Causes of postoperative mortality in broncho-pleural complications in patients with lung cancer

Abstract

Although in recent years, some authors have indicated a decrease in postoperative mortality [V. I. Struchkov and A. V. Grigoryan - 4.5% (1962)], however, the average total postoperative mortality on a large statistical material (10 287 resections for cancer), given by A. N. Novikov and V. V. Rodionov ( 1962) is equal to 16.8%.

Full Text

Хотя за последние годы некоторые авторы и указывают на снижение после­операционной летальности [В. И. Стручков и А. В. Григорян — 4,5% (1962)], однако средняя общая послеоперационная летальность на большом статистическом материале (10 287 резекций по поводу рака), приведенном А. Н. Новиковым и В. В. Родионовым (1962), равна 16,8%.

Среди непосредственных причин летальности после резекций легких по поводу рака одно из первых мест занимают бронхо-плевральные осложнения (эмпиемы плевры и бронхиальные свищи), частота которых колеблется от 5,5 до 20,0% (H. М. Амо­сов—12,7% (1956), В. И. Стручков— 9,3% (1956), А. Т. Лидский —12,4% (1957), Мантейфель (Польша) — 20,0% (1957), А. В. Григорян — 5,5% (1962), и др.). Многие авторы приводят частоту, клиническое течение, методы лечения эмпием плевры и брон­хиальных свищей и совершенно не указывают процент летальных исходов при них.

В онкологическом институте им. П. А. Герцена за 15 лет (1947—1962 гг.) выпол­нено 500 операций по поводу рака легких с 14,2% летальных исходов. Анализ их представлен в табл. 1.

Таблица 1

Послеоперационные осложнения и летальность при раке легких в зависимости от характера операции

	Характер операции	Число оперированных	Послеоперационные осложнения
			Эмпиема плевры	Бронхиальный свищ	Легочно-сердечная недостаточность	Шок	кровотечение	пневмония	Отек оставшегося легкого	Двухсторонний пневмоторакс	Глубокое нагноение операционной раны	Острое расширение жуледка	тромбамболия	всего	Процент к числу операционных
	Резекция легкого	339	21	37	8	4	3	12	10	1	12	1	4	113	33.3
	Перевязка легочной артерии	24	2	---	---	--	--	1	---	--	2	---	--	5	(20.8)
	Пробная торакотомия	137	5	---	2	--	--	3	---	--	4	---	--	14	12,02
	Общее число	500	28	37	10	4	3	16	10	1	18	1	4	132	26,04
	Из них умерло		5	24	8	4	2	14	8	1	---	1	4	71	14,20

Таким образом, средний процент осложнений после 500 различных операций из легких по поводу рака равен 26,4, а после 339 резекций легких - 33,3.

По данным H. М. Амосова (1960), процент послеоперационных осложнений после резекций легких по поводу рака, туберкулеза и хронических воспалительных процессов равен 60. Наи­более частыми осложнениями у нас были эмпиема плевры (28) и бронхиальные свищи (37). Из 28 больных с эмпиемами плевры погибло 5, из 37 с бронхиальными сви­щами—24. На послеоперационную летальность при бронхо-плевральных осложнениях у больных раком легкого оказывает влияние распространенность ракового процесса (стадия заболевания), предоперационная подготовка, объем операции, способ обработки элементов корня легкого, послеоперационный уход и метод лечения уже возникшего осложнения.

После 339 резекций легких было 58 (17,1%) летальных исходов, а после 161 пал­лиативной операции и пробной торакотомии — 13 (8,1%).

После резекций легких по поводу рака почти половина (27 из 58) летальных исхо­дов вызвана эмпиемами плевры и бронхиальными свищами. При паллиативных и пробных операциях эмпиемы плевры явились причиной смерти только у 2 больных из 13 умерших. Это объясняется тем, что после паллиативных и пробных операций не было бронхиальных свищей, которые дают самый большой процент летальности из всех бронхо-плевральных осложнений.

Многие отечественные и зарубежные авторы (А. И. Савицкий, Ф. Г. Углов, И. С. Колесников, R. Overcholt и др.) одной из основных причин неблагоприятных исходов после резекции легких по поводу рака считают различные технические по­грешности при обработке корня легкого.

Мы с 1957 г. производили обработку корня легкого аппаратом УКЛ-60, что значи­тельно снизило число послеоперационных бронхо-плевральных осложнений и соот­ветственно количество, летальных исходов от бронхиальных свищей и эмпием плевры. Так, при ручном способе обработки корня легкого летальность от бронхо-плевральных осложнений составляла 10,3%, а при наложении шва аппаратом УКЛ-60 —6,9%. Это обусловлено меньшей травматичностью и большей прочностью танталового шва, его асептичностью при применении аппарата УКЛ-60 с плевризацией культи бронха жировыми подвесками перикарда. К снижению летальности ведет и улучшение подготовки боль­ного к операции (санация бронхиального дерева, мероприятия по снижению раковой интоксикации). Своевременная диагностика и правильное лечение (целенаправленное применение антибиотиков, общеукрепляющая терапия и т. д.) бронхо-плевральных осложнений также уменьшают число летальных исходов при них. Но следует отметить, что бронхиальные свищи все еще часто (24 из 37) заканчиваются летальным исхо­дом (табл. 2).               

                                                                                                                  Таблица 2

Послеоперационная летальность и летальность от бронхо-плевральных осложнений при раке легких в зависимости от характера операции                            

Характер операции	Число оперированных	Число умерших	Послеоперационная деятельность	Число бронхо-Плевральных осложнений	Число умерших при бронхо-плевральных осложнениях
Расширенная пульмонактомия	69	17		18	9
Пульмонактомия	227	39		36	16
Билобактомия	7	---	17,01	1	---
Лобэктомия	34	2		3	2
Резекция части доли	2	---		---	---
Перевязка артерии	24	2		2	1
Пробная торакотомия	137	11	8,1	5	1
Всего:	500	71	14.фев	65	29

                                                                                                     Таблица 3

Послеоперационная летальность при бронхо-плевральных осложнениях и ее причины

Непосредственная причина смерти	При брон­хиальных свищах	При эмпиеме плевры	Всего
Пневмония+интоксикация+истошение	9	—	9
Пневмония+перикардит	3	1	4
Туберкулез+пневмония	1	—	1
Отдаленные метастазы (мозг, печень и т. д.)	2	1	3
Сердечно-сосудистая недостаточность	2	—	2
Кровотечение из аррозированных сосудов	2	—	2
Тромбамболия легочной артерии	1	—	1
Отек оставшегося легкого	1	—	1
Перикардит медиастинит	1	—	1
Септикопиемия	2	1	3
Гангрена легкого	—	1	1
Прогрессирование процесса+истощение	—	1	1
Итого	24	5	29

Чаще всего к основному осложнению (эмпиеме плевры или бронхиальному свищу) присоединялась пневмония оставшегося легкого (у 14 больных). Вообще же осложнения в большей части возникали у больных с бронхиальными свищами (24) и реже при эмпиемах плевры без бронхиальных свищей (5). После пробной торакотомии умерли 2 больных с эмпиемами плевры (от гангрены легкого и от прогрессирования ракового процесса). Развитие пневмонии оставшегося легкого происходит вследствие аспирации экссудата из плевральной полости через несостоятельную культю бронха. Способст­вуют развитию пневмонии следующие условия: недостаточные дыхательные экскурсии функционирующего легкого из-за болей в ране, флотация и смещение средостения с перегибом сосудов и сдавлением «здорового» легкого, нарушение перистальтики и дренажной функции бронхиального дерева, изменение кровотока в системе легочной артерии, коллапс и послеоперационный ателектаз части легочной ткани. Поэтому в профилактике пневмоний у больных, имеющих дефект в культе бронха, большое зна­чение имеет своевременное и хорошо налаженное дренирование плевральной полости. Больной должен находиться в кровати в полусидячем положении с наклоном в сто­рону, подвергавшуюся операции, для того чтобы предотвратить аспирацию плевраль­ного экссудата через культю бронха в «здоровое» легкое.

Одним из наиболее тяжелых осложнений при эмпиемах плевры и бронхиальных свищах являются аррозионные кровотечения. По мнению П. А. Куприянова, аррозионные кровотечения из сосудов возникают в результате ихорозного нагноения, сопро­вождающегося распадом тканей, в который вовлекаются культи легочной артерии и вен.

Кровотечения чаще возникают из артерий. П. А. Куприянов и Ф. X. Кутушев на­блюдали это осложнение у 3 больных. По их данным, кровотечение развивается «бурно и фатально».

У нас было 2 больных после пульмонэктомии по поводу рака с бронхиальными свищами, у которых возникло аррозионное кровотечение из легочной артерии, при­ведшее к смерти.

Перикардит был находкой лишь на секции у 5 больных, и только у одного диаг­ноз был поставлен своевременно. Это осложнение тесно связано с эмпиемой плевры и значительно ухудшает прогноз.

При выраженной интоксикации, тяжелом и длительном течении эмпиемы воз­никали истощение, деформация грудной клетки, амилоидоз внутренних органов, септикспиемия. Эмпиемы с высокой вирулентностью микроорганизмов у ослабленных боль­ных могут привести к септикопиемии, развитию которой способствуют и дистрофические изменения в тканях и органах, имевшиеся у больных раком легкого еще до опера­ции. В нашем отделении септикопиемия была причиной смерти у 2 больных с бронхи­альными свищами и у одного с эмпиемой плевры.

Значительное преобладание числа эмпием плевры и бронхиальных свищей среди, других осложнений после резекций легких по поводу рака является результатом, недооценки предоперационной подготовки, техники проведения операции и. профилактических мероприятий в послеоперационном периоде. Анализ клинического материала, клиники ГОИ им. П. А. Герцена и собственных наблюдений показал, что снижение, количества послеоперационных эмпием плевры и бронхиальных свищей возможно в. несколько раз. Так, если в 1947—1950 гг. бронхо-плевральные осложнения составляли, 33%, то в 1951 —1960 гг. — 14,1%, в 1961 —1962 гг. процент их, снизился до 9,6 а в 1-й. половине 1962 г. — до 3,8.                                                                             .           

В настоящее время перед легочной хирургией стоит проблема дальнейшего сни­жения частоты бронхо-плевральных осложнений и летальности при них.