Two cases of hymen atresia in children and a diagnostic error in one of them

Abstract

In the conditions of pediatric surgical practice, diseases of the female reproductive apparatus are relatively rare. Examination of the external and internal genital organs in girls is not performed at all or is performed in cases where there are direct indications, in the form of complaints of a certain nature, or suspicions of any pathology.

Full Text

В условиях детской хирургической практики заболевания женского полового аппарата сравнительно редки. Обследование наружных и внутренних половых органов у девочек вовсе не производится или производится в тех случаях, когда имеются прямые показания, ввиде жалоб определенного характера, или подозрения на какую-либо патологию.

Заращение девственной плевы принадлежит к тем заболеваниям, которые легко диагносцируются, если при обследовании больной на него обращено должное внимание.

Различают врожденную и приобретенную атрезию девственной плевы. Врожденная атрезия может дать о себе знать симптомами давления, иногда тотчас же после рождения, вследствие скопления секрета в закрытом влагалище во время утробной жизни, чаще же эта аномалия развития выявляется в период полового созревания (Славянский)

Приобретенные атрезии чаще являются осложнениями целого ряда детских заболеваний, ведущих к язвенным процессам вульвы и влагалища и вызывающих вторичное заращение их. К таким заболеваниям относится: корь, скарлатина, дифтерия и др.

Местные симптомы этих страданий незначительны и поэтому на фоне тяжелой основной болезни часто просматриваются. Атрезию в детском возрасте может вызвать и вульвовагинит гоноройного характера.

В нашей клинике мы за короткий срок наблюдали два случая атрезии девственной плевы, причем в одном из них допущена была диагностическая ошибка.

Случай I. История б-ни № 102/63. Б-ная Е., 14 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в животе. Заболела два месяца тому назад. Постоянно существующие боли периодически усиливаются. Боли держатся главным образом в правой половине живота и отдают в поясницу и спину. За день до поступления в клинику приступ резких болей, длившийся около 8 час. и сопровождавшийся рвотой. В последнее время в правой половине живота появилась опухоль, упорные з поры и периодическая задержка мочеиспускания.

Перенесенные инфекции: корь, коклюш и дифтерия. Со стороны наследственности отягчающих данных нет. Мать отмечает, что за последние два месяца девочка значительно похудела. На протяжении последнего месяца девочку осматривали несколько раз врачи различной специальности, в том числе гинеколог и хирург; больная была повторно ренггеноскопирована и направлена в клинику с предположительным диагнозом „опухоль почки“.

При исследовании больной—живот мягкий, не вздут. Вправо от пупка прощупывается опухоль плотно эластической консистенции, несколько болезненная на ощупь, округлой формы, около 12 см в диаметре, с печенью и почкой не спаянная, подвижна. Кожные покровы над опухолью нормального цвета. Область живота, соответствующая расположению опухоли, несколько выпячена. При дыхании опухоль не смещается. Перкуторно над опухолью тупость. При исследовании per rectum определяется опухоль, расположенная кпереди, плотная, болезненная, мало подвижная, верхний край опухоли не определяется. Заключение рентгенолога: „дефектов тени не отмечается, пальпируемый под экраном tumor с кишечником не связан“.

Исследование крови—лейкоцитов 16920 с небольшим сдвигом влево. Со стороны мочи незначительные изменения.

Больная в клинике наблюдалась до операции в течение 5 дней. За эти дни температура субфебрильная, ежедневные жалобы на приступообразные боли в области правой почки, уменьшающиеся после грелки и Extr. Belladon. Опухоль хорошо планируется, за дыханием не следует, тупость на месте ее расположения, подвижность, болезненность, быстрый рост 12 месяца); девочка за это время сильно похудела, на основании этого был поставлен диагноз „опухоль брыжейки“ (Sarcoma). С этим диагнозом больная была оперирована.

По вскрытии брюшной полости опухоль оказалась увеличенной маткой, соответствующей па своим размерам беременной матке в 2 -2½ месяца. Яичники увеличены, трубы не изменены. Шейка матки расширена. Брюшная полость зашита наглухо. Произведенный тут же осмотр наружных половых органов обнаружила резню плевы, которая напряжена и выпячивается между губами. Плева разрезана, выделилось около 10 г тягучей крови.

Послеоперационный диагноз: Atresia hymenis, Haematometra et Haematocolpos.

Послеоперационный период протекал тяжело. Первые дни осложнились упорной задержкой мочи. Из влагалища выделялась кровь, но отверстие в шее постепенно суживалось, и его ежедневно расширяли зондом. На 8-й день сняты швы—операционная рана зажила первичным натяжением. На 8-й день температура резко повысилась, отверстие в плеве закрылось. После расширения выделилось 25 г зловонного гноя. В дальнейшем состояние больной улучшилось, хотя температура продолжала оставаться повышенной в течение 10 дней. Из влагалища в течение этого периода отходили гнойные выделения. Отверстие в плеве расширено Гегоровскими расширителями до №10½, систематические спринцевания влагалища. В дальнейшем выздоровление.

Случай II. Ист. болезни № 627/22 Больная Р-ва А., 2 лет, доставлена каретой скорой помощи по поводу подострого аппендицита. Больна 1½ м-ца. Жалобы на боли в нижней части правой половины живота. Температура до 38°. Была многократная рвота. Первый приступ длился около 2 —недель. Втарой приступ появился за неделю до поступления в клинику и проявил себя болями в нижней части правей половины живота, многократной рвотой и температурой, доходящей до 38°. При осмотре со стороны внутренних органов уклонений нет. Живот мягкий, в правой подвздошной области отмечается небольшое напряжение передней брюшной стенки и болезненность в этом участке. Симптомы Блюиберга, Ровзинга отрицательны. Растительность женского типа Плева полностью закрыта, выпячена, и через нее просвечивает кровь. При исследовании per rectum: матка величиной с кулак, тестоватый консистенции. Трубы с обеих сторон увеличены. Исследование болезненно.

Во время пребывания в клинике температура от 38° до 39° по вечерам, рвота по нескольку раз в день и боли в животе. На 38-й день пребывания через плеву прорезалась кровь, отверстие расширено пинцетом. Из влагалища выделяется много густой темной крови. После отхождения крови б-льная стала себя чувствовать лучше. Температура в пределах нормы.

Через 2 дней больной под местным обе больным сделана Hymenotomia. В заднем отделе удалена часть плевы. Гладкое послеоперационное течение и выздоровление.

Приводимые мною два случая—сравнительно редко встречающиеся пороки развития женского полового аппарата; они подчеркивают необходимость тщательного обследования полового аппарата девочек, особенно в пубертатном периоде.

В первом нашем случае мы допустили тяжелую диагностическую ошибку и произвели лапаротомию только потому что не произвели соответствующего обследования¹) Наблюдавшим эту больную врачам разных специальностей, в том числе и гинекологу, не пришла мысль об обследовании наружных половых органов. Второй случай, поступивший вскоре после первого нами был правильно распознании лечения лишь потому, что после первого случая клиника изменила свое отношение к гинекологическому исследованию девочек в сторону обязательного обследования наружных половых органов у всех девочек, особенно в пубертатном периоде.

¹) При оперативном лечении скоплений крови в половом канале на почве гипатрезий, как правило нельзя ограничиваться только восстановлением отверстия в существующей перегородке, а следует зачастую вслед за этим производить лапаротомию для осмотра состояния брюшной полости. Ред.