Chronic cerebral vascular insufficiency in childhood

Abstract

Cerebral vascular disorders are one of the most frequent diseases of mankind. The literature devoted to this topical problem is extremely rich, but the leading place in it belongs to acute cerebral circulatory disorders, while in practice chronic cerebral vascular insufficiency is more common. This symptom complex is detected most often in elderly people, although in the last decade there are more and more publications about its detection at younger age.

Full Text

Церебральные сосудистые нарушения являются одним из самых частых заболеваний человечества. Литература, посвященная этой злободневной проблеме, исключительно велика, но ведущее место в ней принадлежит острым нарушениям мозгового кровообращения, в то время как в практике чаще встречается хроническая церебральная сосудистая недостаточность [3, 4]. Обнаруживается данный симптомокомплекс чаще всего у лиц пожилого возраста, хотя в последнее десятилетие появляется все больше публикаций о выявлении его и в более молодом возрасте [1, 2].

Сообщения о возможности развития хронической церебральной сосудистой недостаточности в детском возрасте отсутствуют. В то же время мы располагаем многочисленными наблюдениями, доказывающими вероятность ее возникновения и у детей школьного возраста, причем чаще всего как следствие натальной неполноценности магистральных сосудов головы (преимущественно экстракраниального отдела позвоночных артерий).

Мы наблюдали в клинике 300 детей в возрасте 10—14 лет, у которых неврологическое, электрофизиологическое и рентгенологическое обследование позволило диагностировать хроническую церебральную сосудистую недостаточность. Факторы, вызывающие появление этого симптомокомплекса, достаточно многочисленны, но в детском возрасте в основе хронической церебральной сосудистой недостаточности лежит либо церебральный васкулит (обычно ревматический), либо много чаще — натально обусловленная неполноценность позвоночных артерий. Часто в процессе даже обычных родов позвоночные артерии в той или иной степени повреждаются. В таких случаях вступает в силу компенсаторный кровоток за счет сосудов каротидного бассейна. Клинические симптомы патологии не успевают проявиться, и лишь спустя несколько лет постепенно начинает развиваться хроническая церебральная сосудистая недостаточность: либо равномерная, либо преимущественно в системе пострадавшего вертебробазилярного бассейна, либо в системе «выручающего» каротидного бассейна.

Клинические проявления хронической церебральной сосудистой недостаточности встречаются у детей очень часто, а распознаются крайне редко, обычно проходя под масками гипертензионного синдрома, вегетососудистой дистонии, мигрени.

Подавляющее число детей с натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточностью жалуется на упорные головные боли, либо утренние, либо в конце дня. Нередки жалобы на тошноту и рвоту. Очень важно, что многие из этих детей сами подчеркивают резкое нарастание головных болей после занятий физкультурой, особенно после кувырков, лазания по канату. В таких условиях обычно нарастает сдавление позвоночных артерий, ухудшаются условия церебрального кровотока.

У 60% детей на фоне постоянных головных болей возникают тяжелые сосудистые кризы — головные боли резко усиливаются, сопровождаются тошнотой и рвотой, общей слабостью. В 15% наблюдений дети отмечали, что при нарастании головных болей появлялись сильные боли в шее, затруднялись повороты головы. В отличие от более тяжелых нарушений мозгового кровообращения, ишемических инсультов, описанных нами ранее, у детей с хронической церебральной сосудистой недостаточностью на высоте кризов не развиваются проводниковые неврологические симптомы.

В то же время у подавляющего большинства больных с натально обусловленной церебральной сосудистой неполноценностью мы обнаруживали синдром амиотрофии плечевого пояса, который особенно часто бывает у детей, перенесших натальную травму шейного отдела спинного мозга. Для таких больных типичны гипотрофия над- и подостных мышц, выраженное отставание лопаток, асимметричное стояние плечевого пояса, гипотония мышц рук с отчетливой рекурвацией в локтевых суставах. Выявление синдрома амиотрофии плечевого пояса в значительной мере облегчает распознавание причины хронической церебральной сосудистой недостаточности.

У 74% больных с натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточностью на шейных спондилограммах были обнаружены косвенные признаки перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника: спондилолистез одного-двух позвонков, иногда признаки нестабильности в суставе Крювелье, локальный угловой кифоз, в единичных случаях — даже симптомы нераспознанного в период новорожденности компрессионного перелома.

При обследовании таких детей важную информацию дает реоэнцефалография, особенно с применением функциональных проб. В 86% наблюдений имели место очевидные признаки неполноценности в вертебробазилярном бассейне: снижение амплитуды вертебральных РЭГ, выраженная асимметрия кровенаполнения. При проведении компрессионной РЭГ-пробы (поочередная кратковременная компрессия сонных артерий) у детей резко снижается амплитуда не только каротидной РЭГ, но и одноименной вертебральной РЭГ, что убедительно свидетельствует об исходной неполноценности гемодинамики в позвоночных артериях и компенсаторном кровоснабжении за счет сосудов каротидного бассейна.

Определенное значение для подтверждения диагноза натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточности имеет электромиографическое исследование мышц рук — оно уточняет сегментарную локализацию поражения у детей с амиотрофией плечевого пояса. У 30% детей мы обнаружили II тип ЭМГ (по классификации Ю. С. Юсевич), еще у 42%—фибрилляции.

Таким образом, при натальной неполноценности позвоночных артерий спустя годы развивается хроническая церебральная сосудистая недостаточность, и существует ряд клинических и параклинических критериев ее диагностики.

Значительно труднее уточнить причину хронической церебральной сосудистой недостаточности, если она вызвана васкулитом. По нашим наблюдениям церебральный васкулит у детей встречается относительно редко и доказать его не всегда просто. Обычно речь идет о ревматическом васкулите. Легче распознать происхождение васкулита у тех детей, у которых в анамнезе имеются указания на частые ангины, суставные боли, где есть доказательства патологии со стороны сердца или выявляются характерные изменения в картине крови. Изредка удается обнаружить наряду с признаками хронической церебральной сосудистой недостаточности типичные для ревматического энцефалита гиперкинезы, что позволяет уточнить диагноз и назначить патогенетическую терапию.

Лечение хронической церебральной сосудистой недостаточности в детском возрасте может быть успешным лишь в тех случаях, когда распознано ее происхождение. При церебральных ревматических васкулитах тактика врача четко определена: парентеральное введение антибиотиков, назначение салицилатов в сочетании с седативными и спазмолитическими препаратами. При натально обусловленной хронической церебральной сосудистой недостаточности мы назначаем электрофорез спазмолитиков (эуфиллин и папаверин) поперечно на верхнешейный отдел позвоночника с двух полей, спазмолитики перорально и обязательно курс эуфиллина внутривенно, препараты ноотропового ряда в сочетании с аминалоном или церебрализином. В большинстве случаев периодическое (2—3 раза в год) повторение курса лечения приводит к значительному улучшению, а то и к исчезновению основных клинических симптомов. Очень важно вначале запрещение, а в последующем и ограничение целого ряда упражнений на занятиях физкультурой в школе.