Temporal and volume-velocity indicators of filling of the left ventricle

Full Text

Известно, что изменения амплитуды зубца R (∆R) при дозированной физической нагрузке неоднозначны. Так, у большинства здоровых суммарная амплитуда зубца R(ƩR) уменьшается, а у больных ИБС увеличивается [3, 11]. Это послужило основанием для предложения рассматривать увеличение ƩR при нагрузке дополнительным критерием ишемии миокарда и сигналом для прекращения пробы [8]. Однако примерно у трети здоровых и больных ИБС изменения носят противоположный характер. Следовательно, этот критерий не может быть принят в качестве бесспорного признака ишемии миокарда. Имеются указания на то, что между изменениями ∆R при дозированной физической нагрузке и исходным состоянием функциональной способности сердца существует прямая связь [6, 7]. Установлена связь между ростом амплитуды R и снижением толерантности к физической нагрузке [2, 10].

Задачей данного исследования являлось изучение взаимосвязей между исходным состоянием диастолической функции левого желудочка и изменениями амплитуды R при дозированной физической нагрузке у больных ХИБС и здоровых.

Обследовано 39 здоровых (26 мужчин и 13 женщин, средний возраст— 35,1±1,3 года) и 35 больных ХИБС (26 мужчин и 9 женщин, средний возраст — 44,9±1,3 года). Лиц с признаками гипертрофии желудочков сердца, артериальной гипертонией в исследования не включали. Всем обследованным проводили пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре К-11 (Венгрия) по стандартной методике с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ и ВКНЦ. Выполняли непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку до появления критериев прекращения пробы. Продолжительность педалирования на каждой ступени была не менее 3 мин. ЭКГ регистрировали по Нэбу перед началом, в конце каждой минуты пробы и в течение 10 мин периода реституции. Сумму амплитуд зубцов (ƩR) рассчитывали по пяти идущим подряд комплексам во всех 3 отведениях до начала пробы и на высоте пороговой нагрузки.

С помощью сейсмокардиографии [9] и тетраполярной реографии определяли показатели, характеризующие функции расслабления и наполнения левого желудочка (ЛЖ): продолжительность фаз изометрического расслабления, быстрого, медленного и пресистолического наполнения, относительные объемы (% от объема крови, притекающей в ЛЖ в течение всего периода наполнения) быстрого (ООБН) и пресистолического (ООПН) наполнения, фракции (количество крови, притекающей в ЛЖ в мл) быстрого (ФБН) и пресистолического (ФПН) наполнения, скорость (в мл/с) быстрого и пресистолического наполнения (СБН и СПН соответственно). Кроме того, рассчитывали отношение скоростей раннего и позднего диастолического смыкания митрального клапана, характеризующее вклад левого предсердия в наполнение желудочка.

Среди обследованных (здоровых и больных ИБС) были выделены по две подгруппы: в первые вошли лица с положительным и нулевым приростом (±∆ƩR), во вторые — с отрицательным приростом (—∆ƩR). Полученные данные подвергали вариационной статистической обработке и сопоставляли разницу в ∆ƩR между подгруппами в каждой из групп и между соответствующими подгруппами больных и здоровых. О достоверности различия судили по критерию Стьюдента. Кроме того, вычисляли коэффициент парной корреляции (r) между отдельными показателями диастолической функции, с одной стороны, и приростом суммарной амплитуды R (∆ƩR) — с другой.

Среди здоровых отрицательный прирост ƩR был отмечен у 80,5% мужчин и 66,7% женщин, или у 75% от числа всех обследованных этой группы. В среднем указанное снижение амплитуды R на высоте нагрузки составляло —19,1±2,1 мм (—12,8% исходной амплитуды). Увеличение ƩR или отсутствие динамики среди мужчин и женщин отмечалось соответственно у 14,7% и 33,3% человек. Абсолютные значения положительного прироста были равны 9,9±1,7 мм, или 8,4±1,4% исходной амплитуды.

Среди больных ХИБС отрицательный прирост ƩR встречался намного реже — лишь у 41,2% мужчин и у 28,6% женщин (37,5% от числа всех обследованных этой группы), и абсолютные значения ∆ƩR 11,5±2,4 мм (9,1±1,4%) достоверно отличались от показателя здоровых (Р<0,01). Положительный ∆ƩR у больных ХИБС наблюдался достоверно чаще, и его средняя величина вдвое превышала таковую у здоровых — 18,8±2,5 мм (12,8±1,8% от общей амплитуды; Р<0,01).

Среди здоровых людей с положительным приростом ∆ƩR показатели, характеризующие состояние миокарда ЛЖ в ранней диастоле (продолжительность фазы БН, ООБН, ФБН), достоверно отличались от таковых у лиц с отрицательным приростом. Отличие параметров, отражающих работу предсердий (длительность фазы ПН, ООПН, ФПН и СПН), оказалось недостоверным.

Между подгруппами страдающих ХИБС достоверной разницы в изучаемых показателях не обнаружено. При сопоставлении результатов между соответствующими подгруппами больных и здоровых достоверность различия большинства параметров отчетливо выражалась между подгруппой здоровых с отрицательным ∆ƩR и обеими подгруппами больных (7 показателей из 10), тогда как между подгруппой здоровых с положительной динамикой ∆ƩR и больными обеих подгрупп достоверная разница была констатирована только в 2 из 10 показателей.

Показатели здоровых характеризовались слабой и умеренно выраженной обратной корреляцией между величиной ФБН, ООБН, с одной стороны, и ∆ƩR — с другой и такой же умеренной прямой связью между ООПН и ∆ƩR. Среди больных подобная корреляция, даже несколько более заметная, прослеживалась между ∆ƩR и ООБН, ФБН и СБН.

Несомненная связь отмечалась между некоторыми исходными функциональными диастолическими показателями и изменениями амплитуды зубца R ЭКГ на высоте дозированной физической нагрузки.

Большой интерес представляют результаты обследования здоровых. У лиц с отрицательным ∆ƩR в фазе быстрого наполнения в желудочек поступало в среднем 66 мл (против 49 мл у лиц с положительным ∆ƩR) со скоростью 500 мл/с (против 429 мл/с у лиц второй подгруппы). Объем раннего диастолического наполнения составлял 92% от общего притока (против 78% во второй подгруппе здоровых).

У здоровых лиц с положительным ∆ƩR акцент наполнения был смещен в сторону систолы предсердия: 22% притока (против 8,8% у лиц первой подгруппы) с относительно большей скоростью (194 мл/с против 124 мл/с у лиц первой подгруппы) приходилось на активное изгнание из предсердия.

При ХИБС подобной закономерности не отмечалось. Дело в том, что при этом заболевании развивается ухудшение функции расслабления миокарда как следствие «ишемической контрактуры» [1, 5]. В связи с этим разница между подгруппами во второй группе рельефно не проявлялась, то есть при ХИБС в силу ухудшения расслабления ООБН, ФБН и СБН уменьшались относительные нормы, а параметры пресистолического наполнения увеличивались. Однако, как показывает корреляционный анализ, и при ХИБС существует слабо и умеренно выраженная ратная взаимосвязь между положительным ∆ƩR и ООБН, ФБН, СБН.

Таким образом, выявлена связь между изменениями суммарной амплитуды зубца R на высоте дозированной физической нагрузки как у здоровых, так и у больных с ИБС. Показатели, характеризующие динамику наполнения ЛЖ, у здоровых лиц с положительным ∆ƩR были близки таковым у больных ХИБС с отрицательным приростом ƩR. В настоящее время этот факт трудно объяснить. Можно, однако, предположить, что здоровые лица с положительным ∆ƩR, но без ишемической реакции по ST критерию имеют слабо выраженные скрытые отклонения со стороны функциональной способности миокарда ЛЖ. Если это так, то естественно полагать, что у лиц с ХИБС, но с отрицательным ∆ƩR при дозированной физической нагрузке отклонения со стороны миокарда менее тяжелые, чем у лиц с положительным ∆ƩR. Это согласуется с результатами исследований [4], в которых отмечено, что при проведении теста предсердной стимуляции у лиц с более легким течением ИБС преимущественно выявлялось снижение ƩR, и при коронарографии степень поражения артерий у них была наименьшей. Однако неинвазивное изучение состояния диастолической функции миокарда не позволило обнаружить четких различий у лиц с разнонаправленными изменениями ƩR при ХИБС.

ВЫВОДЫ

1. Изменения амплитуды зубца R при дозированной физической нагрузке как у здоровых, так и у больных ХИБС неоднозначны.
2. Существует незначительно выраженная отрицательная корреляция между параметрами раннего диастолического наполнения левого желудочка и приростом суммарной амплитуды зубца R на высоте дозированной физической нагрузки.
3. По-видимому, изменение зубца R при дозированной физической нагрузке отражает состояние функциональных резервов миокарда.

About the authors

Z. Yu. Yuzbashev

Saratov Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

I. I. Filatov

Saratov Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files