Analysis of electrophonocardiographic and radiological data of patients with mitral stenosis

Abstract

We observed 121 patients with rheumatic mitral heart disease with a predominance of stenosis of the left venous foramen, who underwent mitral commissurotomy in the department of chest surgery of the 6th city hospital.

Full Text

Под нашим наблюдением находился 121 больной ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия, подвергшийся операции митральной комиссуротомии в отде­лении грудной хирургии 6-й городской больницы. Женщин было 86 мужчин — 34. В (возрасте от 10 до 19 лет было 15 больных, от 20 до 39 лет — 88 и от 40 до 52 лет — 18. До операции II стадия заболевания по классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир была у 26 больных, III — у 61 и IV — у 34. У 89 чел. выявлен синусовый ритм, у 32 — мерцательная аритмия. Больные с мерцательной аритмией без других признаков IV стадии были отнесены к III стадии заболевания. У 34 больных давность установления порока сердца была до 5 лет, у 73 — от 6 до 19 лет и у 14—свыше 20 лет. У 81 больного к моменту опе­рации была неактивная фаза ревматизма. У 40 больных выявлялись признаки активности либо I ст. (у 34), либо II (у 6). Последним комиссуротомия была произведена по жизненным показаниям.

У всех больных в предоперационном периоде, помимо клиниче­ского и лабораторного обследования, снимали ФКГ на аппарате «Фи­зиограф-068» и производили рентгенографию в трех проекциях с обя­зательным контрастированием пищевода. У 13 чел. проведено зондиро­вание сердца с записью давления в стволе легочной артерии.

При помощи указанных комплексных инструментальных методов ис­следования решался вопрос о наличии преобладания стеноза левого венозного отверстия и устанавливалась степень повышения давления в малом (круге кровообращения.

У подавляющего большинства обследованных на ФКГ определялось увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца, удлинение интервала Q — I тон, диастолический шум, а у большей части из них — щелчок открытия митрального клапана и пресистолический шум (у всех этих больных МЭК был меньше 1,06). Рентгенологические признаки преоб­ладания стеноза левого венозного отверстия также найдены у всех больных. Во время операции величина левого венозного отверстия ока­залась уменьшенной до 0,3—1 см у 110 больных, до 1,1 — 1,4 см — у 11. Только у 26 больных отмечалась регургитация.

Сложилось определенное мнение, что обычное рентгенологическое исследование позволяет судить не только о наличии гипертензии в ма­лом круге кровообращения, но и о степени увеличения давления в ле­гочной артерии [1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11]. Однако некоторые авторы [2, 8] такой зависимости не отмечают. Уровень повышения давления в малом круге кровообращения соответствует различной степени выбухания дуги легочной артерии, расширению ее правой ветви, долевых и сегмен­тарных артериальных сосудов, увеличению правых отделов сердца. У всех больных мы определяли индекс Мура (отношение расстояния от средней линии до точки наибольшей выпуклости дуги легочной артерии к половине базального диаметра грудной клетки, умноженной на 100). При митральном стенозе индекс Мура колеблется от 14 до 65%, у здо­ровых он равняется в среднем 20,1 % у женщин и 18,4% у мужчин (К. Б. Крымова, 1966).

По рентгенологическим признакам выраженности легочной гипертен­зии все больные были разделены на 3 группы (табл. 1).

Таблица 1

Признаки легочной гипертензии	1-я группа — 27 больных	2-я группа — 60 больных	3-я группа — 34 больных
Легочный рисунок	слабо выражен­ный	умеренно выраженный	выраженный
Индекс Мура Нисходящая ветвь правой легоч­ной артерии	до 31 %	31—38%	выше 38%
	до 18 мм	18—23 мм	24—32 мм

При оценке легочного рисунка учитывали наличие или отсутствие плевральных линий и линий Керли, очаги гемосидероза. У 13 больных до операции во время зондирования сердца было записано давление в стволе легочной артерии и правом желудочке. 3 чел. с давлением до 60 мм рт. ст. по рентгенологическим признакам степени легочной ги­пертензии вошли в 1-ю гр., 6 с давлением от 60 до 90 — во 2-ю и 4 с давлением выше 90 мм рт. ст.— в 3-ю. Прямой зависимости степени легочной гипертензии от стадии заболевания по А. Н. Бакулеву и E. A. Дамиру ne было, однако больных с III и IV стадиями заболева­ния в 3-й гр. было 33 из 34.

В табл. 2 представлено количество больных, имевших рентгенологи­ческие и ЭКГ-признаки увеличения и перегрузки левого предсердия и желудочков сердца соответственно группам легочной гипертензии.

        Таблица 2

	Рентгенологические данные увеличения			ЭКГ-признаки перегрузки
	1-я гр. —  27 чел.	2-я гр. —  60 чел.	З-я гр. — 34 чел.	1-я  группа	2-я группа	З-я группа
Левое предсердие Правый желудо­чек	26	60	34	19 из 21	40 из 43	23 из 23
	18	57	34	5 из 25	38 из 60	30 из 34
Левый желудочек	14	33	23	16 из 25	24 из 60	9 из 34

Величину и форму левого предсердия мы определяли в первом ко­сом положении, учитывали и изменение угла бифуркации трахеи, осо­бенно на томограммах. Величина желудочков нами изучалась в основ­ном во втором косом положении. При увеличении правых отделов уменьшается угол правых сегментов с сосудистой тенью. Увеличение кривизны правых отделов по сравнению с левыми мы расцениваем как увеличение правого желудочка. Кроме того, во втором косом положении отмечали приблизительную проекцию перегородки сердца путем прове­дения линии от переднего контура правого главного бронха на уровне бифуркации книзу параллельно переднему контуру позвоночника. По величине перпендикуляра, проведенного от наибольшей выпуклости правых и левых сегментов сердца к указанной выше линии, также оце­нивали увеличение правых или левых отделов. Определяли и степень выбухания легочного конуса. ЭКГ-признаки перегрузки левого пред­сердия учитывали только у больных с синусовым ритмом. Увеличение левого предсердия было обнаружено у большинства больных всех трех групп.

Число лиц с увеличением и перегрузкой правого желудочка сердца возрастает во 2-й и особенно в 3-й гр. больных с рентгенологическими признаками более значительной степени гипертензии в малом круге кровообращения. Частота увеличения левого желудочка также возрас­тала от 1 к 3-й гр., хотя больных с ЭКГ-перегрузкой левого желудочка во 2 и 3-й гр. было значительно меньше, чем в 1-й. Это может быть объ­яснено тем, что увеличение левого желудочка во втором косом положе­нии нередко является мнимым, так как вызвано смещением его книзу и кзади увеличенным правым желудочком и левым предсердием. У 15 наших больных увеличение левого желудочка сопровождалось большим и у 41 — средним увеличением левого предсердия, т. е. у 56 больных из 70 левый желудочек смещался от увеличения и гипертрофии не только правого желудочка, но и левого предсердия. ЭКГ-симптомы пе­регрузки левого желудочка у 49 из 199 больных (у 2 ЭКГ не снима­лись), вероятно, связаны с тем, что до формирования митрального стеноза у больных преобладала недостаточность митрального клапана, сопровождавшаяся явлениями перегрузки левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства больных митральным стенозом на ФКГ выявляются признаки значительного сужения левого венозного отверстия: увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца, наличие щелчка открытия митрального клапана, удлинение интервала Q — I тон, наличие диастолического, пресистолического шумов, уменьшение МЭК ниже 4,06. У всех обследованных эти ФКГ-данные сочетались с ЭКГ- и рентгенологическими симптомами митрального стеноза.
2. По рентгенологическим признакам усиления легочного рисунка, выбухания дуги легочной артерии, расширения ее нисходящей правой ветви, увеличения (правых отделов сердца можно судить о степени легочной гипертензии у больных е митральным стенозом.
3. Число больных с рентгенологически выявленным увеличением правого желудочка и с наличием перегрузки его по ЭКГ-данным соот­ветственно возрастает в группах обследованных с выраженными рент­генологическими признаками повышения давления в малом круге кро­вообращения.