K casuisticѣ alveolar echinococcus of the liver
- Authors: Denike P.P.
- Issue: Vol 12, No 4 (1912)
- Pages: 255-261
- Section: Articles
- Submitted: 12.09.2021
- Accepted: 12.09.2021
- Published: 15.12.1912
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/79973
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj79973
- ID: 79973
Cite item
Full Text
Abstract
Disease with alveolar echinococcus occurs generally rarely. For the first time in the medical press it was described by Buhl in 1852 under the name "alveolar colloid". The true nature of the disease was established by Virchow in 1856.
Keywords
Full Text
Заболѣваніе алвеолярнымъ эхинококкомъ встрѣчается вообще рѣдко. Впервые въ медицинской прессѣ описано оно Вuhl’емъ въ 1852 году подъ названіемъ „алвеолярнаго коллоида“. Истинная природа заболѣванія была установлена Virchow’омъ въ 1856 году. Сътѣхъ поръ въ медицинской литературѣ описано всего 288 случаевъ. Въ распространеніи алвеолярнаго эхинококка по мѣстностямъ имѣются особенности въ зависимости отъ географическаго положенія; въ однихъ странахъ онъ встрѣчается относительно часто, въ другихъ же почти никогда не наблюдается. Россія какъ разъ принадлежитъ къ тѣмъ странамъ, гдѣ алвеолярный эхинококкъ попадается чаще, особенно въ нѣкоторыхъ раіонахъ.
Первый русскій случай описанъ Воеttcher’омъ изъ г. Дерпта въ 1858 году въ Virchow’s Archiv. Въ русской же медицинской печати впервые заболѣваніе алвеолярнымъ эхинококкомъ описано въ 1882 году д-ромъ Альбрехтомъ. Съ тѣхъ поръ случаи заболѣваній алвеолярнымъ эхинококкомъ описывались чаще и чаще, такъ что въ 1900 году Мельниковъ-Разведенковъ могъ насчитать всего 76 случаевъ. Послѣ описано еще: Еленевскимъ въ 1904 году 7 случаевъ, Миролюбовымъ въ 1910 г.—12; Теребенскимъ и Крыловымъ прибавлено нс одному и наконецъ Казанскими врачами описанъ рядъ случаевъ. Въ 1889 году въ засѣданіи Общества врачей при Казанскомъ Университетѣ были демонстрированы 4 случая алвеолярнаго эхинококка, найденные случайно на вскрытіяхъ покойнымъ профессоромъ патологической анатоміи Н. М. Любимовымъ и описанные въ Дневникѣ Об-ва врачей д-ромъ Брандтомъ. Послѣ того подъ руководствомъ проф. Н. М. Любимова неоднократно описывались случаи алвеолярнаго эхинококка, такъ что Мельниковъ-Разведенковъ насчиталъ изъ Казани всего 17 случаевъ въ 1899 году. Сътѣхъ поръ до 1909 года д-ръ Вульфіусъ насчиталъ еще 12 случаевъ и въ 1910 году былъ описанъ д-ромъ Добротинымъ одинъ случай. Такимъ образомъ въ Казани было всего не менѣе 30 случаевъ, всегоже по Россіи было 110 случаевъ. Изъ этихъ цифръ видно, что раіонъ средней Волги съ Казанью въ центрѣ принадлежитъ къ мѣстностямъ особенно частаго распространенія алвеолярнаго эхинококка. Ниже мы позволяемъ себѣ привести еще одинъ случай, наблюдавшійся въ Факультетской хирургической клиникѣ профессора Н. А. Геркена въ весеннемъ семестрѣ 1911—12 учебнаго года.
Больной К., крестьянинъ Ардатовскаго уѣзда Симбирской губерніи обратился въ клинику 18 января 1912 года съ жалобой на опухоль въ правомъ подреберьѣ. Опухоль неболѣзненна и не болитъ; больной замѣтилъ ее пять лѣтъ назадъ; съ тѣхъ поръ она постепенно увеличивается, года 1½—2 назадъ начала увеличиваться мошонка. Больной чувствуетъ себя въ общемъ удовлетворительно. Лишь временами бываютъ головныя боли и головокруженія; иногда по ночамъ кашель съ мокротой, но кровохарканья не было, изрѣдка бываютъ одышка и сердцебіенія. Со стороны органовъ пищеваренія никакихъ разстройствъ не замѣчалъ и не замѣчаетъ. Желтухи не было. Мочеиспусканіе правильно. Моча не окрашена. Женатъ 17 лѣтъ, имѣетъ 5 чел. дѣтей. Изъ болѣзней указываетъ на гоноррею и малярію. Патологической наслѣдственности нѣтъ. При объективномъ изслѣдованіи находимъ: больной средняго роста, развитъ правильно, достаточнаго питанія. Вѣсъ его 66,6 kilo. Кожа гладка, чиста, нѣсколько желтоватаго оттѣнка. Видимыя слизистыя оболочки нормальны. Подчелюстныя лимфатическія железы нѣсколько увеличены, прощупываются отдѣльно, остальныя—не увеличены. Разстройствъ со стороны нервной системы нѣтъ. Со стороны грудныхъ органовъ-то же. Границы легкихъ нѣсколько выше: по lin. axil, dextra: на верхнемъ краѣ 7 ребра, и по scapul. dextra: на верхнемъ краѣ 10 ребра. Животъ увеличенъ въ верхней части. Когда больной стоитъ, то нижнія межреберья съ правой стороны выдаются, hypochondrium тоже рѣзко выдается. При лежаніи больного межреберья и hypochondrium выдаются не такъ рѣзко. При перкуссіи живота печеночная тупость оказывается значительно увеличенной. Область тупости влѣво на палецъ не доходить до lin. mamil. sin., отъ края реберъ простирается по lin. parastern, sin. на 13 сант, по средней линіи на 22 сант. отъ proc, xyphoid. по lin. mamil. dext.—13 сант. no lin. axil. med. dextra—у края реберъ. Въ остальной части живота-тимпанитъ. При перемѣнѣ положенія со спины на бокъ, а также при лежаніи и вставаніи по lin. axil, lat. и надъ лобкомъ перкуторный звукъ не мѣняется. При ощупываніи на мѣстѣ притупленія находимъ опухоль, несвязанную съ брюшной стѣнкой, подвижную при дыханіи вверхъ и внизъ и безболѣзненную. На поверхности опухоли прощупываются узлы величиною отъ орѣха до гусинаго яйца; наиболѣе крупные узлы находятся въ epigastrium нѣсколько вправо отъ средней линій и по lin. axil. ant. dextra. Узлы изолированы одинъ отъ другого, консистенція ихъ туго эластическая. Флуктуаціи нигдѣ нѣтъ. По границѣ тупого звука прощупывается край печени, который нѣсколько заостренъ. Селезенка не прощупывается. Грыжевыя отверстія нормальны. Penis тоже. Scrotum нѣсколько увеличена, вены ея правой половины расширены и переходятъ на промежность.
Моча кислой реакціи, уд. вѣсъ—1018, Бѣлка, сахара—нѣтъ, индиканъ—въ предѣлахъ нормы. Въ крови найдено: эозинофиловъ— 8,5%, Нb.—90%. Произведена реакція Weinberg’a. Получена задержка гемолиза. Какъ антигенъ взята была жидкость эхинококковой кисты. При производствѣ реакціи примѣнялся методъ Neisser- Brücke.
Продолжительность заболѣванія, значительные размѣры опухоли, отдѣльные узлы, совершенно не характерные для кистъ однокамернаго эхинококка позволяли предположить заболѣваніе печени алвеолярнымъ эхинококкомъ; но этому противорѣчью отсутствіе желтухи и характерной для алвеолярнаго эхинококка печени твердости узловъ. Но, ввиду положительнаго результата реакціи Weinberg’a, проф. Н. А. Геркенъ остановился на діагнозѣ: Echinococcus alveolaris (multilocularis) hepatis. 23 января 1912 года профессоромъ Н. А. Геркеномъ была произведена операція. Съ мѣстной анестезіей стоваиномъ былъ сдѣланъ разрѣзъ въ 5—6 сант. справа отъ средней линіи, надъ узломъ въ epigastrium. Разрѣзъ прошелъ кожу, подкожную клѣтчатку и мышцу. Потомъ была вскрыта брюшина. Ввиду болѣзненности и необходимости болѣе широкаго разрѣза перешли на общій наркозъ хлороформомъ. Разрѣзъ былъ продолженъ внизъ на 2—2½ сант. Рана расширена крючками. Показалась передняя поверхность печени. Печень сильно измѣнена. Нормальной ткани не видно. Поверхность печени представляется шероховатой, слегка желтоватаго цвѣта; спереди назадъ по поверхности идутъ рубцы, которыми печень какъ бы дѣлится на отдѣльныя части. Узлы оказались множественными, не рѣзко отграниченными, такъ что ни вылущить ихъ, ни удалить въ здоровыхъ частяхъ не представлялось возможнымъ. Ввиду этого отказались отъ радикальнаго оперированія. Изъ одного изъ узловъ былъ вырѣзанъ кусочекъ въ 1 куб. сант. для изслѣдованія. Рана узла оказалась блѣдно желтаго цвѣта, пористою, какъ черный хлѣбъ, некровоточащею. Небольшое кровотеченіе изъ капсулы печени было остановлено Рациеііп’омъ и приступлено къ зашиванію раны брюшной стѣнки. Брюшина и мышцы зашиты послойно кэтгутомъ, на кожу и подкожную клѣтчатку наложены три шва флорентійскими нитями, и на кожу—8 серфинъ. Наложена повязка съ ѵіоfоrm’омъ.
Послѣопераціонный періодъ пришелъ гладко. На второй день послѣ операціи появилась небольшая желтуха, которая прошла черезъ 14 дней. На шестой день были сняты серфины, на десятый—флорентійскія нити. На одиннадцатый день разрѣшено сидѣть, на четырннадцатый—вставать и наконецъ 10 февраля, на девятнадцатый день послѣ опараціи, больной выписанъ изъ клиники. Предъ выпиской онъ свѣшанъ. Вѣсъ его—66,4 kilo. Въ виду удовлетворительнаго общаго состоянія и хорошаго самочувствія больному рекомендовано лѣчиться формацевтическими препаратами, примѣняемыми при эхинококкѣ на ряду съ укрѣпляющимъ лѣченіемъ. Больному рекомендовано по пріѣздѣ домой обратиться къ врачебной помощи и дано письмо къ врачу съ просьбою наблюдать за нимъ и сообщить о дальнѣйшей его судьбѣ.
Микроскопическое изслѣдованіе вырѣзаннаго кусочка дало типичную картину алвеолярнаго эхинококка, которую въ виду ея типичности мы описывать не будемъ. Препараты были просмотрѣны профессоромъ патологической анатоміи, Ф. Я. Чистовичемъ.
Какъ показало патолого-анатомическое изслѣдованіе, клиниче“ скій діагнозъ былъ поставленъ правильно. Въ огромномъ большинствѣ случаевъ алвеолярный эхинококкъ являлся случайной находкой при операціяхъ и при вскрытіяхъ. Чаще другихъ ставятъ діагнозъ при жизни врачи Тироля, Баваріи, Вюртенберга, гдѣ заболѣванія алвеолярнымъ эхинококкомъ относительно часты (По Posselt’y изъ 176 случаевъ—122 были изъ этой мѣстности). Въ Россіи правильное распознованіе принадлежитъ къ исключеніямъ. Трудность клиническаго діагноза объясняется неопредѣленностью симптоматологіи алвеолярнаго эхинококка. Точнѣе опредѣляются симптомы при пораженіи этимъ паразитомъ печени. Въ отношеніи симптоматологіи нашъ случай представляетъ значительное уклоненіе отъ обычно описываемой картины заболѣванія. Наиболѣе постоянными симптомами при алвеолярномъ эхинококкѣ печени считаются желтуха, которую Мельниковъ-Разведенковъ встрѣтилъ въ 95 случаяхъ изъ 100, а Posselt находилъ въ 4/5 всѣхъ случаевъ, и увеличенная печень, съ шероховатой поверхностью, хрящевой (и тверже) консистенціи. Менѣе постоянные симптомы—асцитъ и увеличеніе селезенки. Въ нашемъ случаѣ за исключеніемъ увеличенія печени, не было ни одного обычнаго симптома алвеолярнаго эхинококка печени. Такая клиническая картина показываетъ, что кардинальные симптомы страданія могутъ отсутствовать и все же можно предполагать заболѣваніе алвеолярнымъ эхинококкомъ. Но въ то же время нашъ случай доказываетъ, что даже въ очень сомнительныхъ случаяхъ можно съ большею вѣроятностью ставить діагнозъ, благодаря новому направленію въ распознаваніи эхинококковыхъ заболѣваній въ послѣдніе годы. Въ 1909 году Guedi- пі предложилъ воспользоватся реакціей Bordet и Gengou при чемъ какъ антигенъ брать жидкость эхинококковыхъ кистъ. Weinberg въ томъ же году опубликовалъ обстоятельное изслѣдованіе, въ которомъ доказалъ пригодность для діагностики эхинококковыхъ заболѣваній этой реакціи и показалъ, что она значительно постояннѣе, чѣмъ эозинофилія. Съ тѣхъ поръ методъ этотъ подъ названіемъ реакціи Weinberg’a и примѣняется при діагностикѣ заболѣваній однокамернымъ эхинококкомъ. Но эхинококковая жидкость оказалась, какъ антигенъ, годной для распознованія и алвеолярнаго эхинококка. Въ 1910 изъ Факультетской терапевтической клиники проф. А. Н. Каземъ-Бека появилось сообщеніе д-ра Добротина объ успѣшномъ примѣненіи реакціи Weinberg’a и при алве- олярномъ эхинококкѣ. Въ нашемъ случаѣ тоже была продѣлана реакція Weinberg’a и антигеномъ была взята жидкость эхинококковой кисты. Результатъ полученъ положительный, а патолого-анатомическое изслѣдованіе подтвердило пригодность реакціи. Итакъ мы видемъ, что, благодаря реакціи Weinberg’a, открывается возможность діагноза даже и въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ клиническая картина представляетъ мало характернаго. Для терапіи это имѣетъ большое значеніе. Въ той стадіи развитія заболѣванія, когда алвеоляр- ный эхинококкъ діагносцировался, леченіе существенной пользы не приносило, такъ какъ леченіе возможно только въ раннихъ стадіяхъ. Изъ всѣхъ случаевъ, оперированныхъ русскими хирургами, наиболѣе удачны случай проф. Боброва (1897 г.) и Дьяконова (1899 г.). Ихъ больные послѣ операціи и послѣдующаго спринцеванія дезинфецирующими растворами въ теченіе нѣсколькихъ мѣсяцевъ выписались со свищами. Особнякомъ стоитъ случай д-ра Теребенскаго, гдѣ послѣ удаленія алвеолярнаго эхинококка подкожной клѣтчатки, б-ой выписался здоровымъ. Но подкожная клѣтчатка не печень. Совсѣмъ иной терапевтическій эффектъ получается, когда операція производится въ ранней стадіи заболѣванія. Въ литературѣ описаны случаи излеченія послѣ изсѣченія въ здоровыхъ частяхъ печени небольшихъ узловъ алвеолярнаго эхинококка. (Bruns, Bergmann и др.). На это заболѣваніе слѣдуетъ смотрѣть, какъ на злокачественное новообразованіе, и лечить какъ таковое, т. е. изсѣкатъ въ здоровыхъ частяхъ. А для этого необходима ранняя діагностика. Въ виду неопредѣленной симптоматологіи можно съ большою вѣроятностью предположить, что далеко не всѣ случаи, особенно начальныя стадіи, діагносцируются. Случай д-ра Добротина и нашъ показываютъ, что быть можетъ въ недалекомъ будущемъ борьба съ алвеолярнымъ эхинококкомъ будетъ значительно успѣшнѣе. Нужно какъ можно шире, даже при отдаленномъ сходствѣ, примѣнять реакцію Weinberg’a и какъ можно шире въ случаѣ подозрѣнія на алвеолярный эхинококкъ производитъ раннюю лапаротомію. Для Казанскихъ врачей, какъ показываетъ статистика, борьба съ алвеолярнымъ эхинококкомъ имѣетъ большое практическое значеніе.
About the authors
P. P. Denike
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation