Treatment of posttraumatic osteomyelitis of long tubular bones

Abstract

The treatment of osteomyelitis of the long tubular bones is a complex problem of traumatology and orthopedics, as well as of purulent surgery. The difficulties of its solution are associated with extensive bone lesions, which causes frequent relapses of this severe disease and leads patients to long-term disability, permanent disability, and frequent and often traumatic surgeries.

Full Text

Лечение остеомиелита длинных трубчатых костей представляет собой сложную проблему травматологии и ортопедии, а также гнойной хирургии. Трудности ее решения связаны с обширным поражением кости, что обусловливает нередкие рецидивы этого тяжелого заболевания и приводит больных к длительной потере трудоспособности, стойкой инвалидности, частым, нередко травматичным операциям.

Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов искать новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия как местного, так и общего характера.

Мы обобщили опыт лечения посттравматического остеомиелита в институте за последние 5 лет. Лечение открытых и закрытых переломов длинных трубчатых костей осложнилось развитием остеомиелита у 33 (0,8%) из 4208 больных.

По причинам возникновения остеомиелита больные были разделены на три основные группы, которые имеют свои особенности в тактике лечения. К 1-й группе отнесены лица с остеомиелитом, развившимся как осложнение открытых переломов (6,6%), ко 2-й — с остеомиелитом после оперативного лечения переломов погружными фиксаторами (2,1%), к 3-й — со спицевым остеомиелитом, возникшим после остеосинтеза с применением аппаратов внешней фиксации или диафиксации переломов спицами (0,9%).

Используемые в настоящее время методы лечения очень травматичны, так как влекут за собой одновременное нарушение периостального и эндостального кровообращения, ослабляют внутреннее напряжение самой кости. Все это предопределяет даже при благоприятном течении раневого процесса длительное (до 18—24 мес) восстановление костной структуры.

Предлагаемый способ лечения остеомиелита длинных трубчатых костей (авт. свид-во № 1140767) заключается в следующем.

В предоперационном периоде проводим бактериологическое обследование отделяемого из свищей для установления характера микрофлоры, определения чувствительности к антибиотикам и специфическим бактериофагам. Больному со свищевой формой остеомиелита делаем обзорную рентгенографию и фистулографию поврежденного сегмента для уточнения границ поражения.

После подготовки больного к оперативному вмешательству по общепринятой методике в свищевой ход вводим краситель для контроля за качеством кюретажа. Затем выше и ниже предполагаемой зоны поражения разрезаем мягкие ткани до кости. С помощью долота в кости формируем окна размерами 3—4Х 1,5—2 см, необходимые для введения кюретки в костномозговой канал, и производим кюретаж остеомиелитической полости. Полость промываем растворами антисептиков и антибактериальных препаратов. Через одно из окон интрамедуллярно проводим перфорированную трубку для орошения и проверяем ее проходимость введением растворов.

Раны послойно ушиваем наглухо. Выполняем иммобилизацию конечности гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации. Через подводящую трубку орошаем пораженную область растворами антибиотиков, бактериофагов, подобранных согласно чувствительности микрофлоры, и растворами различных антисептиков. Орошение осуществляем в течение 4—6 нед под еженедельным бактериологическим контролем промывных вод. После удаления промывной системы и снятия гипсовой повязки делаем контрольную рентгенографию, с помощью которой определяем срок последующей иммобилизации и дальнейшего лечения больного.

Положительный эффект обеспечивается тем, что некрсеквестрэктомию и кюретаж остеомиелитической полости производят с помощью гибких инструментов через трепанационные отверстия вне очага поражения. Тем самым не нарушается кровообращение стенок кости над очагом поражения, не повреждаются кровеносные сосуды, идущие от мышц в надкостницу и кость, сохраняются внутреннее напряжение структуры кости и секвестральная коробка. В результате создаются условия для быстрейшего купирования инфекции, ускорения репарации кости.

Немаловажную роль в послеоперационном периоде играет и антибактериальная терапия. Антибиотики подбирают согласно антибиотикограммам, эффективно сочетание антибиотиков двух или трех различных групп. Их вводят парентерально в орошающие трубки, а также путем обкалывания очага.

Антибактериальные препараты необходимо вводить в сочетании с иммунными (иммуноглобулины, стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гаммаглобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, специфические бактериофаги) и иммуностимулирующими препаратами типа нуклеата натрия, левамизола.

Для создания высокой местной концентрации антибиотиков следует применять длительную регионарную внутриартериальную перфузию, которая к тому же благоприятно воздействует на микроциркуляцию в пораженной конечности. Для этого возможно использование методики катетеризации магистральных артерий через периферические ветви, что имеет преимущество перед катетеризацией магистральных артерий. При последней часто развивается кровотечение из пункционного отверстия, нередко даже мимо стенки введенного катетера, что требует наложения дополнительных сосудистых швов.

Методика катетеризации бедренной артерии через нижнюю чревную артерию заключается в следующем. После обработки операционного поля под местной новокаиновой анестезией разрезают кожу на 3—4 см выше проекции пупартовой связки, параллельно последней. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, передний листок влагалища прямой мышцы живота. Прямую мыщцу отводят медиально, под ней выделяют ветвь бедренной артерии — нижнюю чревную артерию, которую берут на держалки. Дистальный конец артерии перевязывают, проксимальный конец пережимают сосудистым зажимом или держалкой. Сосудистыми ножницами в косом направлении вскрывают просвет нижней чревной артерии, в которую вводят подключичный катетер соответствующего диаметра, заполненный гепарином; конец с канюлей закрывают резиновой пробкой. Катетер прикрепляют к артерии лигатурой, затем дистальный конец катетера проводят через толщу прямой мышцы живота, которая является своеобразным жомом, и выводят через отдельный разрез на кожу. Рану ушивают наглухо. Проведение катетера через прямую мышцу живота предохраняет от возможного артериального кровотечения после его удаления.

Для катетеризации плечевой артерии под местной новокаиновой анестезией разрезают кожу по дельтовидно-грудной борозде, отступя от ключицы на 3—5 см. Оттягивая верхний край большой грудной мышцы после рассечения собственной грудной фасции, находят торакальные ветви грудоакромиальной артерии, которые прободают ключично-грудную фасцию. Выделив ствол грудоакромиальной артерии, производят канюлирование просвета описанным выше способом.

Ввиду высокого внутриартериального давления и возможности заброса крови в катетер необходимо пользоваться системой для внутриартериального нагнетания жидкости. Применяемая ранее внутриартериальная инфузия осуществлялась с помощью системы для переливания жидкостей, емкость с которой поднимали на 2,5—3 м, что было крайне неудобно для обслуживания. Система для внутриартериального введения жидкостей и лекарственных препаратов (удостоверение на рацпредложение № 41/84, выданное Казанским НИ ИТО в 1984 г.) состоит из стерильной системы для введения кровезаменителей, которую нагнетают в стерильную емкость с помощью инъекционной иглы. Через пробку емкости внутрь проводят длинную металлическую иглу, к канюле которой подсоединяют с помощью магистралей микрокомпрессор типа «Скалярий». Регулируя подачу воздуха из микрокомпрессора в емкость с жидкостью, можно менять скорость вливания лекарственных препаратов в артерию от нескольких капель до 40—60 в 1 мин (оптимальная скорость — 20 капель в 1 мин). Введение лекарственных средств осуществляется непрерывно в течение 2—4 нед. В состав инфузатов необходимо включать сосудорасширяющие препараты (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота), реологические препараты (реоглюман, реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина в 100 мл, гепарин до 5000 ед.).

При выраженном эндотоксикозе и расположении очага инфекции на нижних конечностях показана лимфостомия грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и реинфузией лимфы в венозное русло в течение 5—7 дней. Для катетеризации грудного лимфатического протока больному, лежащему на спине с валиком под лопатками, с головой, повернутой вправо, производят разрез кожи параллельно левой ключице, пересекают латеральную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажают внутреннюю яремную вену и венозный угол. Внутреннюю яремную вену отводят в ту или другую сторону в зависимости от расположения устья грудного протока, который имеет вид полупрозрачного сосуда с неровными стенками. С помощью сосудистого зажима выделяют шейный отдел грудного лимфатического протока или одну из его более толстых ветвей. Под проток подводят две лигатуры на расстоянии 1,5 см друг от друга, надсекают стенку протока сосудистыми ножницами в косом направлении. Для преодоления сопротивления клапанов первоначально осторожно вводят капроновую леску- проводник, а затем в просвет протока — полиэтиленовый катетер, который подбирают в зависимости от диаметра протока. Катетер продвигают внутрь протока на расстояние 2—3 см, фиксируют к протоку завязыванием держалки, а затем выводят наружу, соединяя со стерильной емкостью из-под кровезаменителей, которую заполняют 5000 ед. гепарина и 1 мл пенициллина или другого какого-либо антибиотика. Продолжительность функционирования лимфостомы — 5—7 дней. Собранную лимфу очищают через серийно выпускаемые колонки с сорбентом СКН. Количество сорбента соответствует количеству очищаемой лимфы в соотношении 1 : 1. После купирования эндотоксикоза катетер из грудного лимфатического протока удаляют и накладывают на эту область давящую повязку для предотвращения истечения лимфы. При ее неэффективности необходимо расшить рану и произвести тампонаду поврежденной части лимфатического протока мышцей. Следует отметить, что этот высокоэффективный метод детоксикации показан лишь при качественной санации гнойного очага и адекватном дренировании раны.

Непременным условием лечения посттравматического остеомиелита является качественная иммобилизация пораженного сегмента конечности, которая достигается применением либо мостовидных гипсовых повязок, либо аппаратов внешней фиксации. При некрсеквестрэктомии с образованием значительного костного дефекта методом выбора предстает билокальный чрескостный компрессионнодистракционный остеосинтез по Г. А. Илизарову. При поражении кожных покровов на значительном протяжении, когда невозможно применение спиц, использование накостных упоров (удостоверение на рац. предложение № 416, выданное Казанским НИИТО в 1983 г.) в сочетании с аппаратом Илизарова позволяет осуществлять фиксацию кости с помощью упора и контрупора даже через гранулирующие поверхности. Воздействие упора лишь на кортикальный слой кости препятствует проникновению инфекции в костномозговой канал.

В редких случаях, когда иммобилизация перелома аппаратами внешней фиксации или мостовидными гипсовыми повязками не осуществима из-за значительного поражения мягких тканей, целесообразно применение методики лечения остеомиелита по H. Н. Еланскому, модифицированной С. Попкировым. По этой методике через полый интрамедуллярный гвоздь, введенный в костномозговой канал, проводят перфорированную трубку для ирригационно-аспирирующего дренирования. Интрамедуллярную фиксацию в последующем при необходимости дополняют гипсовой иммобилизацией или аппаратами внешней фиксации.

Описанный комплексный метод лечения использован нами у 33 больных с положительным эффектом: у 29 больных воспалительный процесс купирован на сроках 8±0,2 нед, у 4 — 10±0,5 нед с момента начала лечения инфекционного осложнения.

Предлагаемый способ высокоэффективен. Он обладает по сравнению с ранее известными следующими преимуществами: уменьшает травматичность некрсеквестрэктомии, не требует дополнительного оснащения, позволяет купировать остеомиелитический процесс в более короткие сроки, сокращает сроки иммобилизации конечности и госпитального лечения в 3—4 раза, ускоряет процесс реабилитации больного.