Clinicodiagnostic peculiarities of parenteral viral hepatites in the presence of narcotic intoxication

Abstract

The patients entered the viral hepatitis department among which were the persins taking naerotic agents intravenously are examined. It is established that accompanying use narcotic agents has a definite negative effect on the clinical course, laboratory and instrumental, immunologic indices in viral hapatitis.

Full Text

За период с 1995 по 1999 г. нами были обследованы 120 больных в возрасте от 15 до 49 лет, поступивших в отделение вирусных гепатитов 1-й клинической инфекционной больницы им. А.Ф. Агафонова г. Казани. Для постановки диагноза вирусного гепатита и оценки функционального состояния печени применялся комплекс клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Исследование лабораторных и иммунологических показателей у больных проводилось в динамике заболевания: в периоде разгара при поступлении больного в стационар, через 10 дней госпитализации, в периоде ранней реконвалесценции (совпадало с выпиской больного из стационара) и через один месяц после выписки из стационара при диспансерном обследовании. На ранних сроках госпитализации больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

У 74 (61,6%) больных было установлено внутривенное употребление наркотических средств. Диагностика наркоманий базировалась на данных общего и специального клинического обследования. Наиболее значительными в этом плане являлись признаки наркотической интоксикации и наркотического абстинентного синдрома. Все больные в качестве наркотических средств внутривенно употребляли препараты опия (до 1998 г. — кустарно изготовленный водный экстракт из опия-сырца, с 1998 г. — героин). У 64 (86,5%) больных была диагностирована опийная наркомания, из них 30 (40,5%) продолжали прием наркотиков на фоне ВГ. У 10 (13,7%) заболевших употребление наркотиков расценивали как злоупотребление опиатами или как эпизоды употребления опиатов.

Среди наркоманов, заболевших В.Г, были лица мужского пола в возрасте от 17 до 33 лет. Следует отметить, что преобладали молодые люди в возрасте до 25 лет (81,1%), тогда как в группе лиц, не употреблявших наркотики, было 52,2% больных такого возраста. 70,3% лиц, употреблявших наркотики, нигде не работали и не учились.

Среди наркоманов наиболее часто обнаруживались маркеры возбудителей парентеральных гепатитов — в 97,3% случаев (против 60,7% в группе больных, не употреблявших наркотики). Острые вирусные гепатиты В и С были диагностированы у 36,5% и 13,5% больных, обострение хронических гепатитов В и С — соответственно у 1,4 и 4,1% больных. Маркеры гепатитов В и С были обнаружены у 35,1% обследованных из этой группы. У 2,7% был выявлен ГА. В 6,8% случаев этиологию ВГ расшифровать не удалось.

При оценке связи этиологии гепатитов с употреблением наркотиков было установлено, что среди больных ОГВ наркоманы составляли 56,3%, среди больных ОГС и ХГС - 90,9% и 75%, среди больных микст-гепатитами — 72%. Только 11,8% больных ГА имели проявления наркотической интоксикации.

Среднетяжелое течение болезни в основной группе регистрировалось чаще — соответственно в 64,9% и 45,7% случаев. Легкие формы в основной группе составляли 28,4% против 43,5% в контрольной.

В результате обследования острая форма парентеральных ВГ была установлена у 94 больных, у 67 из них заболевание протекало на фоне наркотической интоксикации. У 56 (83,6%) больных была диагностирована опийная наркомания, остальные 11 (16,4%) заболевших опиаты употребляли эпизодически.

27 больных не употребляли наркотиков. У 64 больных было среднетяжелое течение ВГ, у 30 — легкое.

У больных, употреблявших наркотические средства, доминировало подострое начало болезни (в 95,2% случаев при легких и в 76,1% — при среднетяжелых формах). У 20% наркоманов с легкими формами парентеральных ВГ преджелтушный период протекал незамеченным. У больных, не употреблявших наркотические средства, преобладали диспепсический (38,5% больных) и смешанный (34,6%) типы преджелтушного периода. Диспепсический тип имел место у 38,8% больных, употреблявших наркотики, смешанный вариант — у 8,9%. При легких формах в этой группе больных в 25% случаев встречался астеновегетативный тип преджелтушного периода. С развитием среднетяжелых форм отмечалось увеличение числа больных с острым началом болезни (с 4,8 до 23,9% случаев) и лихорадочно-диспепсическим типом преджелтушного периода (с 5 до 26,1% случаев). Длительность преджелтушного периода в сравниваемых группах достоверно не различалась.

Лихорадочный синдром занимал особое место в клинической картине больных, страдавших наркотической интоксикацией. В преджелтушном периоде повышение температуры до 38°С отмечалось у 22,2% больных с легкой формой (в контроле — у 11,1%) и у 45,7% больных со среднетяжелой формой (в контрольной группе — у 29,4%).

Температурная реакция более 38°С была у 4,3% больных со среднетяжелым течением, причем у многих больных лихорадка сохранялась и в желтушном периоде. Так, при легком течении заболевания у 44,4% больных опийной наркоманией наблюдался подъем температуры до 38°С (против 22,2%). Субфебрильная лихорадка имела место у 54,3% больных со среднетяжелыми формами (в контроле — у 35,3%), а у 18,4% больных опийной наркоманией температура поднялась выше 38°C. Наряду с распространенностью лихорадочного синдрома среди лиц, употреблявших наркотические средства, следует отметить его достоверно большую продолжительность при среднетяжелом течении заболевания (10,67±2,11 против 3,11±1,01; Р<0,01). Преобладание лихорадочных реакций у больных, употреблявших наркотические средства, лишний раз свидетельствует о предрасположенности этого контингента к инфекциям, что может быть связано как с нарушением иммунного потенциала организма под действием наркотиков, так и с обстоятельствами, сопровождавшими введение наркотиков (в первую очередь, контаминация инъекционного инструментария или наркотических препаратов).

Следует отметить большой полиморфизм симптомов в течении парентеральных ВГ у больных, употреблявших наркотические средства. В течение преджелтушного периода у них наблюдались такие симптомы, как слабость, вялость, быстрая утомляемость, головная боль, снижение аппетита, боли в области эпигастрия и правого подреберья, тошнота, рвота, артралгии, уртикарная сыпь. В желтушном периоде к перечисленным выше симптомам присоединились изменения психо-эмоционального статуса, нарушение сна, кожный зуд, геморрагическая сыпь.

При легких формах ломота и боли в суставах были выявлены только у наркоманов, которые продолжали прием наркотических средств на фоне заболевания (у 50%). С нарастанием тяжести заболевания ломота и боли в суставах становились критериями больше интоксикации, чем абстинентного синдрома. При легких формах длительность интоксикационного и диспепсического синдромов у больных, употреблявших наркотические средства, была достоверно меньшей, чем у больных контрольной группы (4,57±1,06 против 10,25±2,31; Р <0,05 и 0,86±0,31 против 7,38±2,51; Р <0,01).

В отличие от легких форм, при среднетяжелом течении заболевания длительность интоксикационного и диспепсического синдромов у больных основной и контрольной групп в среднем была одинаковой.

Гепатомегалия констатирована в желтушном периоде у всех больных, употреблявших наркотики. У больных с легкими формами печень была плотно-эластической (90,5%) или плотной консистенции, у 33,3% — болезненной при пальпации, у 52,4% — увеличенной на 2 см и более, а у 9,5% больных гепатомегалия сочеталась со спленомегалией. Для больных контрольной группы было характерно увеличение размеров печени от 1 см (у 22%) до 2,5 см (у 77,7%), эластический (у 33,3%) или плотно-эластический характер консистенции, отсутствие спленомегалии. При среднетяжелом течении заболевания у 69,6% больных печень была плотно-эластической, у 30,4% — плотной консистенции, у 50% — болезненной при пальпации, у 91,3% — увеличенной на 2 см и более, у 26,1% — гепатомегалия сочеталась со спленомегалией. У наркоманов, продолжавших прием наркотиков во время болезни, плотная консистенция печени наблюдалась в 40% случаев. Для больных контрольной группы были характерны увеличение размеров печени от 1 до 2,5 см (82.4%), плотно-эластический характер консистенции (у 94,1%), спленомегалия (У 17,6%).

В течение желтушного периода у больных, употреблявших наркотические средства, болевой синдром был выражен весьма значительно и характеризовался болями в эпигастрии, левом и правом подреберьях, носил постоянный характер или возникал после еды. Болевой синдром развивался у 50% и 71,1% наркоманов с легким и среднетяжелым течением заболевания (в контроле — у 33,3% и 47,1%).

В группе больных со среднетяжелыми формами, употреблявших наркотические средства, интенсивность желтухи кожных покровов различалась: у 60,9% — была умеренной, у 34,8% — выраженной и только у 4,3% — легкой (в контрольной группе — у 82,4%, 5,9% и 11,8% соответственно). Причем 3 из 4 больных, у которых развилась желтушная форма с холестатическим компонентом, были наркоманами. Длительность желтушного периода в сравниваемых группах достоверно не различалась.

При анализе гематологических показателей отмечались признаки воспалительной реакции в виде лейкоцитоза (при легкой форме — 7,81±0,34; Р <0,01, среднетяжелой — 9,5±0,27; Р <0,001). Биохимические показатели у наркоманов существенно не отличались от таковых у больных, не употреблявших наркотики, хотя обращал на себя внимание изначально высокий уровень гипербилирубинемии у больных со среднетяжелыми формами (на 14%; Р <0,05). Низкие показатели ПТИ и тромбоцитопения наблюдались на протяжении всего заболевания и были более выражены у больных основной группы. В целом, степень изменения показателей, являющихся маркерами холестатического, цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов, зависела от тяжести заболевания, но носила более глубокий и затяжной характер у больных, употреблявших наркотические средства.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) больных парентеральными ВГ, употреблявших наркотические средства, позволило выявить некоторые особенности со стороны сонографической картины внутренних органов. У всех больных отмечалось увеличение размеров печени. Форма печени существенно не изменялась, контуры органа оставались ровными и четкими. Если у больных контрольной группы увеличение размеров печени происходило в основном в большей степени за счет правой доли и наблюдалась лучшая, чем в норме, дифференциация капсулы, то у наркоманов в большинстве случаев печень была увеличена как за счет правой, так и левой ее долей, и лучшей дифференциации капсулы не наступало. Изменение сосудистого рисунка печени, выражавшееся в более четкой визуализации стенок средних и мелких ветвей воротной вены, было характерно для больных контрольной группы (89,3%). У больных, употреблявших наркотики, изменение сосудистого рисунка печени либо отсутствовало, либо было выражено в незначительной или легкой степени (у 54,9%), что можно объяснить, в первую очередь, диффузным повышением эхогенности паренхимы печени, которое имело место у больных основной группы в 36,4% случаев (в контроле — в 14,3%) и зависело от тяжести болезни (например, в основной группе при легком течении — у 26,3%, при среднетяжелом — у 40,4%).

Увеличение размеров селезенки было выявлено у 50% больных с острыми формами парентеральных ВГ. Спленомегалия, как и повышение эхогенности паренхимы печени, была также характерна для больных наркоманов — у 57,6% (в контроле — у 32,1%). Признаки портальной гипертензии были обнаружены у наркоманов при легком течении болезни в 26,3% случаев, среднетяжелом — в 27,6% (против 9,1% и 11,8% соответственно). Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками отека в виде утолщения и расслоения наблюдались у 57,4% больных парентеральными ВГ. Выраженный отек с утолщением стенок от 10 мм и более был отмечен у 10,6% больных и не встречался у больных с легкими формами. Указанные изменения со стороны стенки желчного пузыря были одинаково частыми в обеих группах. Желчный пузырь в виде гиперэхогенного образования за счет выраженного утолщения стенок и отсутствия жидкостного содержимого или наличия желчи в незначительном количестве (“пустой желчный пузырь”) был характерен для среднетяжелого течения парентеральных ВГ (у 10,6%), причем наркоманы составляли 80%. У этих больных заболевание протекало в среднетяжелой форме с развитием внутрипеченочного холестаза и клинически характеризовалось выраженной желтухой. У 4,3% больных была диагностирована желтушная форма с холестатическим компонентом, среди них было 75% больных, употребляющих наркотические средства.

Иммунные нарушения со стороны клеточного звена иммунитета, обнаруженные у больных, страдающих наркотической зависимостью, характеризовались как проявления вторичного иммунодефицита. В острой фазе и в периоде ранней реконвалесценции у больных отмечались достоверно низкие показатели Т-лимфоцитов и их активных субпопуляций. Отсутствие активизации Т-супрессоров/цитотоксических клеток в динамике заболевания приводило к формированию дисбаланса иммунорегуляторных клеток и к повышению иммунорегуляторного индекса. Имели место повышение уровня В-лимфоцитов, характерное для среднетяжелых форм, статистически значимое и длительное повышение выработки иммуноглобулинов всех трех видов, прежде всего М и G, и уровня ЦИК. Обращало на себя внимание стойкое повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов, регистрируемое в спонтанном НСТ-тесте, на фоне постоянно низких значений фагоцитарного числа.

Таким образом, сопутствующее употребление наркотических средств (опиатов) оказывает определенное влияние на клиническое течение, лабораторноинструментальные и иммунологические показатели у больных вирусными гепатитами. К наиболее характерным проявлениям следует отнести молодой возраст больных — от 15 до 25 лет, выявление маркеров НCV-инфекции, лихорадочно-диспепсический вариант преджелтушного периода, преобладание среднетяжелого течения со склонностью развития холестаза, изменения иммунологических показателей, отражающие вторичный иммунодефицит по Т-клеточному типу.