Лучевые повреждения кишечника

Полный текст

В лечении рака шейки матки в последнее время все большее место занимает лучевая терапия [15, 17]. Около 80—90% больным назначают сочетанные или комбинированные методы лечения. Техническое совершенствование аппаратуры, использование дробного фракционирования, внутриполостного и дистанционного облучения, супервольтной терапии позволили улучшить ближайшие и отдаленные исходы лечения. Однако увеличение очаговых суммарных доз в области первичной опухоли зачастую сопровождается развитием различных по характеру и тяжести лучевых реакций и повреждением соседних с маткой органов, среди которых доминируют лучевые реакции и повреждения кишечника [1, 2, 11, 15, 25]. Они возникают при облучении кишечника дозами, превышающими толерантные (для тонкой кишки — 35 грей, для толстой — 40—50 грей [2, 15]), и обусловлены в первую очередь высокой чувствительностью слизистой оболочки кишечника к воздействию ионизирующих излучений [7, 21]. Частота лучевых повреждений кишечника находится в прямой зависимости от суммарных поглощенных доз ионизирующего излучения и от метода лучевой терапии [2, 15, 19].

Основная повреждающая доза приходится на прямую кишку за счет внутриполостного компонента облучения, что составляет 70—80% от всей поглощенной дозы. Лучевые повреждения других отделов толстой кишки и петель тонкой кишки наблюдаются преимущественно при наружном облучении [12, 15].

Существенными моментами, способствующими развитию лучевых повреждений, являются сопутствующие воспалительные или инфекционные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, предшествующие операции в малом тазу и брюшной полости, а также общие заболевания сердечнососудистой и эндокринной систем [2, 8, 9, 11, 15, 18, 26].

Лучевые повреждения кишечника классифицируют по срокам их проявления, локализации (распространенности), степени тяжести, отражающей характер патологических изменений стенки кишки и осложнения.

Предложена следующая их классификация [2, 11].

I. По срокам: ранние лучевые повреждения, поздние лучевые повреждения.

II. По локализации: лучевые ректиты, ректосигмоидиты, энтероколиты.

III. По характеру патологического процесса: катаральные, эрозивно-десквамативные, инфильтративно-язвенные, некрозы стенки кишки.

IV. Осложненные формы: ректовагинальные, ректовезикальные свищи, рубцовые стенозы кишки.

К ранним относят лучевые повреждения кишечника, возникающие в процессе лучевой терапии или в первые 3 мес после ее окончания. Поздние лучевые повреждения кишечника развиваются через 3 мес и более после окончания сочетанной лучевой терапии рака шейки матки.

С учетом клинических симптомов [15] предлагают деление ранних лучевых реакций на слабые и умеренные, которые не вызывают нарушения ритма лечения, и выраженные, приводящие к перерывам в лечении длительностью более 1 нед.

Острые лучевые энтероколиты проявляются в виде ощущений дискомфорта, тошноты, метеоризма с усилением перистальтики, транзиторных болей по ходу кишечника. Стул учащается до 3—5, а в случае сильных реакций до 6—8 раз в сутки с примесью слизи. При этом спастические боли по ходу кишечника носят постоянный характер [15].

При наблюдении лучевых реакций кишечника в процессе лечения на основании клинических симптомов [15] у 186 (23,7 ± 1,5%) больных авторы выявили реакции слабой степени у 97 (12 ± 1,2%), умеренной — у 63 (8,0 ± 1,0%), выраженной — у 26 (3,3 ± 0,6%). Реакции кишечника типа энтероколита отмечались в 16,4 ± 2,4% случаев, из них выраженные— в 1,4 ± 1,0%. По данным других исследователей [1], ранние лучевые реакции кишечника во время лучевой терапии были зарегистрированы у 27,9% больных.

В литературе описан также синдром псевдообструкции толстой кишки у больных раком шейки матки через 3—6 нед после дистанционной лучевой терапии дозой 5 грей [22]. Этот синдром характеризуется прогрессирующим растяжением толстой кишки газами. Причина остается неизвестной. Если вовремя не распознать заболевание, может произойти разрыв слепой кишки и развитие перитонита.

По данным большинства исследователей частота развития поздних лучевых повреждений кишечника составляет 3—23% [9, 15, 27, 29], однако по сведениям других — 28—78% [10, 20].

Клиническая картина позднего лучевого повреждения кишечника обусловлена характером патологических изменений в облученном сегменте кишечника и их распространенностью [2]. Больные жалуются преимущественно на упорные запоры или частый жидкий стул с примесью слизи, а в случае наличия эрозий, язв, крови — на тенезмы. Одновременно отмечаются боли в животе различной интенсивности, тошнота, снижение аппетита. Больные теряют в весе; выделения крови приводят к развитию вторичной (железодефицитной) анемии [2, 11, 15].

В основе клиники лучевых повреждений кишечника лежат изменения ферментативных функций кишечника, его моторики с развитием дистонии и дискинезии, нарушения пристеночного пищеварения вследствие снижения абсорбции углеводов, минералов (железо, кальций), витаминов, жиров, а также выраженные нарушения бактериологического статуса, приводящие к нарастанию под влиянием лучевого воздействия патогенной флоры и дисбактериозу кишечника [2, 11, 13].

К осложненным формам лучевых повреждений кишечника относят развитие свищей и рубцовых стенозов. Такие осложненные формы лучевых повреждений кишечника наблюдались у 14,4% больных [2]. Наиболее тяжелым осложнением лучевых повреждений кишечника является их малигнизация [14, 16, 27]. Исследования Е. П. Рыбина [16] показали, что у больных раком шейки матки, получивших сочетанную лучевую терапию, существует реальная опасность последующего развития радиоиндуцированного рака прямой кишки и ректосигмоидального отдела толстой кишки. Автор наблюдал 26 женщин в возрасте 34—74 лет, у которых после сочетанной лучевой терапии рака шейки и тела матки развился рак прямой кишки или ректосигмоидального отдела толстой кишки. 17 из них страдали язвенными лучевыми ректитами различной выраженности. Риск возникновения таких опухолей, по мнению автора, нарастает при превышении средних доз на переднюю стенку кишки с последующим развитием опухоли на фоне послелучевых язв, ректигов и колитов. Радиоиндуцированные опухоли отличаются более «агрессивными» биологическими свойствами (снижение дифференцировки, глубокая инфильтрация, высокая частота лимфогенных метастазов). Такие опухоли часто распознаются уже в запущенных стадиях, так как боли в животе, нарушения деятельности кишечника и общая слабость нередко истолковываются как последствия лучевой терапии, в связи с этим целенаправленный опрос больных и тем более обследование кишечника обычно не проводятся [16].

Лучевые повреждения кишечника, в особенности катаральные его формы, у отдельных больных протекают бессимптомно и могут быть выявлены только при целенаправленном обследовании кишечника ]2, 111.

При эндоскопии в зоне лучевого повреждения кишечника определяются отек, набухание, гиперемия слизистой оболочки, ее разрыхленность, ранимость при инструментальном исследовании. В ряде случаев на фоне бледной атрофичной слизистой выявляются телеангиэктазии [2, 11, 28].

Сообщения о рентгенологических исследованиях кишечника при лучевой терапии рака шейки матки немногочисленны. Основное внимание уделяется лучевым повреждениям прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Были обследованы преимущественно больные, предъявлявшие жалобы. На поздних сроках после лучевой терапии описаны язвы, сужения и стенозы прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки, ригидность, неровность, зазубренность и деформация их контуров [5, 9, 24].

Ряд авторов указывают на наличие лучевых изменений также и в проксимальных отделах толстой кишки, однако рентгенологическая их картина детально не описана [23, 24].

При рентгенологическом исследовании кишечника на поздних сроках после лучевой терапии рака шейки матки выявляли сглаженность рельефа слизистой оболочки, замедленную моторику и повышенное содержание газа в петлях тонкого кишечника [15].

Предприняты попытки изучения рентгенологически функционального состояния тонкого кишечника у 50 больных со II и III стадиями рака шейки матки в процессе сочетанной лучевой терапии. После лечения отмечено изменение тонуса тонкой кишки у 64% больных. В двенадцатиперстной и тощей кишках тонус был чаще повышен, в подвздошной наблюдался гипо-гипертонус [6]. Лишь в единичных работах [3] наряду с функциональными изменениями толстой кишки указаны также изменения рельефа слизистой в виде перестройки и неравномерного утолщения складок.

Лечение лучевых повреждений кишечника должно быть комплексным. Для местного лечения применяют метилурацил, этоний, галаскорбин и другие препараты в виде микроклизм и свечей [2, 4, 12]. В последнее время для лечения поздних лучевых повреждений кишечника успешно используют препарат ДМСО по 50—75 мл 5% раствора в сочетании с 30 мг преднизолона [2, 11], а также микроклизмы синтазоновой мази, масла шиповника, облепихи и др. Одновременно проводится общее лечение. В зависимости от результатов бактериологического и копрологического исследования назначают ферментные (мексазе, мексаформ) и бактериальные (колибактерин, бификол) препараты, а также препараты антибактериального действия (по чувствительности бактериальной флоры) — интестопан, левомицетин, энтеросептол, бисептол-480 и др. В случаях выраженного лучевого повреждения показано парентеральное питание, обеспечивающее функциональный покой кишечнику.

Таким образом, возрастающая роль сочетанной лучевой терапии и повышение ее терапевтической эффективности, влияющей в конечном итоге на увеличение длительности жизни больных раком шейки матки, диктуют необходимость углубленного изучения проблемы лучевых повреждений кишечника [15]. Представленные сведения имеют большое практическое значение в плане профилактики, раннего выявления и лечения лучевых изменений кишечника и будут полезны терапевтам, рентгенологам, гинекологам и онкологам.

Об авторах

Г. И. Володина

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Д. А. Абдулхакова

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы