New method of epidural anesthesia in closed blunt chest injury

Full Text

Адекватное обезболивание является одним из основных условий в лечении закрытых механических повреждений груди [1, 9]. В случаях множественных и флотирующих переломов ребер рекомендуется торакальная эпидуральная анестезия, которая купирует боли при дыхательных экскурсиях, кашле, улучшает микроциркуляцию, газообмен и уменьшает объем шунтируемой крови [2, 7, 9]. Тем не менее этот метод анестезии не нашел широкого применения во многих лечебных учреждениях, оказывающих стационарную травматологическую помощь. Причинами этого являются опасность повреждения спинного мозга при пункции эпидурального пространства в грудном отделе и техническая сложность ее выполнения.

Идея осуществить торакальную эпидуральную анестезию без пункции эпидурального пространства в грудном отделе позвоночника отнюдь не нова. В педиатрической практике некоторые зарубежные врачи с этой целью предложили проводить катетер на металлическом буже из поясничного или каудального доступа [5, 8]. Однако использование подобных методов получило негативную оценку в нашей стране в связи с опасностью перфорации катетера металлическим проводником [3].

Предлагаемый способ обезболивания торакальных сегментов спинного мозга основан на том, что эпидуральное пространство имеет вид полой пористой трубки, заполненной жировой клетчаткой и соединительнотканными волокнами [6, 10, 11], поэтому вводимые в него растворы распространяются по пути наименьшего сопротивления [6]. Их перемешивание на границах соприкосновения одного раствора с другим за счет диффузии и турбулентности незначительно и не имеет клинического значения [4]. Согласно кинетической теории жидкости [4], вводимый в синхронном порядке в эпидуральное пространство через другой катетер индифферентный раствор оказывается препятствием, имеющим свойства пломбы или гидрозатвора, что обусловливает распространение анестетика в заданном направлении. Для обеспечения доставки анестезирующего раствора к грудным сегментам необходимо произвести пункцию эпидурального пространства в поясничном отделе между остистыми отростками L2 — L3 и L3 — L4 иглой Tuohy и провести два катетера в краниальном направлении на 4,0 — 4,5 см за срез иглы. При этом концы катетеров 

Способ анестезии применялся у 16 больных с закрытой травмой груди, осложненной множественными переломами ребер, гемопневмотораксом и ателектазированием. У 3 из них отмечался пневмомедиастинум; анамнез одного больного был отягощен ИБС и гипертонической болезнью 3 стадии; у другого была бронхиальная астма в стадии ремиссии. Больные были в возрасте от 23 до 73 лет.

При поступлении в приемный покой больным проводилось обезболивание 2% раствором промедола (1,0 в/м), затем под местной анестезией — пункция и дренирование плевральной полости. Далее больных переводили в отделение реанимации, где под местной анестезией им выполняли катетеризацию одноразовыми эпидуральными наборами фирмы “В. Braun” по описанному способу. Через 40 минут после введения больным 2% раствора промедола образцы их венозной крови исследовали на анализаторе КОС “Stat Profile Ultra”, регистрировали показатели внешнего дыхания на пневмотахографии “Этон-1”. Насыщение артериальной крови кислородом определяли с помощью пульсоксиметричес- кого датчика переносного прикроватного монитора “Dinamap”.

Через 3—4 часа после введения наркотика, когда больные вновь начинали жаловаться на боль, им проводили пролонгированное эпидуральное обезболивание таким же способом. После этого повторно определяли пневмотахо- метрические показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ/1 с). Исследовали показатели КОС венозной крови, выполняли пульс-оксиметрию.

Эффект обезболивания был полным, больные спокойно откашливали мокроту, не испытывали дискомфорта при смене положения. Дозировка 1% раствора лидокаина составляла 10 — 15 мл через 2—3 часа или 0,25% раствора маркаина — 10—12 мл через 5 — 7 часов, что было достаточно не только для адекватного обезболивания, но и обеспечивало стабильность гемодинамических показателей и не требовало дополнительной инфузионной терапии.

Показатели внешнего дыхания и КОС после обезболивания наркотическими анальгетиками составили контрольный статистический вариационный ряд, в то время как аналогичные показатели у тех же самых больных после прекращения действия наркотиков и переходе на предлагаемый нами метод обезболивания — опытный вариационный статистический ряд. Статистическую достоверность различия показателей в контроле и опыте исследовали с помощью критерия Стьюдента (см. табл.).

Сравнение методов обезболивания при закрытой механической травме грудной клетки

Пневмотахометрия выявила улучшение показателей функции внешнего дыхания, анализы КОС и данные пульсо- метрии — положительную динамику газов крови, что косвенно свидетельствовало об уменьшении шунтирования в малом круге кровообращения.

С целью визуализации предлагаемого метода исследование заканчивали введением контрастного раствора, состоящего из омнипака-350 и 10% раствора лидокаина в соотношении 9:1 через верхний катетер. В то же время через нижний катетер синхронно вводили равный объем рентгенонегативного, фармакологически индифферентного раствора аналогичной вязкости с последующей рентгенографией. Рентгенограммы наглядно подтверждали движение рентгенопозитивного раствора, введенного через верхний катетер, в краниальную сторону, а рентгенонегативного — в каудальном направлении, при этом граница соприкосновения растворов незначительно размывалась (рис. 1 и 2).

Рис.1. Эпидурограмма верхнего поясничного, нижне- и среднегрудного отделов эпидурального пространства. Линейная тень эпидурального пространства, симптом “железной дороги” от Ь2 до Th8. Использованы рентгенонегативные катетеры: верхний проведен через эпидуральный прокол в промежутке L2—Ь4 + 4 см за срез иглы в краниальном направлении, нижний — аналогично, но в промежутке L3—L4. Синхронно введены через верхний катетер омнипак-300, через нижний — реополиглюкин (одинаковой вязкости) в объеме 8 мл с целью верификации с согласия больного. Контраст движется вверх

Рис.2. Эпидурограмма нижнегрудного и верхней части поясничного отдела эпидурального пространства. Контрастирование паравертебрального пространства по ходу спинномозговых нервов через межпозвонковые отверстия с Ь2 по ThH. Симптом “железной дороги” с Ц по Th9. В синхронном режиме введены через расположенный выше катетер 5,5 мл омнипака-300, через расположенный ниже — 5,5 мл реополиглюкина (изоосмотичен омнипаку-300, одной с ним вязкости). Катетеры рентгеноконтрастные. Расположенный выше катетер проведен через эпидуральный прокол на уровне L2—Ц + 4 см в краниальном направлении за срез иглы, нижний катетер — через эпидуральный прокол на уровне L3—L4, также +4 см за срез иглы в краниальном направлении. Контраст продвигается вверх, в грудной отдел эпидурального пространства. Эпидурограмма выполнена с целью верификации с согласия больного

Различия в контрольной и основной группах были статистически достоверными, несмотря на сравнительно небольшое число наблюдений. Данные пневмотахографии показывали достоверное увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ за 1 с, положительную динамику pH венозной крови, улучшение насыщения артериальной крови кислородом. Как 1% раствор лидокаина (10,0 — 15,0 мл), так и 0,25% раствор маркаина (10,0—15,0 мл) обеспечили хороший анальгетический эффект: отсутствие боли при кашле и смене положения у 13 больных без анестезии кожных сегментарных дерматомов и снижения артериального давления. Субъективно больные ощущали потепление в груди и нижних конечностях. У одного истощенного больного наблюдался выраженный гипотонический эффект со снижением систолического АД от 140 до 80 мм Hg, что потребовало дополнительной инфузионной терапии в объеме 800 мл и сопровождалось четкой анестезией кожных дерматомов с Th2 по Lr Уменьшение дозы анестетика на треть позволило в дальнейшем избежать артериальной гипотонии и обеспечить комфортность состояния пациента. Из побочных эффектов можно отметить умеренные головные боли при слишком быстром введении растворов в эпидуральное пространство, которые исчезали в течение 2—3 минут.

ВЫВОДЫ

Предложенный метод регионарного обезболивания так же эффективен, как и классическая торакальная эпидуральная анестезия, но гораздо проще и исключает вероятность прямого повреждения спинного мозга во время манипуляции.

About the authors

R. R. Safin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

O. G. Anisimov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. A. Nazipov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Epidurogram of the upper lumbar, lower and middle thoracic epidural space. Linear shadow of the epidural space, a symptom of the "railroad" from L2 to Th8. X-ray-negative catheters were used: the upper one was passed through the epidural puncture in the interval L2-L4 + 4 cm behind the needle cut in the cranial direction, the lower one was carried out in the same way, but in the interval L3-L4. Omnipak-300 were introduced synchronously through the upper catheter, and 8 ml rheopolyglucin (of the same viscosity) through the lower catheter for the purpose of verification with the consent of the patient. Contrast moves up

Download (638KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Epidurogram of the lower thoracic and upper lumbar epidural space. Contrasting the paravertebral space along the spinal nerves through the intervertebral foramen from L2 to ThH. Symptom of the "railroad" from C to Th9. In the synchronous mode, 5.5 ml of omnipak-300 were introduced through the catheter located above, and 5.5 ml of rheopolyglucin (isoosmotic to omnipak-300, the same viscosity) through the catheter below. Radiopaque catheters. The catheter located above was passed through the epidural puncture at the level of L2-C + 4 cm in the cranial direction behind the needle cut, the lower catheter - through the epidural puncture at the L3-L4 level, also +4 cm behind the needle cut in the cranial direction. The contrast moves upward into the thoracic epidural space. The epidurogram was performed for the purpose of verification with the consent of the patient.

Download (549KB)

Indexing metadata