Causes of postoperative mortality in broncho-pleural complications in patients with lung cancer
- Authors: Osmakov I.A.1
-
Affiliations:
- Oncological Institute named after P. A. Herzen
- Issue: Vol 47, No 6 (1966)
- Pages: 19-21
- Section: Articles
- Submitted: 19.01.2021
- Accepted: 19.01.2021
- Published: 28.11.1966
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/58656
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj58656
- ID: 58656
Cite item
Full Text
Abstract
Although in recent years, some authors have indicated a decrease in postoperative mortality [V. I. Struchkov and A. V. Grigoryan - 4.5% (1962)], however, the average total postoperative mortality on a large statistical material (10 287 resections for cancer), given by A. N. Novikov and V. V. Rodionov ( 1962) is equal to 16.8%.
Keywords
Full Text
Хотя за последние годы некоторые авторы и указывают на снижение послеоперационной летальности [В. И. Стручков и А. В. Григорян — 4,5% (1962)], однако средняя общая послеоперационная летальность на большом статистическом материале (10 287 резекций по поводу рака), приведенном А. Н. Новиковым и В. В. Родионовым (1962), равна 16,8%.
Среди непосредственных причин летальности после резекций легких по поводу рака одно из первых мест занимают бронхо-плевральные осложнения (эмпиемы плевры и бронхиальные свищи), частота которых колеблется от 5,5 до 20,0% (H. М. Амосов—12,7% (1956), В. И. Стручков— 9,3% (1956), А. Т. Лидский —12,4% (1957), Мантейфель (Польша) — 20,0% (1957), А. В. Григорян — 5,5% (1962), и др.). Многие авторы приводят частоту, клиническое течение, методы лечения эмпием плевры и бронхиальных свищей и совершенно не указывают процент летальных исходов при них.
В онкологическом институте им. П. А. Герцена за 15 лет (1947—1962 гг.) выполнено 500 операций по поводу рака легких с 14,2% летальных исходов. Анализ их представлен в табл. 1.
Таблица 1
Послеоперационные осложнения и летальность при раке легких в зависимости от характера операции
Характер операции | Число оперированных | Послеоперационные осложнения | |||||||||||||
Эмпиема плевры | Бронхиальный свищ | Легочно-сердечная недостаточность | Шок | кровотечение | пневмония | Отек оставшегося легкого | Двухсторонний пневмоторакс | Глубокое нагноение операционной раны | Острое расширение жуледка | тромбамболия | всего | Процент к числу операционных | |||
Резекция легкого | 339 | 21 | 37 | 8 | 4 | 3 | 12 | 10 | 1 | 12 | 1 | 4 | 113 | 33.3 | |
Перевязка легочной артерии | 24 | 2 | --- | --- | -- | -- | 1 | --- | -- | 2 | --- | -- | 5 | (20.8) | |
Пробная торакотомия | 137 | 5 | --- | 2 | -- | -- | 3 | --- | -- | 4 | --- | -- | 14 | 12,02 | |
Общее число | 500 | 28 | 37 | 10 | 4 | 3 | 16 | 10 | 1 | 18 | 1 | 4 | 132 | 26,04 | |
Из них умерло | 5 | 24 | 8 | 4 | 2 | 14 | 8 | 1 | --- | 1 | 4 | 71 | 14,20 |
Таким образом, средний процент осложнений после 500 различных операций из легких по поводу рака равен 26,4, а после 339 резекций легких - 33,3.
По данным H. М. Амосова (1960), процент послеоперационных осложнений после резекций легких по поводу рака, туберкулеза и хронических воспалительных процессов равен 60. Наиболее частыми осложнениями у нас были эмпиема плевры (28) и бронхиальные свищи (37). Из 28 больных с эмпиемами плевры погибло 5, из 37 с бронхиальными свищами—24. На послеоперационную летальность при бронхо-плевральных осложнениях у больных раком легкого оказывает влияние распространенность ракового процесса (стадия заболевания), предоперационная подготовка, объем операции, способ обработки элементов корня легкого, послеоперационный уход и метод лечения уже возникшего осложнения.
После 339 резекций легких было 58 (17,1%) летальных исходов, а после 161 паллиативной операции и пробной торакотомии — 13 (8,1%).
После резекций легких по поводу рака почти половина (27 из 58) летальных исходов вызвана эмпиемами плевры и бронхиальными свищами. При паллиативных и пробных операциях эмпиемы плевры явились причиной смерти только у 2 больных из 13 умерших. Это объясняется тем, что после паллиативных и пробных операций не было бронхиальных свищей, которые дают самый большой процент летальности из всех бронхо-плевральных осложнений.
Многие отечественные и зарубежные авторы (А. И. Савицкий, Ф. Г. Углов, И. С. Колесников, R. Overcholt и др.) одной из основных причин неблагоприятных исходов после резекции легких по поводу рака считают различные технические погрешности при обработке корня легкого.
Мы с 1957 г. производили обработку корня легкого аппаратом УКЛ-60, что значительно снизило число послеоперационных бронхо-плевральных осложнений и соответственно количество, летальных исходов от бронхиальных свищей и эмпием плевры. Так, при ручном способе обработки корня легкого летальность от бронхо-плевральных осложнений составляла 10,3%, а при наложении шва аппаратом УКЛ-60 —6,9%. Это обусловлено меньшей травматичностью и большей прочностью танталового шва, его асептичностью при применении аппарата УКЛ-60 с плевризацией культи бронха жировыми подвесками перикарда. К снижению летальности ведет и улучшение подготовки больного к операции (санация бронхиального дерева, мероприятия по снижению раковой интоксикации). Своевременная диагностика и правильное лечение (целенаправленное применение антибиотиков, общеукрепляющая терапия и т. д.) бронхо-плевральных осложнений также уменьшают число летальных исходов при них. Но следует отметить, что бронхиальные свищи все еще часто (24 из 37) заканчиваются летальным исходом (табл. 2).
Таблица 2
Послеоперационная летальность и летальность от бронхо-плевральных осложнений при раке легких в зависимости от характера операции
Характер операции | Число оперированных | Число умерших | Послеоперационная деятельность | Число бронхо-Плевральных осложнений | Число умерших при бронхо-плевральных осложнениях |
Расширенная пульмонактомия | 69 | 17 | 18 | 9 | |
Пульмонактомия | 227 | 39 | 36 | 16 | |
Билобактомия | 7 | --- | 17,01 | 1 | --- |
Лобэктомия | 34 | 2 | 3 | 2 | |
Резекция части доли | 2 | --- | --- | --- | |
Перевязка артерии | 24 | 2 | 2 | 1 | |
Пробная торакотомия | 137 | 11 | 8,1 | 5 | 1 |
Всего: | 500 | 71 | 14.фев | 65 | 29 |
Таблица 3
Послеоперационная летальность при бронхо-плевральных осложнениях и ее причины
Непосредственная причина смерти | При бронхиальных свищах | При эмпиеме плевры | Всего |
Пневмония+интоксикация+истошение | 9 | — | 9 |
Пневмония+перикардит | 3 | 1 | 4 |
Туберкулез+пневмония | 1 | — | 1 |
Отдаленные метастазы (мозг, печень и т. д.) | 2 | 1 | 3 |
Сердечно-сосудистая недостаточность | 2 | — | 2 |
Кровотечение из аррозированных сосудов | 2 | — | 2 |
Тромбамболия легочной артерии | 1 | — | 1 |
Отек оставшегося легкого | 1 | — | 1 |
Перикардит медиастинит | 1 | — | 1 |
Септикопиемия | 2 | 1 | 3 |
Гангрена легкого | — | 1 | 1 |
Прогрессирование процесса+истощение | — | 1 | 1 |
Итого | 24 | 5 | 29 |
Чаще всего к основному осложнению (эмпиеме плевры или бронхиальному свищу) присоединялась пневмония оставшегося легкого (у 14 больных). Вообще же осложнения в большей части возникали у больных с бронхиальными свищами (24) и реже при эмпиемах плевры без бронхиальных свищей (5). После пробной торакотомии умерли 2 больных с эмпиемами плевры (от гангрены легкого и от прогрессирования ракового процесса). Развитие пневмонии оставшегося легкого происходит вследствие аспирации экссудата из плевральной полости через несостоятельную культю бронха. Способствуют развитию пневмонии следующие условия: недостаточные дыхательные экскурсии функционирующего легкого из-за болей в ране, флотация и смещение средостения с перегибом сосудов и сдавлением «здорового» легкого, нарушение перистальтики и дренажной функции бронхиального дерева, изменение кровотока в системе легочной артерии, коллапс и послеоперационный ателектаз части легочной ткани. Поэтому в профилактике пневмоний у больных, имеющих дефект в культе бронха, большое значение имеет своевременное и хорошо налаженное дренирование плевральной полости. Больной должен находиться в кровати в полусидячем положении с наклоном в сторону, подвергавшуюся операции, для того чтобы предотвратить аспирацию плеврального экссудата через культю бронха в «здоровое» легкое.
Одним из наиболее тяжелых осложнений при эмпиемах плевры и бронхиальных свищах являются аррозионные кровотечения. По мнению П. А. Куприянова, аррозионные кровотечения из сосудов возникают в результате ихорозного нагноения, сопровождающегося распадом тканей, в который вовлекаются культи легочной артерии и вен.
Кровотечения чаще возникают из артерий. П. А. Куприянов и Ф. X. Кутушев наблюдали это осложнение у 3 больных. По их данным, кровотечение развивается «бурно и фатально».
У нас было 2 больных после пульмонэктомии по поводу рака с бронхиальными свищами, у которых возникло аррозионное кровотечение из легочной артерии, приведшее к смерти.
Перикардит был находкой лишь на секции у 5 больных, и только у одного диагноз был поставлен своевременно. Это осложнение тесно связано с эмпиемой плевры и значительно ухудшает прогноз.
При выраженной интоксикации, тяжелом и длительном течении эмпиемы возникали истощение, деформация грудной клетки, амилоидоз внутренних органов, септикспиемия. Эмпиемы с высокой вирулентностью микроорганизмов у ослабленных больных могут привести к септикопиемии, развитию которой способствуют и дистрофические изменения в тканях и органах, имевшиеся у больных раком легкого еще до операции. В нашем отделении септикопиемия была причиной смерти у 2 больных с бронхиальными свищами и у одного с эмпиемой плевры.
Значительное преобладание числа эмпием плевры и бронхиальных свищей среди, других осложнений после резекций легких по поводу рака является результатом, недооценки предоперационной подготовки, техники проведения операции и. профилактических мероприятий в послеоперационном периоде. Анализ клинического материала, клиники ГОИ им. П. А. Герцена и собственных наблюдений показал, что снижение, количества послеоперационных эмпием плевры и бронхиальных свищей возможно в. несколько раз. Так, если в 1947—1950 гг. бронхо-плевральные осложнения составляли, 33%, то в 1951 —1960 гг. — 14,1%, в 1961 —1962 гг. процент их, снизился до 9,6 а в 1-й. половине 1962 г. — до 3,8. .
В настоящее время перед легочной хирургией стоит проблема дальнейшего снижения частоты бронхо-плевральных осложнений и летальности при них.
About the authors
I. A. Osmakov
Oncological Institute named after P. A. Herzen
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Thoracic Department
Russian Federation