Results of cesarean sections with broken waters

Abstract

Caesarean section (CS), despite all the progress of modern obstetrics, still remains an intervention that is far from indifferent to both the health and life of a woman. With strict adherence to the indications, the percentage of k.s. to the total number of births is 0.2-0.3. Results c.s. varies greatly among different authors.

Full Text

Кесарское сечение (к.с.), несмотря на весь прогресс современного акушерства, до сих пор остается вмешательством далеко не безразличным как для здоровья, так и для самой жизни женщины. При строгом соблюдении показаний процент к. с. к общему числу родов составляет 0,2—0,3. Результаты к. с. у различных авторов колеблются в значительной мере. В клинически подготовленных случаях кесарское сечение дает хорошие результаты, а для инфицированных случаев к. с. небезопасно. Проф. Сердюков указывает, что по литературным данным Франции, Англии и Америки раннее к. с. в чистых случаях дает в среднем 2—3% смертности. В случаях субинфицированных процент смертности повышается в 10—12 раз.

Было бы неправильно оценивать итоги операции к. с. только на основании первичной смертности. Послеоперационная и послеродовая заболеваемость, возможность инвалидности, бесплодия женщины имеют не менее важное значение. По литературным данным заболеваемость после к. с. продолжает держаться на высоком уровне вообще независимо от целых и отошедших вод. Проф. Сердюков считает, что заболеваемость в связи с операцией к. с. по европейским данным в чистых случаях колеблется от 5 до 12%, в сомнительных до 14—30%, после внутренних исследований при разорванных оболочках и попыток к вагинальному родоразрешению до 57— 74%. Заболеваемость по Илькевичу, Леви и Селицкому—51,4%, Черток-44,3%, Бакшт (1934 г.)—40% при 17,4% тяжелых осложнений.

Послеоперационный период, даже при своевременном строгом проведении правил асептики, очень часто протекает лихорадочно, в зависимости от чистоты случая в 50,3 75%.

После операции очень часто развиваются сращения матки с передней брюшной стенкой, сальником и кишками, что отражается на трудоспособности и может привести к бесплодию женщины. По литературным данным после к. с. наблюдается бесплодие от 41 до 67%. Беременность и роды после к. с. чреваты целым рядом осложнений. Разрывы матки встречаются от 0,3 до 25%.

Мы имели 0,65% к. с. на 14933 родов с 1930 по 1939 гг.

Каковы наши показания, условия и результаты к. с. при целых и отошедших водах?

К с при целых водах (59 сл.) производилось почти одинаково часто как в возрасте от 20 до 30 лет—27 сл., так и в возрасте от 30 до 40 лет—24 сл.; немного чаще у повторнородящих—32 сл., чем у первородящих—27 сл.

Показаниями к к. с. являлись предлежание последа и эклампсия— в 31 сл., несоответствие головки и таза при узком тазе—22 сл. и другие показания в единичных случаях (табл. 1). Температура до операции была повышена (от 37 до 37,7°) в 13 сл. (22,1%). Однократно исследованных до операции было 19 чел., повторно исследованных не было. Родов с средней продолжительностью было 46 сл. (1 para— 22 ч., II para—14 ч.).

Непосредственные результаты операции к. с. при целых водах: заболеваемость—23 сл. (38,9%), из них поверхностных нагноений брюшной раны—9 сл., несептических послеродовых заболеваний— 9 сл. и единичные случаи заболеваний, связанных и несвязанных с операцией—5 сл.; лихорадили после операций 23 чел. (38,9%), в связи с нагноением брюшной раны—9, с пуэрперальными несептическими заболеваниями—6, прочие -7 чел. Смерть наступила в 1 сл. (1,7%> от эмболии в первые сутки после операции.

Отдаленные результаты у 16 матерей и детей после к. с. таковы: клинически здоровых матерей 15, одна инвалидка (после к. с. в сентябре 1938 г.—анемия).

Таблица № 1. Показания к к. с. при отошедших и целых водах (98 сл.)

	Отошедшие воды		Целые воды
	Кол. сл.	%%	Кол. сл.	%%
1. Узкий таз (общесуженный, простой, плоский, рахитический) conjug. vera 9,5—6 см при большой невставляюшейся или неправильно вставляющейся головке	22	56,4	22	37,2
2. Несоответствие головки при тазе с conjug vera выше 9,5 см	12	30,7	_	_____
3. Предлежание последа	3	7,6	16	27,2
4. Эклампсия	—	______	15	25,5
5. Прочие (преждевременная отслойка последа, пороки сердца, идиотизм и др.).	2	5,1	6	1,1
6. Итого	39	—	59	—

Беременность была у 5 (31,2%), у двух—повторно. Беременности закончены искусственным абортом—2 сл., повторно к. с.—5 сл. Осталось живых детей 8.

Кесарские сечения при отошедших водах (39 сл.) были в два раза чаще (26 сл.) у повторнородящих и преимущественно в возрасте от 20 до 30 лет 24 сл. Показания к к. с.—несоответствие головки и таза в 34 сл., из них с conjug. vera свыше 9,5—12 сл., при среднем весе плода 3300 г, остальные показания—единичны—5 сл.

Ранний разрыв оболочек редко сопровождался одним неблагоприятным для к. с. моментом, обычно к нему присоединялись и другие факторы: повышение температуры, длительные роды и т. п.

Температура была повышенной (от 37 до 37,6°) в 16 случаях (41,1%). Эта группа дала 50% тяжелых заболеваний в послеоперационном периоде.

Группа рожениц, исследованных перед операцией, охватывает 12 сл. Из них болели 63,7%—почти столько же, сколько и среди неисследованных (64,7%). Можно сказать, что самый факт исследования, если оно произведено в клинической обстановке, прямого влияния на течение послеродового и послеоперационного периода не оказывает. Легких заболеваний в группе исследованных было меньше, инфекционных послеродовых заболеваний было больше (эндометрит 5 сл., тромбофлебит—1, сепсис—1, глубокое нагноение брюшной раны—1 сл.). Особенно неблагоприятны результаты к. с. были у повторно исследованных, в сравнении с однократно исследованными: они дали 50% тяжелых осложнений.

Отхождение вод дома особенно резко не отразилось на частоте послеоперационных осложнений. Парадоксальность этого следует приписать неравенству сравниваемых групп. Воды отошли в клинике у 13 рожениц (из 28) в случаях несоответствия между головкой и тазом, с большой общей продолжительностью родов. Длительные роды дали много осложнении и в результате уничтожили разницу в отхождении вод дома и в клинике.

Если считать среднюю продолжительность родов для первородящих. 22 часа, для повторнородящих 14 часов, то родов продолжительностью свыше средней было 23 сл. (из 39). Они дали на 13,4% больше заболеваний. Затянувшиеся роды ухудшают прогноз результатов кесарского сечения.

Момент отхождения вод, как тесно связанный с продолжительностью родов, оказывает несомненно неблагоприятное влияние на послеродовое течение и исход операции,

Отхождение вод до операции играет доминирующую роль в послеоперационной заболеваемости в случаях сомнительных в отношении инфекции: субфебрильная температура, учащение пульса, гноевидные выделения. Наименьшая заболеваемость была в группе, где воды отошли за 6 часов до операции —54,4% (6 сл), большая — в группе, где воды отошли за 24 часа—62,5% (5 сл.). В случаях, когда воды отошли за 18 и свыше чем за 30 часов, нами отмечен одинаковый процент заболеваемости—66,6% (по 2 сл.). Высокая заболеваемость наблюдалась в случаях, когда воды отошли за 12 часов—83,4% (10 сл.) и стопроцентная заболеваемость (2 сл.) была в случаях, где воды отошли за 30 часов до операции. Случаи эти следующие: 1 и II рага, в возрасте 32 лет, с conjug. ext. 20—19,5 см, показаниями к операции были несоответствие головки и таза—крупные плоды 4100—4400 г. Неблагоприятными моментами в первом случае были роды в 69 часов, температура 37,6°, пульс 102 в минуту, двукратное внутреннее исследование, во втором—продолжительность родов 50 часов, троекратное внутреннее исследование.

Непосредственные результаты к. с. при отошедших водах: заболеваемость 27 сл. (69,2%), нагноений послеоперационной раны 20 сл. (51,2%), из них глубоких с септическими пуэрперальными заболеваниями 9 сл. (28,2%); лихорадили после операции 27 чел. (69,2%); в связи с септическими пуэрперальными заболеваниями 12 (33,3%), с нагноением брюшной раны 8 (20,5%), прочие 7 (17,8%). Смерть наступила в 1 случае (2,5%) от сепсиса на 23-й день после операции.

Отдаленные результаты 15 матерей и детей после к. с. при отошедших водах таковы: клинически здоровы 8 чел., одна инвалидка одна лечится от ретрофлексии, у 5 имеется расхождение брющных мышц, из них у трех матка спаяна с передней брюшной стенкой. Три пациентки после операции стерильны (перевязка труб), беременность наступила у четырех (26,6%), у двух беременность повторная. Беременности закончены искусственным абортом—5 сл., повторно к. с. один случай. Осталось живыми 9 детей—двое умерли в клинике до выписки, четверо погибли на 1—2-м году жизни.

О методах операции: в случаях, особо отягощенных неблагоприятными моментами, мы применяли к. с. с поперечным разрезом в нижнем сегменте. Он безопаснее, чем другие разрезы, так как петли кишечника и выше лежащая полость брюшины менее подвержены соприкосновению с излившимися водами. При нем мы смерти не имели.

Выводы

1. Кесарское сечение при отошедших водах—опасная операция; она дает высокую послеоперационную (50% нагноений брюшной раны) и послеродовую заболеваемость (23,2% септических пуэрперальных осложнений). Нередко после этой операции женщина остается навсегда неполноценной в отношении здоровья: расхождение брюшных мышц в 33% (5 сл.), спайка матки с передней брюшной стенкой 20% (3 сл.), бесплодие (73,4%), исход беременностей—искусственные аборты, повторные к. с. Отдаленные результаты показывают, что большой процент детей гибнет в первые годы жизни (живы 17 из 31).
2. При родах с отошедшими водами, затянувшихся свыше средней продолжительности, необходимо установить причину замедления родов и принимать меры к скорейшему родоразрешению.
3. Беременные крупными плодами должны пользоваться особым вниманием со стороны консультации для беременных в смысле назначения им соответствующего режима, диеты, а при перенашивании плода такие беременные должны помещаться своевременно в палату беременных для наблюдения и, в случае надобности, вызывания не наступающих своевременно родов.