Pathogenetic substantiation of infusion therapy using modern methods of visualization in diabetic foot syndrome

Cover Page


Cite item

Full Text

Abstract

Aim. To propose a pathogenetically substantiated infusion therapy based on the results of a comprehensive evaluation of lower limb ischemia in diabetic foot syndrome. Methods. Energetic Doppler sonography of the blood vessels of the lower extremities in its distal part and electrothermometry in 32 patients with diabetic foot syndrome and critical limb ischemia was conducted in addition to the general clinical imaging studies (radiography, ultrasonography in the «gray scale» mode). Considering the obtained data the treatment strategy in these patients (conservative or surgical) was determined together with a physician-endocrinologist. Results. Presented is an example of tactics formation for conservative infusion therapy of a patient with diabetes mellitus, which is complicated by the diabetic foot syndrome with critical limb ischemia. Compiled was an individual treatment algorithm. At the initial stage crystalloid solutions (slow drip, followed by urination stimulation) were administered. Next prescribed were vitamins from group B (cyanocobalamin 0.25 mg and pyridoxine 50 mg) in order to regulate the metabolism of key neuromediators and amino acids. The complex of treatment included the nonsteroidal anti-inflammatory drug diclofenac (25 mg). This was followed by administration of dextran solutions (reopolyglukine), in combination with an antiplatelet solution (pentoxifylline). At the final stage of therapy administered was prostaglandin E1 (alprostadil, 3-4 infusions per course). Local treatment: osmotic agents were applied to the right foot as semi-alcohol compresses to relieve swelling, improve microcirculation and promote closure of the fistulas. After the conducted treatment noted was an improvement in general condition, pain symptoms subsided, the fistula closed, the soft tissue on the foot had no signs of inflammation. Recovery of the parameters of microcirculation signify the relief of arterial and venous stasis. Conclusion. This treatment scheme will make it possible to improve the course of the disease, reduce the time of treatment and disability of patients, will also improve their quality of life.

Full Text

Врачу, диагностировавшему сахарный диабет, чаще приходится лечить не само заболевание, а его осложнения (острые и хронические), привлекая к лечебному процессу специалистов других медицинских специальностей [1, 6, 7]. Лидирующее положение среди всех осложнений сахарного диабета принадлежит синдрому диабетической стопы, встречающемуся в возрасте от 20 до 75 лет у 20-80% больных. Это осложнение становится главной причиной инвалидизации и больших социально-экономических затрат [2]. Присоединение гнойно-некротического процесса на фоне синдрома диабетической стопы более чем в 50-75% случаев приводит к ампутациям (наиболее часто на уровне бедра) [7]. Летальность среди больных, перенёсших высокую ампутацию по поводу синдрома диабетической стопы, в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%, а в течение последующих 5 лет достигает 68%. Анализ частоты ампутаций нижних конечностей выявил, что частота хирургических вмешательств у больных с синдромом диабетической стопы в 17-45 раз выше, чем у населения в целом, несмотря на то, что частота окклюзионных поражений периферических артерий у пациентов с данным заболеванием превышает таковую у лиц без сахарного диабета лишь в 4 раза [1, 6]. Рациональная инфузионная терапия - один из краеугольных камней успешного лечения и профилактики синдрома диабетической стопы [3]. Планируя инфузионную терапию, врач стремится корригировать водно-электролитные нарушения, анемию, интоксикацию, реологические расстройства, причём принятые стандарты такого лечения в различных клиниках могут заметно различаться [4, 5]. Цель работы - с учётом патогенеза заболевания выработать тактику инфузионной терапии, основанной на показателях современных методов (ультразвуковой диагностики и электротермометрии), у больных с синдромом диабетической стопы. Наряду с общими клиническими инструментальными методами исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы») была проведена энергетическая допплерография сосудов дистальной части нижних конечностей и электротермометрия у 32 больных с синдромом диабетической стопы и критической ишемией. С учётом полученных данных совместно с врачом-эндокринологом определяли тактику лечения данной категории больных (консервативное или хирургическое). Консервативное лечение включало коррекцию острых и хронических признаков сахарного диабета, детоксикацию, использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антибактериальную терапию (в случае развития влажной гангрены), коррекцию всех видов обмена и сопутствующей патологии. Местное лечение включало осмотические препараты в виде компрессов для снятия отёка и улучшения микроциркуляции, мазевые средства на водорастворимой основе, физиотерапевтические процедуры. В динамике оценивали состояние кровотока с использованием комбинированной ультразвуковой допплерографии и электротермометрии. Приводим пример тактики консервативной инфузионной терапии больного сахарным диабетом, осложнившимся синдромом диабетической стопы и критической ишемией. Пациент И., 1951 года рождения, история болезни №3635, обратился за медицинской помощью с жалобами на общую слабость, наличие функционирующего свища с серозным отделяемым на латеральной поверхности I-II плюсневых костей левой нижней конечности, эпизодические ноющие боли в левой нижней конечности, чувство онемения и «зябкости» в стопах. Объективно. Кожный покров истончён, множественные пигментные пятна на тыле стопы и нижней трети левой нижней конечности. Пульсация на тыле стопы ослаблена, в подколенной и наружной подвздошной артериях сохранена, удовлетворительного качества. По латеральной поверхности I-II плюсневых костей визуализируется свищевой ход со скудным серозным отделяемым. Данные рентгенографии. Отсутствие I-II пальцев левой стопы на уровне проксимальных третей I-II плюсневых костей. Контуры культей ровные, чёткие. На правой стопе деструктивных изменений нет, остеопороз, сужение межфаланговых и плюснефаланговых суставных щелей, утолщение стенок артерий. Данные электротермометрии. Показатели правой нижней конечности в пределах нормы, полученные параметры служили контролем. Электротермометрические показатели левой нижней конечности: до средней трети голени температура в пределах нормы, однако дистальнее отмечено повышение температуры на 0,5+0,12 °С, что соответствует IIa стадии ишемии по классификации ишемических поражений стоп Фонтейна-Покровского. С учётом полученных данных после консультации врача-эндокринолога составлен индивидуальный лечебный алгоритм, вынесено решение о консервативном лечении. На первоначальном этапе вводили кристаллоидные растворы (медленно капельно с последующей стимуляцией мочеиспускания). Далее назначали витамины группы В (цианокобаламин 0,25 мг и пиридоксин 50 мг) с целью регуляции обмена ключевых нейромедиаторов и аминокислот. В комплекс лечения включали нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак (25 мг). Затем применяли растворы декстранов (реополиглюкин) в сочетании с антиагрегантом (пентоксифиллин). На заключительном этапе терапии назначали препараты простагландина Е1 (алпростадил, 3-4 инфузии на курс). Местное лечение: осмотические препараты на правую стопу в виде полуспиртовых компрессов для снятия отёка, улучшения микроциркуляции и закрытия свищевого хода. Через 7 дней проводимого лечения пациент отметил улучшение общего состояния, болевая симптоматика купирована, свищ закрылся, мягкие ткани на стопе без признаков воспаления. ВЫВОДЫ 1. Комбинированная инфузионная терапия при синдроме диабетической стопы оправдана и клинически эффективна. 2. В качестве базисной группы предлагаем использовать кристаллоидные растворы, дополнительно назначая витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, декстраны в сочетании с антиагрегантами (реополиглюкин + пентоксифиллин). Считаем необходимым включение препаратов простагландина Е1 (алпростадил) и местного лечения в комплексную терапию при синдроме диабетической стопы. 3. Построение схемы консервативной терапии должно быть основано на параметрах электротермометрии и ультразвуковой допплерографии, которые также позволяют объективно оценить эффективность проводимого консервативного лечения. 4. Уменьшение сроков лечения ведёт к сокращению сроков нетрудоспособности пациентов, повышению качества жизни, что в свою очередь уменьшает экономическую нагрузку на пациента и общество в целом.
×

About the authors

L A Akhmetyanov

354th District Military Clinical Hospital, Russia

R I Fatykhov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: 74ruslan@rambler.ru

I V Klyushkin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

A E Kolesnikov

354th District Military Clinical Hospital, Russia

V V Naumov

354th District Military Clinical Hospital, Russia

References

  1. Балацкий Е.Р. Клиническое значение морфологического исследования кожи у больных с диабетической микроангиопатией нижних конечностей // Врач. - 1999. - №4. - С. 64-67.
  2. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложнённых форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения // Клин. мед. - 2000. - №5. - С. 43-45.
  3. Гавриленко А.В., Косенков А.Н., Скрылев С.И., Зуев С.Б. Хирургическое лечение больных с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей и сопутствующим сахарным диабетом // Анн. хир. - 1999. - №2. - С. 65-68.
  4. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение дистальной диабетической полиневропатии // Рус. мед. ж. - 2000. - №4. - С. 23-25.
  5. Давыденко В.В., Макс В.М. Стимулированный ангиогенез - новое направление в лечении при ишемических состояниях // Вестн. хир. - 2000. - №1. - С. 117-119.
  6. Abbott С.А., Carrington A.L., Ashe H.S. et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort // Diabet. Med. - 2002. - Vol. 19. - P. 377-384.
  7. Karnafel W., Juskowa J., Maniewski R. et al. Microcirculation in the diabetic foot as measured by a multichannel laser doppler instrument // Med. Sci. Monit. - 2002. - Vol. 8. - P. 37-44.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

© 2012 Akhmetyanov L.A., Fatykhov R.I., Klyushkin I.V., Kolesnikov A.E., Naumov V.V.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.




This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies