Pathogenetic substantiation of infusion therapy using modern methods of visualization in diabetic foot syndrome
- Authors: Akhmetyanov LA1, Fatykhov RI2, Klyushkin IV2, Kolesnikov AE1, Naumov VV1
-
Affiliations:
- 354th District Military Clinical Hospital, Russia
- Kazan State Medical University, Kazan, Russia
- Issue: Vol 93, No 2 (2012)
- Pages: 344-346
- Section: Transfusiology of the XXI century: problems, goals, future perspectives
- Submitted: 28.03.2016
- Published: 15.04.2012
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/2329
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2329
- ID: 2329
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
Врачу, диагностировавшему сахарный диабет, чаще приходится лечить не само заболевание, а его осложнения (острые и хронические), привлекая к лечебному процессу специалистов других медицинских специальностей [1, 6, 7]. Лидирующее положение среди всех осложнений сахарного диабета принадлежит синдрому диабетической стопы, встречающемуся в возрасте от 20 до 75 лет у 20-80% больных. Это осложнение становится главной причиной инвалидизации и больших социально-экономических затрат [2]. Присоединение гнойно-некротического процесса на фоне синдрома диабетической стопы более чем в 50-75% случаев приводит к ампутациям (наиболее часто на уровне бедра) [7]. Летальность среди больных, перенёсших высокую ампутацию по поводу синдрома диабетической стопы, в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%, а в течение последующих 5 лет достигает 68%. Анализ частоты ампутаций нижних конечностей выявил, что частота хирургических вмешательств у больных с синдромом диабетической стопы в 17-45 раз выше, чем у населения в целом, несмотря на то, что частота окклюзионных поражений периферических артерий у пациентов с данным заболеванием превышает таковую у лиц без сахарного диабета лишь в 4 раза [1, 6]. Рациональная инфузионная терапия - один из краеугольных камней успешного лечения и профилактики синдрома диабетической стопы [3]. Планируя инфузионную терапию, врач стремится корригировать водно-электролитные нарушения, анемию, интоксикацию, реологические расстройства, причём принятые стандарты такого лечения в различных клиниках могут заметно различаться [4, 5]. Цель работы - с учётом патогенеза заболевания выработать тактику инфузионной терапии, основанной на показателях современных методов (ультразвуковой диагностики и электротермометрии), у больных с синдромом диабетической стопы. Наряду с общими клиническими инструментальными методами исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы») была проведена энергетическая допплерография сосудов дистальной части нижних конечностей и электротермометрия у 32 больных с синдромом диабетической стопы и критической ишемией. С учётом полученных данных совместно с врачом-эндокринологом определяли тактику лечения данной категории больных (консервативное или хирургическое). Консервативное лечение включало коррекцию острых и хронических признаков сахарного диабета, детоксикацию, использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антибактериальную терапию (в случае развития влажной гангрены), коррекцию всех видов обмена и сопутствующей патологии. Местное лечение включало осмотические препараты в виде компрессов для снятия отёка и улучшения микроциркуляции, мазевые средства на водорастворимой основе, физиотерапевтические процедуры. В динамике оценивали состояние кровотока с использованием комбинированной ультразвуковой допплерографии и электротермометрии. Приводим пример тактики консервативной инфузионной терапии больного сахарным диабетом, осложнившимся синдромом диабетической стопы и критической ишемией. Пациент И., 1951 года рождения, история болезни №3635, обратился за медицинской помощью с жалобами на общую слабость, наличие функционирующего свища с серозным отделяемым на латеральной поверхности I-II плюсневых костей левой нижней конечности, эпизодические ноющие боли в левой нижней конечности, чувство онемения и «зябкости» в стопах. Объективно. Кожный покров истончён, множественные пигментные пятна на тыле стопы и нижней трети левой нижней конечности. Пульсация на тыле стопы ослаблена, в подколенной и наружной подвздошной артериях сохранена, удовлетворительного качества. По латеральной поверхности I-II плюсневых костей визуализируется свищевой ход со скудным серозным отделяемым. Данные рентгенографии. Отсутствие I-II пальцев левой стопы на уровне проксимальных третей I-II плюсневых костей. Контуры культей ровные, чёткие. На правой стопе деструктивных изменений нет, остеопороз, сужение межфаланговых и плюснефаланговых суставных щелей, утолщение стенок артерий. Данные электротермометрии. Показатели правой нижней конечности в пределах нормы, полученные параметры служили контролем. Электротермометрические показатели левой нижней конечности: до средней трети голени температура в пределах нормы, однако дистальнее отмечено повышение температуры на 0,5+0,12 °С, что соответствует IIa стадии ишемии по классификации ишемических поражений стоп Фонтейна-Покровского. С учётом полученных данных после консультации врача-эндокринолога составлен индивидуальный лечебный алгоритм, вынесено решение о консервативном лечении. На первоначальном этапе вводили кристаллоидные растворы (медленно капельно с последующей стимуляцией мочеиспускания). Далее назначали витамины группы В (цианокобаламин 0,25 мг и пиридоксин 50 мг) с целью регуляции обмена ключевых нейромедиаторов и аминокислот. В комплекс лечения включали нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак (25 мг). Затем применяли растворы декстранов (реополиглюкин) в сочетании с антиагрегантом (пентоксифиллин). На заключительном этапе терапии назначали препараты простагландина Е1 (алпростадил, 3-4 инфузии на курс). Местное лечение: осмотические препараты на правую стопу в виде полуспиртовых компрессов для снятия отёка, улучшения микроциркуляции и закрытия свищевого хода. Через 7 дней проводимого лечения пациент отметил улучшение общего состояния, болевая симптоматика купирована, свищ закрылся, мягкие ткани на стопе без признаков воспаления. ВЫВОДЫ 1. Комбинированная инфузионная терапия при синдроме диабетической стопы оправдана и клинически эффективна. 2. В качестве базисной группы предлагаем использовать кристаллоидные растворы, дополнительно назначая витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, декстраны в сочетании с антиагрегантами (реополиглюкин + пентоксифиллин). Считаем необходимым включение препаратов простагландина Е1 (алпростадил) и местного лечения в комплексную терапию при синдроме диабетической стопы. 3. Построение схемы консервативной терапии должно быть основано на параметрах электротермометрии и ультразвуковой допплерографии, которые также позволяют объективно оценить эффективность проводимого консервативного лечения. 4. Уменьшение сроков лечения ведёт к сокращению сроков нетрудоспособности пациентов, повышению качества жизни, что в свою очередь уменьшает экономическую нагрузку на пациента и общество в целом.About the authors
L A Akhmetyanov
354th District Military Clinical Hospital, Russia
R I Fatykhov
Kazan State Medical University, Kazan, Russia
Email: 74ruslan@rambler.ru
I V Klyushkin
Kazan State Medical University, Kazan, Russia
A E Kolesnikov
354th District Military Clinical Hospital, Russia
V V Naumov
354th District Military Clinical Hospital, Russia
References
- Балацкий Е.Р. Клиническое значение морфологического исследования кожи у больных с диабетической микроангиопатией нижних конечностей // Врач. - 1999. - №4. - С. 64-67.
- Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложнённых форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения // Клин. мед. - 2000. - №5. - С. 43-45.
- Гавриленко А.В., Косенков А.Н., Скрылев С.И., Зуев С.Б. Хирургическое лечение больных с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей и сопутствующим сахарным диабетом // Анн. хир. - 1999. - №2. - С. 65-68.
- Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение дистальной диабетической полиневропатии // Рус. мед. ж. - 2000. - №4. - С. 23-25.
- Давыденко В.В., Макс В.М. Стимулированный ангиогенез - новое направление в лечении при ишемических состояниях // Вестн. хир. - 2000. - №1. - С. 117-119.
- Abbott С.А., Carrington A.L., Ashe H.S. et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort // Diabet. Med. - 2002. - Vol. 19. - P. 377-384.
- Karnafel W., Juskowa J., Maniewski R. et al. Microcirculation in the diabetic foot as measured by a multichannel laser doppler instrument // Med. Sci. Monit. - 2002. - Vol. 8. - P. 37-44.