О конкурсе Конкурсные работыИтоги конкурса за 2016–2017 учебный год

Основные аспекты онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области

Иконникова Алина Валерьевна
студентка 5 курса стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ ikonnikova_alina@rambler.ru
Науч. руководитель: Джураева Шарора Файзовна
зав. кафедрой стоматологии №1 ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Реферат

Несовершенство первичной и вторичной профилактики, несвоевременная диагностика приводят к тому, что злокачественные опухоли полости рта выявляются на III–IV стадиях заболевания, что, несомненно, сказывается на эффективности лечения. Повысить данные показатели, приблизить к нулю процент выявления рака данной локализации в запущенных стадиях позволит активное выявление онкостоматологической патологии на амбулаторном стоматологическом приеме. Своевременное выявление злокачественных новообразований ЧЛО существенно повлияет на показатели заболеваемости, эффективность терапии, качество и продолжительность жизни онкобольных.

Ключевые слова: рак дна полости рта, врач-стоматолог, запущенность, активное выявление.

Main aspects of oncological help in patients with malignant non-formation of the maximum-face area
Ikonnikova Alina Valerievna
5 th year student of the Dental Faculty FGBOU VO "Ivanovo State Medical Academy" of the Ministry of Health of the Russian Federation
Scientific head: Dzhuraeva Sharora Fayzovna
Department of Stomatology № 1 FGBOU VO "Ivanovo State Medical Academy" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Key words: oral cancer, dentist, neglect, active detection.

Актуальность. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей остается злободневной проблемой медицины. В экономически развитых странах злокачественные опухоли занимают второе место (15-23% по данным ВОЗ) в общей структуре смертности, уступая только смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. Во всем мире ежегодно заболевают злокачественными опухолями свыше 6,3 млн. человек, а умирает от них не менее 4,3 млн. человек. Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является не только одной из ведущих в медицине, но, в сущности, давно превратилась в проблему государственного значения. Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с некоторыми формами рака ставят перед врачами клиницистами и организаторами здравоохранения довольно сложные задачи.

Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями возрастает с каждым годом. В 2016 г. в Российской Федерации впервые выявлено 599 348 злокачественных новообразований [3]. Прирост данного показателя по сравнению с 2015 г. составил 1,7%. Рак полости рта в структуре мировой онкозаболеваемости стоит на 11 месте (266 000 человек), а в структуре смертности на 13 месте (127 000 человек). Несовершенство первичной и вторичной профилактики, несвоевременная диагностика приводят к тому, что злокачественные опухоли данной локализации выявляются на III–IV стадиях заболевания, что, несомненно, сказывается на эффективности лечения [1,2,3].

Цель исследования. Изучить состояние оказания онкологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области Ивановского региона.

Материал и методы исследования. Проведен анализ учетно-отчетных форм Ивановского областного онкологического диспансера, историй болезней стационарных больных. На базе Ивановского областного онкологического диспансера была проведена работа с архивными документами (порядка 7200 историй болезней). После диагностического отбора более подробному ретроспективному анализу подверглись данные 49 историй болезней пациентов хирургического отделения головы и шеи №2 с морфологически подтвержденным диагнозом рака дна полости рта.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные данные показали, что показатели первичной заболеваемости раком полости рта по Ивановской области с 2010 по 2017 год не стабильны, но в целом отмечается склонность к возрастанию. Так в 2010 – 68 случаев на 1060,1 тыс. жителей; в 2013 – 90 случаев на 1046,2 тыс. жителей; в 2017 – 116 случаев на 1023,1 тыс. жителей.

Структура онкопатологии за 2017 год выглядит следующим образом: С01-02 (рак языка различной локализации): 43%; С03-06 (рак дна полости рта, слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков челюстей): 46%; С07-08 (рак больших слюнных желез): 11%.

Так, по поводу морфологически подтвержденного рака дна полости рта проходили лечение в 2010 году – 6 пациентов, в 2011 – 4  пациента, в 2012 – 4 пациента, в 2013 – 8 пациентов, в 2014 – 7 пациентов, в 2015 – 6 пациентов, в 2016 – 7 пациентов, на начало  2017 года – 3 пациента. Чаще всего опухоли дна полости рта встречались у мужчин – 91,8%. Возраст больных варьировал от 39 до 82 лет. Средний возраст пациентов 56,6 лет. Основной жалобой пациентов явилась опухоль в полости рта (71,4%), при регионарном метастазировании – увеличение лимфатических узлов (12,2%) и другие жалобы (16,3%). Выявлены единичные повторные обращения по поводу: свища в подчелюстной области, кровянистых выделений из полости рта, изначального отказа от лечения и последующего согласия, жалоб на трахеостому. В случае свища пациентам проводилась антибактериальная терапия и лечебные повязки, при кровотечении из полости рта проведена перевязка наружной сонной артерии, при жалобах на трахеостому – деканюлирование.

Из 49 пациентов, проходивших лечение в ООД на базе хирургического отделения головы и шеи №2:  
53 % – находились в состоянии после предоперационной лучевой терапии; 23% – обратились за помощью ввиду рецидива (метастазы в регионарные лимфатические узлы, продолженный рост опухоли) после лучевой терапии; 14% – рецидив после комбинированного лечения (лучевое + хирургическое); 10% –  состояние после прохождения химиолучевой терапии.

Почти все опухоли челюстно – лицевой области являются визуализированными, однако, пациенты часто обращаются за помощью на III-IV стадиях заболевания. Так, по Ивановской области в 2010 году показатель запущенности составил 71,3%; в 2011 году – 75,8%; в 2012 году – 79%; в 2013 году – 66,3%; в 2014 году – 76,3%; в 2015 году – 68,3%; в 2016 году – 62,9%; в 2017 году – 73,12%. Данный показатель в среднем на 5,9% превышает показатели по РФ. Это может быть связано, как с недостаточной санитарной просвещенностью населения в вопросах онкопатологии, так и в снижении уровня онкологической настороженности врачей-стоматологов. Так, по данным анамнеза пациентов, обращавшихся за помощью в хирургическое отделение головы и шеи с 2010 по 2017 года, в течение нескольких лет не лечились или лечились по месту жительства, без эффекта около 16,4%.

Рак дна полости рта был выявлен на IV стадии у 35%, на III стадии у 45%, на II стадии у 14%, на I стадии у 6% пациентов.

8% пациентов, обращающихся за помощью, после обследования отказано в хирургическом вмешательстве, так как операция была невозможна по техническим причинам (прорастание опухолевого конгломерата в сонную артерию).
Полученные данные подтверждают факт запущенности онкопатологии данной локализации, ее позднем выявлении что, несомненно, сказывается на выборе оперативного вмешательства, и пятилетней выживаемости пациентов.
На сегодняшний день, в целом, по Ивановской области наблюдается положительная динамика в пятилетней выживаемости пациентов с подтвержденными диагнозами С01-09, несмотря на нестабильность показателей летальности на первом году жизни после операционного вмешательства (таб. 1).

Таблица 1. Показатели летальности и пятилетней выживаемости с 2014 по 2016 года.

Наличие и степень тяжести сопутствующих заболеваний играют важную роль в выборе тактики лечения онкологических пациентов стоматологического профиля. Так, среди пациентов, проходивших лечение по поводу рака дна полости рта,  в 18% случаев встречалась патология сердечно – сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца), 14% – болезни органов дыхания (хронический бронхит), в 4% –  болезни желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический гастрит).

На сегодняшний день, большинству пациентов при раке дна полости рта проводится радикальная хирургическая операция: половинная электрорезекция языка с резекцией дна полости рта; резекция тела и ветви нижней челюсти с экзартикуляцией ВНЧС, операция Крайла; пластика дефекта мышечно-фасциальным пекторальным лоскутом, нижняя трахеостомия.

В целях этики и деонтологии мы не добавляем операционных фотографий пациентов, лишь предоставляем снимки препаратов, предназначенных для гистологического исследования (рис. 1).

Рис. 1. Операционные макропрепараты.

В 78% случаев гистологическое строение опухоли соответствовало плоскоклеточному ороговевающему раку, в 12% случаев плоскоклеточному ороговевающему раку с изъязвлением и распадом, и лишь в 10% случаев встречался плоскоклеточный неороговевающий рак. В 34% препаратов были выявлены метастазы плоскоклеточного рака с некрозом.

Выполнение операций такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов полости рта и языка, что в свою очередь влияет на уровень качества жизни пациентов. Нарушение функции жевания, акта глотания, речи и дыхания, эстетических параметров лица лишает больного возможности не только трудиться, но и зачастую вообще находиться в обществе.

Повысить данные показатели, приблизить к нулю процент выявления рака данной локализации в запущенных стадиях (III-IV) позволит активное выявление онкостоматологической патологии на амбулаторном стоматологическом приеме. Так, по поликлиническим данным в 2010 году активное выявление предраковых заболеваний полости рта и первичная диагностика по Ивановской области составила 0%; в 2011 году – 8,5%; в 2012 году – 21,1%; в 2013 году – 12,3%; в 2014 году – 5,4%; в 2015 году – 11,2%; в 2016 году – 14,06%; в 2017 году – 20,24%. Поэтому в Ивановской области уровень активного выявления онкопатологии ниже на 3% по сравнению с выявлением предраковых заболеваний врачами – стоматологами по РФ.

На основании медико – статистических данных Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена выявлена коррелятивная связь между активным выявлением онкопатологии на приеме врачей – стоматологов и ее ранним диагностированием на базе областных онкологических диспансеров. Поэтому непосредственное участие врачей – стоматологов в активном выявлении онкопатологии на амбулаторном стоматологическом приеме, а также повышение санитарной просвещенности населения в вопросах онкозаболеваемости позволит повысить процент раннего выявления злокачественных новообразований полости рта. Данный аспект, в свою очередь, снизит риск радикальных хирургических вмешательств и повысит вероятность борьбы с данным заболеванием на ранних стадиях лишь при помощи лучевой или химиолучевой терапии. Как следствие повысится выживаемость пациентов и улучшится качество их жизни.

Таким образом, пути снижения онкологической заболеваемости на основе изучения статистических показателей по Ивановской области можно представить в виде решения таких основных практических задач:

1. Широкая санитарно-просветительная работа врачей – стоматологов среди населения, что обеспечит своевременное обращение пациентов не только для лечения, но и на профилактические осмотры.
2. Повышение онкологической настороженности врачей – стоматологов общей лечебной сети. Стоматологи мало осведомлены об элементарных симптомах рака челюстно – лицевой области. В результате пропускаются предраковые заболевания, рак языка, не замечаются опухоли слизистых оболочек полости рта.
3. Повышение онкологической грамотности стоматологов (длительно наблюдают и назначают консервативное лечение больным, не направляя пациентов по назначению; не большие опухоли в полости рта не замечаются; рак челюстей, слизистых оболочек принимается за другие стоматологические заболевания, не имеющие отношения к раковым; на основании неправильно поставленного предварительного диагноза проводятся хирургические операции с нарушением абластики опухолевого конгломерата, так теряется драгоценное время, снижаются шансы больных на излечение).
4. Усилить онкологическую настороженность в стоматологических стационарах города и области. Тактические и лечебные ошибки чаще возникают тогда, когда онкобольные лечатся не в специализированных онкостационарах, в результате чего осуществляются неадекватные операции, нарушаются принципы комбинированного и комплексного лечения.
5. Внедрить в широкую практику программу скрининга злокачественных опухолей челюстно – лицевой области с детальным сбором анамнеза, выявлением факторов риска, тщательной пальпацией регионарных лимфатических узлов и применением системы «ViziLite Plus With TBlue», позволяющей выявлять начальные доклинические формы рака.

Выводы

1. Результаты исследования подтвердили необходимость участия врачей-стоматологов в активном выявлении факторов риска, соблюдения принципов ранней диагностики онкопатологии на амбулаторном приеме в стоматологической поликлинике.
2. Отмечена прямая коррелятивная связь между первичной диагностикой онкологических заболеваний полости рта у стоматолога и снижением выявления онкопатологии на базах диспансеров в запущенных стадиях.
3. На сегодняшний день существует необходимость в повышении уровня онкологической настороженности врачей – стоматологов, что диктует обязательное включение в алгоритм обследования больного строгих диагностических критериев выявления патологии.
4. Кроме того, необходимо повышать уровень знаний населения в вопросах влияния на онкопатологию полости рта предрасполагающих факторов (индивидуальная гигиена, вредные привычки, своевременная санация, рациональное протезирование).
5. Своевременное выявление злокачественных новообразований ЧЛО существенно повлияет на показатели заболеваемости, эффективность терапии, качество и продолжительность жизни онкобольных.

Список литературы

1. Онкология: учебник с компакт-диском / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 560 с.
2. Соловьев М.М. Рак слизистой оболочки полости рта и языка (резервы улучшения результатов лечения) / М.М. Соловьев // Практическая онкология. – 2003. – Т. 4, № 1 – с. 31-37.
3. Социально-значимые заболевания населения России в 2016 году: статистические материалы / Департамент мониторинга, анализа, и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – М., 2016. – 71 с.