку на бокъ, но и вставать. Вѣроятно, въ силу различныхъ движеній, тѣ спайки, которыя образовались между лоскутомъ и окружающей клѣтчаткой, были нарушены, и лоскутъ погибъ.
Пятый случай. Ожоги глаза сѣрной кислотой, остатки глаза удалены; культя прочно спаялась рубцами съ верхнимъ и нижнимъ вѣками, въ результатѣ чего нельзя было вставить искусственный глазъ. Рубецъ удаленъ, и на внутреннюю поверхность вѣка пересажены куски фасціи, которые и замѣнили конъюктиву. Результаты получились вполнѣ удовлетворительные.
Нашъ опытъ сравнительно малъ; въ общемъ мы присоединяемся къ тѣмъ выводамъ относительно свободной пластики фасцій, которые сдѣланы Kirschner’oмъ, König’oмъ и Hofmeier’омъ. Выводы эти слѣдующіе: благодаря своей незначительной толщинѣ, фасціи легко прививаются на новомъ мѣстѣ; ихъ значительная прочность препятствуетъ прорѣзыванію даже тонкаго шелка съ одной стороны, съ другой—гарантируетъ до нѣкоторой степени отъ растяженія даже подъ вліяньемъ значительнаго давленія; количество матеріала почти неограничено, и, наконецъ, на томъ мѣстѣ, откуда берется фасція, не остается никакихъ разстройствъ.
About the authors
V. Perimov
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation