K casuisticѣ alveolar echinococcus of the liver

Abstract

Disease with alveolar echinococcus occurs generally rarely. For the first time in the medical press it was described by Buhl in 1852 under the name "alveolar colloid". The true nature of the disease was established by Virchow in 1856.

Full Text

Заболѣваніе алвеолярнымъ эхинококкомъ встрѣчается вообще рѣдко. Впервые въ медицинской прессѣ описано оно Вuhl’емъ въ 1852 году подъ названіемъ „алвеолярнаго коллоида“. Истинная природа заболѣванія была установлена Virchow’омъ въ 1856 году. Сътѣхъ поръ въ медицинской литературѣ описано всего 288 слу­чаевъ. Въ распространеніи алвеолярнаго эхинококка по мѣстно­стямъ имѣются особенности въ зависимости отъ географическаго положенія; въ однихъ странахъ онъ встрѣчается относительно часто, въ другихъ же почти никогда не наблюдается. Россія какъ разъ принадлежитъ къ тѣмъ странамъ, гдѣ алвеолярный эхинококкъ попадается чаще, особенно въ нѣкоторыхъ раіонахъ.

Первый русскій случай описанъ Воеttcher’омъ изъ г. Дерпта въ 1858 году въ Virchow’s Archiv. Въ русской же медицин­ской печати впервые заболѣваніе алвеолярнымъ эхинококкомъ опи­сано въ 1882 году д-ромъ Альбрехтомъ. Съ тѣхъ поръ случаи заболѣваній алвеолярнымъ эхинококкомъ описывались чаще и чаще, такъ что въ 1900 году Мельниковъ-Разведенковъ могъ насчитать всего 76 случаевъ. Послѣ описано еще: Еленевскимъ въ 1904 году 7 случаевъ, Миролюбовымъ въ 1910 г.—12; Теребенскимъ и Кры­ловымъ прибавлено нс одному и наконецъ Казанскими врачами описанъ рядъ случаевъ. Въ 1889 году въ засѣданіи Общества врачей при Казанскомъ Университетѣ были демонстрированы 4 случая алвеолярнаго эхинококка, найденные случайно на вскры­тіяхъ покойнымъ профессоромъ патологической анатоміи Н. М. Любимовымъ и описанные въ Дневникѣ Об-ва врачей д-ромъ Бранд­томъ. Послѣ того подъ руководствомъ проф. Н. М. Любимова не­однократно описывались случаи алвеолярнаго эхинококка, такъ что Мельниковъ-Разведенковъ насчиталъ изъ Казани всего 17 случаевъ въ 1899 году. Сътѣхъ поръ до 1909 года д-ръ Вульфіусъ на­считалъ еще 12 случаевъ и въ 1910 году былъ описанъ д-ромъ Добротинымъ одинъ случай. Такимъ образомъ въ Казани было всего не менѣе 30 случаевъ, всегоже по Россіи было 110 случаевъ. Изъ этихъ цифръ видно, что раіонъ средней Волги съ Казанью въ центрѣ принадлежитъ къ мѣстностямъ особенно частаго распро­страненія алвеолярнаго эхинококка. Ниже мы позволяемъ себѣ привести еще одинъ случай, наблюдавшійся въ Факультетской хи­рургической клиникѣ профессора Н. А. Геркена въ весеннемъ семестрѣ 1911—12 учебнаго года.

Больной К., крестьянинъ Ардатовскаго уѣзда Симбирской губерніи обратился въ клинику 18 января 1912 года съ жалобой на опухоль въ правомъ подреберьѣ. Опухоль неболѣзненна и не болитъ; больной замѣтилъ ее пять лѣтъ назадъ; съ тѣхъ поръ она постепенно увеличивается, года 1½—2 назадъ начала увеличивать­ся мошонка. Больной чувствуетъ себя въ общемъ удовлетворительно. Лишь временами бываютъ головныя боли и головокруженія; иногда по ночамъ кашель съ мокротой, но кровохарканья не было, из­рѣдка бываютъ одышка и сердцебіенія. Со стороны органовъ пище­варенія никакихъ разстройствъ не замѣчалъ и не замѣчаетъ. Жел­тухи не было. Мочеиспусканіе правильно. Моча не окрашена. Женатъ 17 лѣтъ, имѣетъ 5 чел. дѣтей. Изъ болѣзней указываетъ на гоноррею и малярію. Патологической наслѣдственности нѣтъ. При объективномъ изслѣдованіи находимъ: больной средняго роста, развитъ правильно, достаточнаго питанія. Вѣсъ его 66,6 kilo. Кожа гладка, чиста, нѣсколько желтоватаго оттѣнка. Видимыя слизистыя оболочки нормальны. Подчелюстныя лимфатическія железы нѣсколь­ко увеличены, прощупываются отдѣльно, остальныя—не увеличены. Разстройствъ со стороны нервной системы нѣтъ. Со стороны груд­ныхъ органовъ-то же. Границы легкихъ нѣсколько выше: по lin. axil, dextra: на верхнемъ краѣ 7 ребра, и по scapul. dextra: на верхнемъ краѣ 10 ребра. Животъ увеличенъ въ верхней части. Когда больной стоитъ, то нижнія межреберья съ правой стороны выдаются, hypochondrium тоже рѣзко выдается. При лежаніи боль­ного межреберья и hypochondrium выдаются не такъ рѣзко. При перкуссіи живота печеночная тупость оказывается значительно уве­личенной. Область тупости влѣво на палецъ не доходить до lin. mamil. sin., отъ края реберъ простирается по lin. parastern, sin. на 13 сант, по средней линіи на 22 сант. отъ proc, xyphoid. по lin. mamil. dext.—13 сант. no lin. axil. med. dextra—у края реберъ. Въ остальной части живота-тимпанитъ. При перемѣнѣ положенія со спины на бокъ, а также при лежаніи и вставаніи по lin. axil, lat. и надъ лобкомъ перкуторный звукъ не мѣняется. При ощупыва­ніи на мѣстѣ притупленія находимъ опухоль, несвязанную съ брюшной стѣнкой, подвижную при дыханіи вверхъ и внизъ и без­болѣзненную. На поверхности опухоли прощупываются узлы вели­чиною отъ орѣха до гусинаго яйца; наиболѣе крупные узлы нахо­дятся въ epigastrium нѣсколько вправо отъ средней линій и по lin. axil. ant. dextra. Узлы изолированы одинъ отъ другого, кон­систенція ихъ туго эластическая. Флуктуаціи нигдѣ нѣтъ. По гра­ницѣ тупого звука прощупывается край печени, который нѣсколько заостренъ. Селезенка не прощупывается. Грыжевыя отверстія нор­мальны. Penis тоже. Scrotum нѣсколько увеличена, вены ея правой половины расширены и переходятъ на промежность.

Моча кислой реакціи, уд. вѣсъ—1018, Бѣлка, сахара—нѣтъ, индиканъ—въ предѣлахъ нормы. Въ крови найдено: эозинофиловъ— 8,5%, Нb.—90%. Произведена реакція Weinberg’a. Получена за­держка гемолиза. Какъ антигенъ взята была жидкость эхинококко­вой кисты. При производствѣ реакціи примѣнялся методъ Neisser- Brücke.

Продолжительность заболѣванія, значительные размѣры опу­холи, отдѣльные узлы, совершенно не характерные для кистъ однокамернаго эхинококка позволяли предположить заболѣваніе пе­чени алвеолярнымъ эхинококкомъ; но этому противорѣчью отсут­ствіе желтухи и характерной для алвеолярнаго эхинококка печени твердости узловъ. Но, ввиду положительнаго результата реакціи Weinberg’a, проф. Н. А. Геркенъ остановился на діагнозѣ: Echino­coccus alveolaris (multilocularis) hepatis. 23 января 1912 года профессоромъ Н. А. Геркеномъ была произведена операція. Съ мѣстной анестезіей стоваиномъ былъ сдѣланъ разрѣзъ въ 5—6 сант. справа отъ средней линіи, надъ узломъ въ epigastrium. Раз­рѣзъ прошелъ кожу, подкожную клѣтчатку и мышцу. Потомъ была вскрыта брюшина. Ввиду болѣзненности и необходимости болѣе широкаго разрѣза перешли на общій наркозъ хлороформомъ. Раз­рѣзъ былъ продолженъ внизъ на 2—2_½ сант. Рана расширена крючками. Показалась передняя поверхность печени. Печень сильно измѣнена. Нормальной ткани не видно. Поверхность печени пред­ставляется шероховатой, слегка желтоватаго цвѣта; спереди назадъ по поверхности идутъ рубцы, которыми печень какъ бы дѣлится на отдѣльныя части. Узлы оказались множественными, не рѣзко отграниченными, такъ что ни вылущить ихъ, ни удалить въ здо­ровыхъ частяхъ не представлялось возможнымъ. Ввиду этого отка­зались отъ радикальнаго оперированія. Изъ одного изъ узловъ былъ вырѣзанъ кусочекъ въ 1 куб. сант. для изслѣдованія. Рана узла оказалась блѣдно желтаго цвѣта, пористою, какъ черный хлѣбъ, некровоточащею. Небольшое кровотеченіе изъ капсулы печени было остановлено Рациеііп’омъ и приступлено къ зашиванію раны брюшной стѣнки. Брюшина и мышцы зашиты послойно кэтгутомъ, на кожу и подкожную клѣтчатку наложены три шва флорентійскими нитями, и на кожу—8 серфинъ. Наложена повязка съ ѵіоfоrm’омъ.

Послѣопераціонный періодъ пришелъ гладко. На второй день послѣ операціи появилась небольшая желтуха, которая прошла черезъ 14 дней. На шестой день были сняты серфины, на деся­тый—флорентійскія нити. На одиннадцатый день разрѣшено сидѣть, на четырннадцатый—вставать и наконецъ 10 февраля, на девятнад­цатый день послѣ опараціи, больной выписанъ изъ клиники. Предъ выпиской онъ свѣшанъ. Вѣсъ его—66,4 kilo. Въ виду удовлетвори­тельнаго общаго состоянія и хорошаго самочувствія больному ре­комендовано лѣчиться формацевтическими препаратами, примѣня­емыми при эхинококкѣ на ряду съ укрѣпляющимъ лѣченіемъ. Больному рекомендовано по пріѣздѣ домой обратиться къ врачеб­ной помощи и дано письмо къ врачу съ просьбою наблюдать за нимъ и сообщить о дальнѣйшей его судьбѣ.

Микроскопическое изслѣдованіе вырѣзаннаго кусочка дало ти­пичную картину алвеолярнаго эхинококка, которую въ виду ея ти­пичности мы описывать не будемъ. Препараты были просмотрѣны профессоромъ патологической анатоміи, Ф. Я. Чистовичемъ.

Какъ показало патолого-анатомическое изслѣдованіе, клиниче“ скій діагнозъ былъ поставленъ правильно. Въ огромномъ большин­ствѣ случаевъ алвеолярный эхинококкъ являлся случайной наход­кой при операціяхъ и при вскрытіяхъ. Чаще другихъ ставятъ діа­гнозъ при жизни врачи Тироля, Баваріи, Вюртенберга, гдѣ забо­лѣванія алвеолярнымъ эхинококкомъ относительно часты (По Posselt’y изъ 176 случаевъ—122 были изъ этой мѣстности). Въ Рос­сіи правильное распознованіе принадлежитъ къ исключеніямъ. Трудность клиническаго діагноза объясняется неопредѣленностью симптоматологіи алвеолярнаго эхинококка. Точнѣе опредѣляются симптомы при пораженіи этимъ паразитомъ печени. Въ отношеніи симптоматологіи нашъ случай представляетъ значительное уклоне­ніе отъ обычно описываемой картины заболѣванія. Наиболѣе посто­янными симптомами при алвеолярномъ эхинококкѣ печени счита­ются желтуха, которую Мельниковъ-Разведенковъ встрѣтилъ въ 95 случаяхъ изъ 100, а Posselt находилъ въ ⁴/₅ всѣхъ случаевъ, и увеличенная печень, съ шероховатой поверхностью, хрящевой (и тверже) консистенціи. Менѣе постоянные симптомы—асцитъ и увеличеніе селезенки. Въ нашемъ случаѣ за исключеніемъ увели­ченія печени, не было ни одного обычнаго симптома алвеолярнаго эхинококка печени. Такая клиническая картина показываетъ, что кардинальные симптомы страданія могутъ отсутствовать и все же можно предполагать заболѣваніе алвеолярнымъ эхинококкомъ. Но въ то же время нашъ случай доказываетъ, что даже въ очень со­мнительныхъ случаяхъ можно съ большею вѣроятностью ставить діагнозъ, благодаря новому направленію въ распознаваніи эхино­кокковыхъ заболѣваній въ послѣдніе годы. Въ 1909 году Guedi- пі предложилъ воспользоватся реакціей Bordet и Gengou при чемъ какъ антигенъ брать жидкость эхинококковыхъ кистъ. Weinberg въ томъ же году опубликовалъ обстоятельное изслѣдованіе, въ ко­торомъ доказалъ пригодность для діагностики эхинококковыхъ за­болѣваній этой реакціи и показалъ, что она значительно постоян­нѣе, чѣмъ эозинофилія. Съ тѣхъ поръ методъ этотъ подъ назва­ніемъ реакціи Weinberg’a и примѣняется при діагностикѣ заболѣ­ваній однокамернымъ эхинококкомъ. Но эхинококковая жидкость оказалась, какъ антигенъ, годной для распознованія и алвеолярна­го эхинококка. Въ 1910 изъ Факультетской терапевтической кли­ники проф. А. Н. Каземъ-Бека появилось сообщеніе д-ра Добро­тина объ успѣшномъ примѣненіи реакціи Weinberg’a и при алве- олярномъ эхинококкѣ. Въ нашемъ случаѣ тоже была продѣлана реакція Weinberg’a и антигеномъ была взята жидкость эхинокок­ковой кисты. Результатъ полученъ положительный, а патолого-ана­томическое изслѣдованіе подтвердило пригодность реакціи. Итакъ мы видемъ, что, благодаря реакціи Weinberg’a, открывается возмож­ность діагноза даже и въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ клиническая картина представляетъ мало характернаго. Для терапіи это имѣетъ боль­шое значеніе. Въ той стадіи развитія заболѣванія, когда алвеоляр- ный эхинококкъ діагносцировался, леченіе существенной пользы не приносило, такъ какъ леченіе возможно только въ раннихъ стаді­яхъ. Изъ всѣхъ случаевъ, оперированныхъ русскими хирургами, наиболѣе удачны случай проф. Боброва (1897 г.) и Дьяконова (1899 г.). Ихъ больные послѣ операціи и послѣдующаго спринце­ванія дезинфецирующими растворами въ теченіе нѣсколькихъ мѣ­сяцевъ выписались со свищами. Особнякомъ стоитъ случай д-ра Теребенскаго, гдѣ послѣ удаленія алвеолярнаго эхинококка подкож­ной клѣтчатки, б-ой выписался здоровымъ. Но подкожная клѣтчат­ка не печень. Совсѣмъ иной терапевтическій эффектъ получается, когда операція производится въ ранней стадіи заболѣванія. Въ литературѣ описаны случаи излеченія послѣ изсѣченія въ здоро­выхъ частяхъ печени небольшихъ узловъ алвеолярнаго эхинококка. (Bruns, Bergmann и др.). На это заболѣваніе слѣдуетъ смотрѣть, какъ на злокачественное новообразованіе, и лечить какъ таковое, т. е. изсѣкатъ въ здоровыхъ частяхъ. А для этого необходима ран­няя діагностика. Въ виду неопредѣленной симптоматологіи можно съ большою вѣроятностью предположить, что далеко не всѣ слу­чаи, особенно начальныя стадіи, діагносцируются. Случай д-ра Добротина и нашъ показываютъ, что быть можетъ въ недалекомъ буду­щемъ борьба съ алвеолярнымъ эхинококкомъ будетъ значительно успѣшнѣе. Нужно какъ можно шире, даже при отдаленномъ сход­ствѣ, примѣнять реакцію Weinberg’a и какъ можно шире въ слу­чаѣ подозрѣнія на алвеолярный эхинококкъ производитъ раннюю лапаротомію. Для Казанскихъ врачей, какъ показываетъ статисти­ка, борьба съ алвеолярнымъ эхинококкомъ имѣетъ большое практи­ческое значеніе.