About free transplantation

Abstract

In recent years, the issue of tissue transplants has been of great interest to surgeons, and plastic surgery has made tremendous gains. In this victorious procession of surgery, a relatively modest place is occupied by the issue of free plastic fascias.

Full Text

Въ послѣдніе годы вопросъ о пересадкахъ тканей очень инте­ресуетъ хирурговъ, и пластическая хирургія сдѣлала громадныя завоеванія. Въ этомъ побѣдоносномъ шествіи хирургіи сравнитель­но скромное мѣсто занимаетъ вопросъ о свободной пластикѣ фасцій. Вопросъ этотъ появился на свѣтъ Божій въ связи съ болѣе серь­езной задачей, которую стремились разрѣшить хирурги, именно— съ задачею свободной пластики сухожилій.

Громадное распространеніе трауматизма, какъ въ сельскомъ хозяйствѣ, такъ и въ фабрично-заводской промышленности, особенно въ нашемъ отечествѣ, гдѣ охрана труда находится еще въ зачаточ­номъ состояніи, объясняетъ важность задачи возстановленія разру­шенныхъ сухожилій. Но при опытной разработкѣ вопроса о сво­бодной пластикѣ сухожилій выяснилось, что, во-первыхъ, количе­ство сухожилій, которыми возможно воспользоваться для пластики, очень ограничено; во-вторыхъ, что пересаженное сухожиліе часто омертвѣваетъ или сростается съ окружающей клѣтчаткой и, въ- третьихъ, что оно значительно растягивается на тѣхъ мѣстахъ, гдѣ наложены швы. Всѣ эти недостатки заставили хирурговъ ис­кать матеріала, способнаго замѣнить сухожиліе. Самымъ выгоднымъ въ этомъ отношеньи матеріаломъ оказались апоневрозы. Уже а priori были ясны слѣдующія достоинства ихъ: во 1-хъ, неограни­ченное количество матеріала, во 2-хъ, прочность его и въ 3-хъ, отсутствіе какого-либо разстройства въ той области, откуда онъ взятъ.

Экспериментальной разработкой этого вопроса занялся ассис­тентъ проф. Рауr’а—д-ръ Kirschner. Его опыты выяснили и дру­гія, чрезвычайныя въ смыслѣ пластики, достоинства фасцій, имен­но: ихъ нетребовательность, способность легко прививаться на но­вомъ мѣстѣ и не измѣняться въ своей структурѣ. Онъ произвелъ слѣдующій рядъ опытовъ: на 14-ти животныхъ пересаживалъ значительные куски f. latae подъ кожу; во всѣхъ случаяхъ—гладкое заживленіе; подъ микроскопомъ, черезъ различные сроки, нельзя увидѣть никакого различія между пересаженной и нормальной тка­нями, лишь небольшое скопленіе лейкоцитовъ въ мѣстахъ уколовъ швовъ. Далѣе, въ 1-мъ случаѣ Kirschner сдѣлалъ дефектъ вь твер­дой мозговой оболочкѣ и закрылъ отверстіе заплатой изъ f. lata. Вскрытіе на 45-й день; мозгъ не пролабируетъ и не срощенъ съ пересаженной фасціей, которая макроскопически отличается отъ durae matris только отсутствіемъ блеска и толщиной; подъ микро­скопомъ нормальное строеніе фасціи сохранено. На двухъ собакахъ Kirschner произвелъ замѣщеніе вырѣзаннаго куска (2,5) сухожилія— фасціей. На 16-й день было произведено вскрытіе, причемъ ока­залось, что кусокъ fasciae latae, вросъ на мѣстѣ дефекта и пред­ставляетъ изъ себя „dicken, spulrunden, harten Strang; своимъ внѣшнимъ видомъ и консистенціей вполнѣ похожъ на сухожиліе, спаянъ съ окружающей клѣтчаткой, но рѣзко ограниченъ и легко вылущается. При сильномъ растяженьи въ продольномъ направле­ніи никакого нарушенія цѣлости не наблюдается. Kirschner совѣ­туетъ сшивать фасцію съ сухожильемъ такимъ образомъ, чтобы она образовывала муфту, длиною въ нѣсколько сантиметровъ, око­ло обоихъ концовъ сухожилья.

Благодаря прочности фасцій не только въ продольномъ на­правленіи, но и въ поперечномъ, онѣ очень удобны для закрытья большихъ дефектовъ въ стѣнкѣ живота, гдѣ давленіе растягиваетъ стѣнку во всѣхъ направленіяхъ. Съ этой цѣлью произведены три опыта; въ 1-мъ былъ вырѢзанъ кусок въ 4.0 сант.изъ m. recti и замѣненъ f. lata, во 2-мъ и 3-мъ—сдѣланъ дефектъ не

только въ мышечно- апоневропластахъ живота 5.0  но и въ брюшинѣ; полученный дефектъ зашитъ двумя кусками фасціи: снача­ла вшита заплата въ брюшину, затѣмъ—въ мышцы. Результатъ во всѣхъ случаяхъ превосходный.

При ранахъ печени, въ виду того, что швы очень легко про­рѣзываются, остановка кровотеченія и соединеніе краевъ раны всег­да являлось для хирурга задачей нелегкой. При помощи пересажен­наго куска фасціи эта задача упрощается: безъ всякаго труда, особымъ швомъ, кровотеченіе изъ печени прочно останавливается (2 опыта) и рана закрывается. Кромѣ опытовъ Kirschner’a опублико- кованы опыты двухъ американскихъ врачей: Lewis и Davis; мнѣ они извѣстны изъ Zent. f. Ch. Опыты эти, произведенные въ 1911 г., вполнѣ подтверждаютъ выводы Kirschner’a. На основаніи этихъ опытовъ были сдѣланы слѣдующіе выводы: во 1-хъ, фасціи, въ виду своей незначительной толщины, очень хорошо приживаютъ в приспособляются къ новымъ механическимъ отношеніямъ; во 2-хъ онѣ исключительно прочны: тяжъ, въ 1 сант. шириною, въ тече­ніи нѣсколькихъ часовъ выдерживалъ, не растягиваясь, тяжесты въ 50 ф., и такъ плотны, что тончайшая нить не прорѣзывается при наложеніи швовъ; въ 3-хъ, количество матеріала практически почти неограничено: можно пересаживать куски, величиною отъ 10.0

; самые прочные куски фасціи имѣются на 2 сант. ниже и кнаружи отъ вершины trochantr’a и вплоть до колѣна; въ 4-хъ, функ­ціональныя поврежденія на томъ мѣстѣ, гдѣ взятъ лоскутъ, не наблюдаются.

Теоретически Kirschner указалъ, что свободная пластика апо­неврозовъ можетъ быть примѣнена: а) при пластикѣ сухожилій; в) суставныхъ связокъ; с) при пластикѣ стѣнокъ полостей тѣла (покровы живота, перитонеумъ, перикардіумъ, діафрагма, дура, су­став. сумки); д) при швѣ на паренхиматозныхъ органахъ (пе­чень и селезенка) и, наконецъ, е) для прикрытія резецированныхъ суставныхъ концовъ костей.

Свободная пластика фасцій, повидимому, очень заинтересова­ла хирурговъ, такъ какъ въ нынѣшнемъ году была опубликована еще одна очень интересная работа по этому вопросу. Приватъ-до­центъ Hofmeier изъ Гренсвальдской клиники проф. Кенига произ­велъ рядъ опытовъ на собакахъ, причемъ онъ употреблялъ фасціи для прикрытія и укрѣпленія швовъ на пищеводѣ и мочевомъ пу­зырѣ.

При операціяхъ на пищеводѣ хирурги рѣдко расчитываютъ на prima intentio. Reichel, Bergmann, Kocher, König прямо совѣ­туютъ лѣчить такія раны широкой тампонадой вторично.

Hofmeier продѣлалъ нѣсколько экспериментовъ, въ которыхъ шовъ, послѣ резекціи пищевода, прикрывался кускомъ фасціи; во всѣхъ случаяхъ получилась prima, несмотря на то, что собаки съ перваго же дня ѣли твердую пищу. Всѣ контрольныя животныя погибали отъ сепсиса.

Шовъ мочевого пузыря также невсегда заживаетъ гладко. Albert, въ 1895 году, считалъ prima intentio послѣ шва пузыря— утопіей; Reichel, Caspar, Bortionelli, Balunescu говорятъ о томъ же Cystopexia проф. Разумовскаго вызвана желаніемъ обойти это непріятное осложненіе. Опыты Hofmeier’а, съ прикрытіемъ пузыр­наго шва фасціей, дали прекрасные результаты; эти опыты дока­зали, что попадепіе мочи подъ пришитую фасцію не нарушаетъ процесса приживленія. Сомнительные выводы дали попытки замѣ­нить резецированную стѣнку пузыря—фасціей: были удачи и не­удачи.

Наконецъ, Hofmeier примѣнялъ свободную пластику фасціи для закрытія дефектовъ trache’а. Извѣстно, что простой шовъ не­достаточенъ для закрытья этихъ дефектовъ. Дифенбахъ, Вельпо, Нелатонъ, Гютеръ предложили съ этой цѣлью различные методы пластики съ помощью костнаго лоскута. Schimmelbusch и König рекомендовали періостально-кожные лоскуты изъ грудной кости; Phothiades, Sardo, Nowakowski — изъ ключицы. König, въ 1896 году, примѣнилъ съ этой цѣлью кожно-перихондро-хрящевой лос­кутъ изъ щитовиднаго хряща. Всѣ эти способы сравнительно сложны, что и побудило Hofmeier’a испытать пригодность фасцій для за­крытья подобныхъ дефектовъ. Оказалось, что фасціи представляютъ для этой цѣли очень пригодный матеріалъ. Н. дѣлалъ отверстіе въ трахеѣ, въ размѣрѣ до 2-хъ кв. сайт., закрывалъ его кускомъ фас­ціи и получалъ всегда заживленіе per prima.

На послѣднемъ съѣздѣ нѣмецкихъ хирурговъ Фрицъ Кенигъ сдѣлалъ сообщеніе о своихъ опытахъ на животныхъ. Передавать ихъ здѣсь я не стану, а перейду къ его выводамъ. Онъ считаетъ свободную пластику фасцій примѣнимой на мочевомъ пузырѣ, на пищеводѣ, на pars pendula urethrae, йа прямой кишкѣ и не толь­ко для прикрытія шва, но и для прямого закрытья дефектовъ; онъ говоритъ: „Изъ моихъ опытовъ слѣдуетъ, что пересаженная фасція приживаетъ, несмотря на то, что остаются открытыя мѣста въ слизистой, и несмотря на то, что слизистая пролабируетъ, причемъ конечно не можетъ быть сомнѣнія, что бактеріи имѣютъ свобод­ный выходъ изъ пузыря, кишки, пищевода“. Въ послѣдующихъ сво­ихъ опытахъ онъ оставлялъ дефекты величиною въ ноготь и, при­крывая ихъ фасціей, всегда получалъ primam.

Въ нашемъ отечествѣ опубликованы на послѣднемъ съѣздѣ хирурговъ двѣ работы: 1) Корнева, который произвелъ 47 опытовъ на животныхъ (въ 30 случаяхъ онъ вырѣзывалъ куски Ахиллова сухо­жилья и замѣщалъ ихъ f. lata; въ 5 случаяхъ закрывалъ фасціей большіе дефекты брюшной стѣнки и въ 12 сл.—дефекты грудной клѣтки); 2) работа Костенки и Рубашева, произведшихъ 2 ряда опытовъ (всего 60): укрѣпленіе фасціею швовъ, наложенныхъ на мочевомъ пузырѣ, пищеводѣ и трахеѣ—всегда получался весьма удо­влетворительный результатъ; другой рядъ опытовъ касался закрытья дефектовъ тѣхъ же органовъ, причемъ для пишевода получался результатъ всегда отрицательный, а на мочевомъ пузырѣ и трахеѣ удавалось прикрыть только небольшіе дефекты.

Переходя отъ опытовъ къ операціямъ на людяхъ, мы должны прежде всего остановиться на сообщеньи того же Kirschner’a. На предпрошломъ съѣздѣ нѣмецкихъ хирурговъ онъ сообщилъ о 8 сл. свободной пластики фасціи. Боясь утомить слушателей, передаю эти случаи вкратцѣ: 1) врожденный Ptosis, перекинутъ мостъ изъ f. отъ m. frontalis до tarsus’a верхняго вѣка;

• анкилозъ колѣннаго сустава, мобилизація его, фасція под­шита подъ колѣнную кость;
• epilepsia на почвѣ траумы черепа, срощеніе надкостницы съ ni.; рубецъ вырѣзанъ, дефектъ въ d. величиною въ 1,5 замѣщенъ fascia lata, края фасціи введены между костью и надкостницей;
• рецидивъ паховой грыжи;
• пупочная грыжа (рецидивъ);
• рецидивъ epigastricae, 2 куска фасціи.
• закрытіе дефекта на передней стѣнкѣ живота послѣ опе­раціи.
• операція kriptorchism’a.

Во всѣхъ случаяхъ результаты операцій были въ высшей степени удовлетворительны.

Кромѣ этихъ 8 случаевъ, имѣется случай проф. Ritter'a, вос­пользовавшагося свободной пластикой фасціи для шва свѣжей раны печени.

На послѣднемъ съѣздѣ нѣм. хирурговъ Кенигъ сообщилъ о 3-хъ случаяхъ, въ которыхъ онъ употребилъ пластику фасціи: на мочевомъ пузырѣ, на мочевомъ каналѣ и при резекціи recti. Въ 1909 году тотъ же Кенигъ примѣнилъ совершенно самостоятельно свободную пластику фасціи при 2-хъ камнесѣченьяхъ. Въ нынѣш­немъ году опубликованы 2 случая Davis et Zelis, касающіеся пла­стики сухожилій.

Въ Россіи Корневъ съ успѣхомъ примѣнилъ свободную пла­стику фасціи при радикальной операціи грыжи въ 9 случаяхъ, и въ одномъ случаѣ воспользовался фасціей для закрытья громаднаго дефекта грудной стѣнки—дефекта, пропускавшаго кулакъ, также съ успѣхомъ.

За нынѣшнюю зиму, въ Шамовской больницѣ въ Казани, сво­бодная пластика фасцій была примѣнена 5 разъ. Первый случай. Крестьянинъ Саламихинъ, 48 лѣтъ; паховая лѣвосторонняя грыжа величиною съ голову взрослаго человѣка; грыжевой мѣшокъ спу­скается въ мошонку до средины бедра, грыжевыя ворота пропуска­ютъ 3 пальца; грыжа существуетъ уже 20 лѣтъ и никакимъ банда- жемъ не удерживается. Операція подъ хлороформомъ, по способу Феррари-Праксина. Послѣ того какъ f. oblig. ext. была сшита, изъ f. 1. былъ выкраенъ лоскутъ, величиною приблизительно въ 9 сайт, и шириною въ 5 с., наложенъ на область шва и здѣсь укрѣпленъ. Сверху сшиты покровы. Гладкое заживленіе. При выпискѣ изъ больницы констатировано, что на мѣстѣ пересаженнаго лоскута опредѣляется плотная стѣнка живота, при кашлѣ нисколько не выступающая.

Второй случай. Ущемленная пупочная грыжа у крестьянки 68 лѣтъ; грыжа существуетъ 35 лѣтъ, представляетъ изъ себя опухоль, величиною съ дѣтскую голову. Операція подъ хлорофор­момъ. Въ грыжевомъ мѣшкѣ лежали ободочная кишка, сальникъ и громадныя жировыя разращенія. Мѣшокъ удаленъ, грыжевое отвер­стіе, очень широкое, зашито, область шва сверху прикрыта кус­комъ fasciae latae. Больная выписана черезъ 2 недѣли. Я видѣлъ больную черезъ мѣсяцъ послѣ выписки: никакихъ признаковъ быв­шей грыжи, опредѣляется прочная стѣнка живота, не пролабирую­щая при кашлѣ.

Третій случай. Грыжа, величиною въ кулакъ, въ правомъ epigastriumʹѢ, образовавшаяся послѣ раны живота; операція подъ хлороформомъ. Послѣ удаленія мѣшка брюшина и мышцы сшиты съ большимъ трудомъ; сверху область шва закрыта кускомъ fasciae latae. Гладкое заживленіе, больной выписанъ на 18-й день послѣ операціи; на мѣстѣ пересаженнаго куска фасціи при выпискѣ опре­дѣлялась плотная стѣнка. Но черезъ 2 мѣсяца послѣ операціи на мѣстѣ пересаженной фасціи снова образовалось выпячиваніе. На этомъ случаѣ пришлось убѣдиться что, при широкихъ дефектахъ недостаточно закрытія отверстія однимъ слоемъ фасціи; въ подоб­номъ случаѣ необходимо пересаживать, какъ это и сдѣлалъ Кир­шнеръ, двойной слой фасціи.

Четвертый случай. Большая паховая грыжа у старика 60 лѣтъ. Операція по Феррари-Праксину. Область пахового канала покрыта кускомъ поверхностной фасціи бедра. Этотъ случай окон­чился неудачно: кусокъ не прижилъ и впослѣдствіи былъ удаленъ, не вызвавъ, впрочемъ, особыхъ разстройствъ. Неудача въ этомъ случаѣ зависитъ однако не отъ недостатковъ способа, а отъ того, что оперированный—старикъ, страдавшій dementia senilis, на 2-й и 3-й день послѣ операціи велъ себя крайне безпокойно, ухит­рялся не только ворочаться съ боку на бокъ, но и вставать. Вѣро­ятно, въ силу различныхъ движеній, тѣ спайки, которыя образовались между лоскутомъ и окружающей клѣтчаткой, были нарушены, и лоскутъ погибъ.

Пятый случай. Ожоги глаза сѣрной кислотой, остатки глаза удалены; культя прочно спаялась рубцами съ верхнимъ и нижнимъ вѣками, въ результатѣ чего нельзя было вставить искусственный глазъ. Рубецъ удаленъ, и на внутреннюю поверхность вѣка пере­сажены куски фасціи, которые и замѣнили конъюктиву. Результаты получились вполнѣ удовлетворительные.

Нашъ опытъ сравнительно малъ; въ общемъ мы присоеди­няемся къ тѣмъ выводамъ относительно свободной пластики фасцій, которые сдѣланы Kirschner’oмъ, König’oмъ и Hofmeier’омъ. Выводы эти слѣдующіе: благодаря своей незначительной толщинѣ, фасціи легко прививаются на новомъ мѣстѣ; ихъ значительная прочность препятствуетъ прорѣзыванію даже тонкаго шелка съ одной стороны, съ другой—гарантируетъ до нѣкоторой степени отъ растяженія даже подъ вліяньемъ значительнаго давленія; количество матеріала почти неограничено, и, наконецъ, на томъ мѣстѣ, откуда берется фасція, не остается никакихъ разстройствъ.